淹溺的護理查房

淹溺護理查房急診科查房者賀敬淹溺的護理查房第1頁查房時間：2016-06-20-15:30查房地點：門急診四樓會議室查房主持者：劉艷俠查房參加者：急診科全體護理人員、護理部主任、相關科室護士長淹溺的護理查房第2頁

參加人員淹溺的護理查房第3頁主要內容

A病史匯報

C相關知識B護理診療淹溺的護理查房第4頁

患者陳浩東，男，16歲。因“溺水后意識喪失30分鐘”于2016年6月5日12:56由120送入急診搶救室，入室時意識喪失，雙瞳孔直徑約6mm，對光反射消失，頸動脈搏動及自主呼吸均消失，床旁心電圖示一直線，口鼻處可見大量泥污伴胃內容物，頭面部及全身皮膚紫紺伴多處皮膚擦傷，其中最大處左髖部約4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。馬上行胸外心臟按壓，幫助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，接呼吸機機械通氣，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予升壓、復蘇藥品應用，搶救過程中患者出現(xiàn)三次室顫心律，給予電除顫。病史匯報病史匯報搶救室淹溺的護理查房第5頁13:30患者恢復竇性心律，律齊約96次/分。14:00留置胃管接胃腸減壓應用，引流出胃內容物留置導尿管，引流出淡黃色尿液。14:40患者出現(xiàn)自主呼吸4次/分鐘。

15:40測T：35.8℃

，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵醫(yī)囑攜帶搶救藥械護送入EICU深入治療。

病史匯報搶救室淹溺的護理查房第6頁

15:45入EICU,神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓直徑約8mm，對光反射消失，格拉斯哥評分：3分，測T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,帶入經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，接呼吸機輔助通氣，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，帶入胃管、尿管均固定在位通暢，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊。幫助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術，置管深度14cm，接液體通暢，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L?；颊逜LD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脫評分：14分,DVT:4分。

病史匯報

急診ICU淹溺的護理查房第7頁診療：1、濕性淹溺2、心肺復蘇術成功術后3、缺血缺氧行腦病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎

6、代謝性酸中毒病史匯報

急診ICU淹溺的護理查房第8頁

入院后醫(yī)囑下病危，治療上予控制感染、糾正酸中毒、維持血壓、保護腦細胞、脫水降顱壓、營養(yǎng)等藥品對癥處理，按需吸痰：氣道內吸出黃色膿痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，醫(yī)囑予冰毯間斷使用6月9日患者血清鈉174.7mmol/L,血清氯137.1mmol/L，醫(yī)囑予溫開水200ml+復方營養(yǎng)混懸劑80g鼻飼q6h，溫開水200ml鼻飼q4h。6月13日復查:血清鈉151.1mmol/L,血清氯112.6mmol/L。

入院3日未解大便，遵醫(yī)囑開塞露60ml納肛后解出黃色稀便約50ml。6月15日醫(yī)囑予乳果糖30ml鼻飼qd以保持大便通暢病史匯報

急診ICU淹溺的護理查房第9頁試驗室檢驗-血常規(guī)日期RBC(4.09--5.7410^12/L)HGB（131-172g/L）WBC（4-1010^9/L）N%（45—77）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.11↑6.74.04↓13216.19↑90.44↑6.93.50↓110↓15.79↑95.71↑6.123.11↓98↓5.2380.31↑6.134.4914410.55↑79.54↑6.154.2313524.36↑83.84↑6.163.59↓116↓28.46↑86.34↑淹溺的護理查房第10頁項目谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347↑187↑419.39↑6.6215.5↑141.1↑33.8↓179↓14.18↑6.794.2↑140.4↑39.7134.2↓6.94.3↓79.4↑29.4↓99.5↓6.1280.3↑47↑28↓106.1↓6.1680.4↑137.6↑30.2185.3試驗室檢驗-生化檢驗1淹溺的護理查房第11頁項目尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.2572↑818227↑6.67.49333.43315.4↑87.9↑6.76.74218.64048.1↑101.1↑6.97.93133.3↓2103.4↑50.8↑6.1212.18↑116.8↓6.1310.39↑131↓6.168.29↑137.3↓377.4101.6↑試驗室檢驗-生化檢驗2淹溺的護理查房第12頁試驗室檢驗-電解質日期K+mmol/L(3.5—5.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40↓140.2103.81.93↓6.74.32136.7101.22.06↓6.92.55↓174.7↑137.1↑2.02↓6.114.66175↑137.7↑1.94↓6.123.57162.1↑125.8↑1.85↓6.134.84151.1↑112.6↑1.86↓6.156.15↑121.2↓86.4↓1.84↓6.165.33121.9↓86.7↓1.89↓6.175.17121.8↓85.1↓1.80↓6.195.04120.2↓89.7↓1.70↓淹溺的護理查房第13頁試驗室檢驗-凝血功效日期PT凝血酶原時間(12-16S)INR國際標準化比值(0.76-1.15)FDP纖維蛋白/纖維蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血漿D二聚體（<0.5Ug/ml)6.517.6↑1.49↑10.17↑>4↑6.722.7↑1.88↑22.85↑>4↑6.1514.21.149.90↑2.73↑淹溺的護理查房第14頁項目PH(7.35-7.45)

PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(±3mmol/L)HCO3

(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(≥95%）BNP6.57.051↓8028↓-23↓7.8↓9↓89↓<15pg/ml6.67.236↓59↓60.4↑-225.62784↓6.77.305↓204↑51.4↑-125.6271001500pg/ml6.87.285↓162↑49.8↑-323.7259938ng/ml6.97.399

155↑50.1↑6↑31.0↑32996.107.372

108↑47.1↑227.4↑29986.127.315↓105↑61.2↑5↑31.2↑33↑976.137.42877↓48.2↑7↑31.3↑33↑956.147.4018344.2327.4↑29966.157.40168↓43.7227.1↑28936.167.44743↓35.4024.42681↓試驗室檢驗-血氣分析、BNP淹溺的護理查房第15頁項目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)項目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)6.51.20↑＜5.01.3↑6.130.82↑＜5.03.2↑6.6130↑＞25↑＞5.0↑6.150.32↑＞25↑1.3↑6.775↑8.4↑＞5.0↑6.162.0↑＞25↑＞5.0↑6.878↑＞25↑＞5.0↑6.176.985↑＞25↑＞5.0↑6.186.1017↑＞25↑＞5.0↑6.19試驗室檢驗-PCT淹溺的護理查房第16頁淹溺的護理查房第17頁淹溺的護理查房第18頁患者當前病情危重，遠期預后差，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，隨時可再出現(xiàn)心跳停頓致死亡可能。神志深昏迷狀態(tài)，格拉斯評分3分，仍無自主呼吸，經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，呼吸機輔助通氣中，血管活性藥品（去甲腎上腺素、垂體后葉素)維持血壓，SPO2維持在95%以上。經(jīng)過重復溝通、健康教育，家眷對疾病知識及預后有所了解，現(xiàn)仍在EICU住院治療中。下一步護理工作重點：親密觀察意識、瞳孔、生命體征改變，保持呼吸道通暢，加強皮膚護理，加強肢體按摩、保持肢體功效位，隨時與家眷溝通，取得支持?；颊攥F(xiàn)實狀況淹溺的護理查房第19頁護理查體視頻淹溺的護理查房第20頁二、護理診療與問題護理問題（現(xiàn)存）與護理辦法觀察關鍵點（潛在，預見性護理問題）潛在護理問題預見性護理問題淹溺的護理查房第21頁

護理診療營養(yǎng)失調：低于機體需要量軀體移動障礙便秘不能維持自主呼吸清理呼吸道無效體溫過高有導管滑脫危險有發(fā)生VAP危險皮膚完整性受損危險淹溺的護理查房第22頁護理診療、辦法、評價P1:I:O:不能維持自主呼吸：與淹溺、窒息、呼吸中樞受損相關

1、予呼吸機輔助通氣，依據(jù)病情調整參數(shù)。2、監(jiān)測血氣分析改變，及時匯報醫(yī)生。

3、觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律。

4、按需吸痰，保持呼吸道通暢。

預期目標：呼吸頻率、速率正常，SPO2正常評價：患者當前仍無自主呼吸，呼吸機控制通氣淹溺的護理查房第23頁護理診療、辦法、評價P2:I:O:清理呼吸道無效：與深昏迷、痰液無法自主排出相關1、有效固定氣管插管，氣囊壓力適中。2、及時去除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3、按需吸痰，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間<15秒。

4、遵醫(yī)囑予氣道濕化及霧化吸入Q8h。5、q2h翻身時叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于吸出。

預期目標：呼吸道通暢評價：氣道通暢淹溺的護理查房第24頁護理診療、辦法、評價P3:I:O:體溫過高：與淹溺造成誤吸及下丘腦體溫調整中樞障礙相關1、遵醫(yī)囑予抗感染藥品應用2、定時測量體溫，準確及時執(zhí)行藥品降溫醫(yī)囑，及時反饋效果。3、使用冰毯、冰帽時，注意保護皮膚，預防出現(xiàn)凍傷。

預期目標：體溫逐步降至正常評價：體溫有降低趨勢淹溺的護理查房第25頁護理診療、辦法、評價P4:I:O:營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與意識障礙、高熱、機械通氣消耗增多相關1、無禁忌癥，盡早給予鼻飼流質飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。

3、檢測病人血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清鈣改變，護士掌握相關營養(yǎng)知識。

預期目標：生化檢驗白蛋白、前白蛋白恢復正常評價：生化檢驗白蛋白、前白蛋白仍未恢復正常淹溺的護理查房第26頁護理診療、辦法、評價P5:I:O:軀體移動障礙：與意識障礙，不能有目移動軀體相關1、保持病人舒適臥位。

2、翻身拍背，每2小時1次。

3、保持肢體功效位置，行肢體按摩天天3次。4、保持床單元清潔干燥，做好生活護理。

預期目標：無關節(jié)僵直及廢用性肌萎縮發(fā)生評價：肢體關節(jié)活動度正常，未發(fā)生肌肉萎縮淹溺的護理查房第27頁護理診療、辦法、評價P6:I:便秘：與昏迷、腸蠕動減慢及飲食結構不合理相關1、鼻飼食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。2、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。3、必要時，給予通便劑或緩瀉劑。4、鼻飼酸牛奶、蘋果泥等。評價：便秘緩解預期目標：2-3日解1次大便O:淹溺的護理查房第28頁護理診療、辦法、評價P7:I:O:有導管滑脫危險：與患者留置各種管道相關1、各種管道妥善固定，統(tǒng)計外露長度，做好標識。2、認真落實交接班，每班動態(tài)評定管道滑脫風險。3、翻身動作輕柔，必要時多人幫助。

預期目標：患者未發(fā)生脫管評價：各管道通暢在位淹溺的護理查房第29頁護理診療、辦法、評價P8:I:O:有發(fā)生VAP危險：患者昏迷使用呼吸機相關1、床頭抬高30-45°。

2、口腔護理Bid。3、嚴格無菌操作，按需吸痰。4、遵醫(yī)囑予抗感染藥品應用。5、做好床邊隔離。

預期目標：評價:6.12痰培養(yǎng)發(fā)覺致肺炎克雷佰肺炎亞種未發(fā)生VAP淹溺的護理查房第30頁護理診療、辦法、評價P9:I:O:有皮膚完整性受損危險：與長久臥床相關1、連續(xù)使用氣墊。2、q2h翻身,保持床單元整齊。3、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。4、加強營養(yǎng)。預期目標：無壓瘡發(fā)生評價：受壓皮膚完整淹溺的護理查房第31頁定義、分類及病理生理淹溺臨床表現(xiàn)淹溺搶救三、相關知識淹溺的護理查房第32頁淹溺死亡統(tǒng)計中國每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15歲以下兒童。

我國0～14歲兒童因意外傷害所致平均死亡率為0.2‰，其中溺水占0～14兒童總死亡40%。溺水是全世界僅次于道路交通事故第二大事故傷亡成因，其中83％發(fā)生在中、低收入國家。

溺水死亡者以10歲到16歲青少年居多，而且因游泳、嬉戲造成溺水悲劇男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹溺

是我國人群意外傷害致死第3位死因

0-14歲年紀組為第1位死因淹溺的護理查房第33頁

淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引發(fā)通氣障礙而窒息，造成機體缺氧和二氧化碳潴留。

淹溺定義淹溺的護理查房第34頁干性淹溺和濕性淹溺淡水淹溺和海水淹溺溫水淹溺和冷水淹溺分類淹溺的護理查房第35頁病理生理淹溺的護理查房第36頁臨床特點可有神志含糊、煩躁猛烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加緊血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力淹溺1-2min內淹溺3-4min內

淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停頓。淹溺的護理查房第37頁臨床表現(xiàn)-院前*神志不清，面部浮腫，雙眼結膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測不到，*呼吸、心搏微弱甚至停頓，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴張而隆起，*有甚至合并顱腦及四肢損傷。淹溺的護理查房第38頁臨床表現(xiàn)-院內在復蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺充滿濕啰音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功效衰竭或播散性血管內凝血等各種并發(fā)癥。淹溺的護理查房第39頁1臨床表現(xiàn)23淹溺史試驗室檢驗病情評定

淹溺的護理查房第40頁試驗室檢驗WBC↑;N↑RBC、Hb因血液濃縮或稀釋情況而不一樣K、Na、Cl改變X線檢驗:斑片狀浸潤，有時經(jīng)典肺水腫征象淹溺的護理查房第41頁診療關鍵點確切淹溺史伴或不伴以下癥狀面部腫脹、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停頓;

口、鼻充滿泡沫或泥污,腹部膨隆,胃內充滿水呈胃擴張.淹溺的護理查房第42頁急救護理淹溺的護理查房第43頁淹溺的護理查房第44頁救護標準快速將病人救離出水1馬上恢復有效通氣2心肺復蘇術3依據(jù)病情對癥處理4淹溺的護理查房第45頁保持頭腦清醒采取仰面位,頭頂向后,口向上方,呼氣宜淺,吸氣宜深,使身體浮于水面,等候他人搶救不可將手上舉或掙扎會游泳者,因小腿腓腸肌痙攣若手腕肌肉痙攣現(xiàn)場救護自救淹溺的護理查房第46頁一.使淹溺者出水,改進呼吸功效,降低缺氧時間現(xiàn)場救護他救淹溺的護理查房第47頁水中救援

淹溺的護理查房第48頁二.保持呼吸道通暢現(xiàn)場救護他救淹溺的護理查房第49頁三.倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法肩背倒立倒水法注意事項:防止倒水