全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座

三、防治標(biāo)準(zhǔn)二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第1頁全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診療標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征4、病因5、始動(dòng)步驟6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第2頁全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染原因作用于機(jī)體而引發(fā)一個(gè)難以控制全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也能夠指由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥。1、定義全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第3頁1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）公布SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)以下：凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可診療為SIRS。2、診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表1

SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第4頁連續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過分炎癥反應(yīng)：除全身炎癥經(jīng)典癥狀外，還包含各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子失控性釋放。3、主要臨床特征全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第5頁1）感染性原因

70%左右SIRS由感染引發(fā)，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等大腸桿菌和綠膿桿菌所致敗血癥。肺部感染也是常見原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性原因

嚴(yán)重組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染經(jīng)典癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)造成。急性出血性壞死性胰腺炎也是引發(fā)SIRS一個(gè)主要原因。4、病因全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖1

SIRS病因全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第6頁5、始動(dòng)步驟全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、內(nèi)毒素全方面開啟作用2、器官血流量降低和再灌注損傷3、腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第7頁1）內(nèi)毒素全方面開啟作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物經(jīng)過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引發(fā)靶細(xì)胞激活并釋放一系列炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2

內(nèi)毒素開啟全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第8頁全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3

LPS造成炎癥介質(zhì)泛濫機(jī)制1）內(nèi)毒素全方面開啟作用全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第9頁2）器官血流量降低和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時(shí)主要器官微循環(huán)血液灌注降低，引發(fā)缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注造成大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第10頁3）腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有顯著感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為何呢？可能原因是各種病因造成腸黏膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功效受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效顯著降低，即肝枯否細(xì)胞對內(nèi)毒素濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，造成SIRS發(fā)生和發(fā)展。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4

腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第11頁

1．炎癥細(xì)胞活化

2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表示增多

（4）氧自由基與NO

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第12頁1．炎癥細(xì)胞活化

炎癥細(xì)胞包含：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒改變以及細(xì)胞表面表示黏附分子，這個(gè)過程稱為炎癥細(xì)胞激活（activationofinflammatorycells）（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第13頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥細(xì)胞激活后會(huì)釋放炎癥介質(zhì)。在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生、參加或引發(fā)炎癥反應(yīng)化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。炎癥介質(zhì)特點(diǎn)：①起源于細(xì)胞和血漿；

②經(jīng)過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用；

③可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)；

④一種介質(zhì)可作用于一個(gè)或各種靶細(xì)胞；

⑤有潛在致?lián)p傷能力。

（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第14頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥介質(zhì)分類：炎癥介質(zhì)按其起源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2

炎癥介質(zhì)分類全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第15頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫：細(xì)胞因子(cytokine)是各種細(xì)胞所分泌能調(diào)整細(xì)胞生長分化、調(diào)整免疫功效、參加炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽統(tǒng)稱。細(xì)胞因子特點(diǎn)：①細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；②主要由免疫細(xì)胞分泌；③經(jīng)過靶細(xì)胞上高親合性受體作用。細(xì)胞因子分類：細(xì)胞因子按其功效分為：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β家族、趨化因子等。當(dāng)前研究最多和最清楚是腫瘤壞死因子(TNF-α)。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第16頁a.腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α發(fā)覺：①P.Bruns發(fā)覺細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）；②W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療；③Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死相關(guān)LPS（1944）；④G.Algire發(fā)覺LPS經(jīng)過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而造成腫瘤出血性壞死；⑤O′Malley發(fā)覺LPS作用是由一個(gè)血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)；⑥1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)。

（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第17頁TNF-α是參加SIRS和MODS最主要炎癥介質(zhì)，其細(xì)胞起源極為廣泛，包含各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。TNF-α功效：①開啟瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)；②參加組織細(xì)胞損傷；

③參加創(chuàng)傷后高代謝；

④激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖5

TNF-α參加組織細(xì)胞損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第18頁b.其它細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表3

其它細(xì)胞因子全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第19頁組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和PGI2能夠擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞功效，所以是主要抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；2．炎癥介質(zhì)泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖6

脂類炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和作用全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第20頁炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先抵達(dá)損傷部位炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包含整合素、選擇素和免疫球蛋白三個(gè)家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表示增多：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖7

中性粒細(xì)胞粘附引發(fā)器官損傷機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第21頁氧自由基能夠攻擊細(xì)胞全部成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參加各種細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（4）氧自由基與NO：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖8

活性氧產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第22頁組織損傷能夠激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞抵達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸暴發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：組胺是一個(gè)很強(qiáng)舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通透性，造成血管損害。組織損傷時(shí)，內(nèi)、外源凝血路徑均被激活，產(chǎn)生大量凝血酶，使凝血級聯(lián)反應(yīng)不停擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖9

補(bǔ)體激活和作用全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第23頁在SIRS和MODS發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多同時(shí)，機(jī)體抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成含有抗炎作用因子，二者在不一樣步驟上相互作用，相互拮抗。適量抗炎介質(zhì)有利于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引發(fā)免疫功效降低及對感染易感性，即CARS。體內(nèi)炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對立統(tǒng)一，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)則表現(xiàn)為CARS。不論是SIRS還是CARS，都反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終造成多器官功效障礙綜合征。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表4

機(jī)體內(nèi)主要抗炎介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第24頁

三、防治標(biāo)準(zhǔn)

二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第25頁1、定義2、對MODS認(rèn)識過程3、MODS分型4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第26頁多器官功效障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無功效障礙器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第27頁?Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

?Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

?Border(1976)multiplesystemorganfailure（MSOF）

?Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

?ACCP/SCCM(1991)MOF

MODS

在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭中，外科醫(yī)師發(fā)覺，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)病人，原先健全器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高死亡率。這一個(gè)新臨床綜合征引發(fā)醫(yī)學(xué)界廣泛重視，并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。不過，“多器官衰竭”這一名詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，未反應(yīng)衰竭以前狀態(tài)。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開大會(huì)，將“多器官衰竭”這一術(shù)語改為“多器官功效障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國際休克會(huì)議，對MODS和SIRS之間關(guān)系進(jìn)行了爭論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個(gè)過程，MODS是它結(jié)局,MODS發(fā)生本質(zhì)是SIRS。2、對MODS認(rèn)識過程多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第28頁3、MODS分型MODS與其它器官衰竭區(qū)分：①M(fèi)ODS患者發(fā)病前器官功效良好；②衰竭器官往往不是原發(fā)原因直接損傷器官；③從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功效障礙有幾天間隔；④MODS病情發(fā)展快速，死亡率高；⑤除非到終末期，MODS能夠逆轉(zhuǎn)，治愈后功效完全恢復(fù)。單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后快速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后12

36小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其它器官系統(tǒng)功效障礙和衰竭，患者在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡。雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型。部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷原因作用下出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰后，1

2天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但3

5天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個(gè)器官衰竭高峰，可能原因是機(jī)體異常反應(yīng)。多器官功效障礙綜合征二圖10

MODS分型全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第29頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙圖11

MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率表5

553例MODS衰竭器官數(shù)目與死亡率關(guān)系MODS發(fā)生過程中肺功效不全發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第30頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙1)肺功效不全體征：?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機(jī)制：①肺是全身靜脈回流主要濾器，全身組織中回流許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。②創(chuàng)傷或感染時(shí)大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，首先，這些效應(yīng)細(xì)胞能夠經(jīng)過在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對肺造成直接損害；另首先，它們釋放出各種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，顯著減弱肺防御功效，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第31頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙2)肝功效不全體征：?出現(xiàn)黃疸或肝功效不全

?血清總膽紅素>34.2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限2倍以上

肝損傷機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引發(fā)肝血流量降低，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞能量代謝；②各種損傷原因促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素抵達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或經(jīng)過肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-α、IL-1等各種活性介質(zhì)造成對肝細(xì)胞損害。

多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第32頁體征：急性腎功效衰竭血漿肌酐連續(xù)高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷機(jī)制：①休克、創(chuàng)傷等致傷原因引發(fā)血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量降低，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血腎小管，造成急性腎小管壞死。4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙3)腎功效不全多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第33頁

三、防治標(biāo)準(zhǔn)

二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第34頁防治感染和創(chuàng)傷及時(shí)補(bǔ)足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷盡可能由胃腸道進(jìn)食阻斷炎癥瀑布反應(yīng)代謝支持防治標(biāo)準(zhǔn)三全身炎癥反應(yīng)綜合征講義專家講座第35頁阻斷炎癥瀑布反應(yīng)