常用抗生素的合理使用專家講座

慣用抗生素合理使用

常用抗生素的合理使用第1頁一、抗生素（Antibiotics）及分類

A，按化學(xué)結(jié)構(gòu)

（一）β-內(nèi)酰胺類：（二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類（四）氯霉素類

（五）大環(huán)內(nèi)脂類

（六）其它林可萬古抗真菌抗腫瘤抗生素

常用抗生素的合理使用第2頁B，按其作用性質(zhì)：

①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類。

常用抗生素的合理使用第3頁二、抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)

（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

（二）發(fā)燒原因不明者不宜采取抗生素

（三）病毒性或預(yù)計(jì)為病毒性感染疾病不用抗生素

（四）皮膚、粘膜局部盡可能防止應(yīng)用抗生素

（五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素范圍

常用抗生素的合理使用第4頁預(yù)防應(yīng)用抗生素指征

1，風(fēng)濕熱病人，定時采取青霉素G，2．風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)前后

3．感染灶切除

4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后預(yù)防氣性壞疽。5．結(jié)腸手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。

6．嚴(yán)重?zé)齻?/p>

7．慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張征患者在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素

8．顱腦術(shù)前

常用抗生素的合理使用第5頁（六）強(qiáng)調(diào)綜合治療主要性改進(jìn)病人全身情況；提升機(jī)體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改進(jìn)微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。常用抗生素的合理使用第6頁三、合理應(yīng)用抗生素方法

（一）概念

安全有效使用抗生素，即在安全前提下確保有效，這就是合理使用抗生素基本標(biāo)準(zhǔn)。常用抗生素的合理使用第7頁1．首先要掌握不一樣抗生素抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素

不能用青霉素宜選擇紅霉素或第一代頭孢

金黃色葡萄球菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢

陰性桿菌

三代頭孢>二代>一代頭孢菌素

常用抗生素的合理使用第8頁2．依據(jù)致病菌敏感度選擇抗生素

存在問題：準(zhǔn)確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內(nèi)與體外差異性

處理方法：近期當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)藥敏文件常用抗生素的合理使用第9頁3．依據(jù)感染疾患規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素

重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高抗生素。常用抗生素的合理使用第10頁4．依據(jù)各種藥品吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易經(jīng)過胎盤屏障常用抗生素的合理使用第11頁（3）排泄：

路徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

路徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪

常用抗生素的合理使用第12頁（4）代謝：

氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；

頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。

常用抗生素的合理使用第13頁四、抗生素聯(lián)合應(yīng)用與配伍（一）聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果

協(xié)同（25%）、累加、無關(guān)（60-70%）、拮抗（5%～10%）

PG+丁卡

協(xié)同

PG+紅、氯拮抗

紅+氯累加

丁卡+紅、氯協(xié)同或累加

PG+磺胺無關(guān)

常用抗生素的合理使用第14頁（二）聯(lián)適用藥適應(yīng)證

1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為普通抗菌藥品不易透入者。4．抑制水解酶菌種感染。5．為預(yù)防耐藥菌株發(fā)生而需要長久使用抗生素類藥品者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。

常用抗生素的合理使用第15頁（三）常見病原菌聯(lián)適用藥1．葡萄球菌

①慶大霉素加耐青霉素青霉素；

②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；

③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平；

④紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素，

A紅霉素加氯霉素；B紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；C紅霉素加利福平或桿菌肽；

D先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；

E先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。

常用抗生素的合理使用第16頁2．腸桿菌感染

①氨基糖甙類加廣譜青霉素；

慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；

②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）常用抗生素的合理使用第17頁3．綠膿桿菌

慶大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素

4．變形桿菌

卡那霉素或慶大霉素+氨基芐青霉素或羧芐青霉素。

常用抗生素的合理使用第18頁5．傷寒桿菌

慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等聯(lián)用

6．鏈球菌

青霉素類+氨基糖甙類常用抗生素的合理使用第19頁（四）抗菌藥配伍注意

1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；

2頭孢菌素類與青霉素類：禁止與酸性藥品（如VitC、氨基酸等）或堿性藥品（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍

3青霉素類與頭孢菌素類最好采取注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而造成療效降低。

常用抗生素的合理使用第20頁4紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中

5二性霉素B不能溶在生理鹽水中

6一些抗菌藥品聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加

常用抗生素的合理使用第21頁五、確立最正確給藥方案

關(guān)鍵點(diǎn)：

★劑量

★給藥時間間隔，

★療程，

★給藥路徑常用抗生素的合理使用第22頁六、抗生素不良反應(yīng)

概念：

不良反應(yīng)：與用藥目標(biāo)無關(guān)由藥品引發(fā)機(jī)體反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。其包含：副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌，致突變作用等。

副作用：屬藥品固有反應(yīng)，正常量出現(xiàn)較輕微。

常用抗生素的合理使用第23頁毒性反應(yīng)：指藥品引發(fā)生理化機(jī)能異常和結(jié)構(gòu)病理改變，嚴(yán)重程度隨劑量增加或療程延長而增加。

①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)③肝、腎毒性反應(yīng)④胃腸道反應(yīng)：

⑤其它：菌群失調(diào)、維生素B族和K缺乏、二重感染

常用抗生素的合理使用第24頁青霉素類抗生素主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等驚厥：大劑量（萬-2500萬u/日）滴注時可能發(fā)生血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引發(fā)溶血性貧血或白細(xì)胞降低肝功效異常，大劑量青霉素咳能引發(fā)肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見腎臟損害：大劑量時偶有引發(fā)腎衰、間質(zhì)性腎炎赫氏反應(yīng)：治療梅毒時可于給藥后2-8小時發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)燒、頭痛、心動過速、局部病變加重口服半合成青霉素可引發(fā)惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng)藥品相互作用與丙磺舒適用使青霉素半衰期延長常用抗生素的合理使用第25頁青霉素類過敏性休克搶救和預(yù)防青霉素類過敏性休克搶救標(biāo)準(zhǔn)和方法分秒必爭、就地?fù)尵绕は禄蚣?nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml快速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素靜脈注射氫化可松50-100mg或地塞米松其它對癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時行氣管切開術(shù)青霉素過敏性休克預(yù)防問詢病史、青霉素過敏者禁用一定要做皮試應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素常用抗生素的合理使用第26頁青霉素類抗生素主要不良反應(yīng)及處理青霉素類除過敏以外其它不良反應(yīng)不良反應(yīng)

處理標(biāo)準(zhǔn)消化道反應(yīng)口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕

肝毒性,神經(jīng)毒性大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應(yīng)停藥改用其它抗生素白細(xì)胞降低口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復(fù)偽膜性腸炎廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等都有可能發(fā)生，應(yīng)停藥并給予對癥處理二重感染長療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其它對青霉素不敏感致病菌二重感染，應(yīng)停藥改為其它有效抗菌藥常用抗生素的合理使用第27頁青霉素類抗生素禁忌凡對青霉素、半合成青霉素有過敏史患者禁用有過敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)患者標(biāo)準(zhǔn)上不用普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥常用抗生素的合理使用第28頁使用青霉素類抗生素注意事項(xiàng)青霉素類抗生素包含口服品種使用前應(yīng)進(jìn)行皮試門診注射青霉素類患者應(yīng)就地休息，觀察30分鐘對攜帶口服青霉素品種回家患者，應(yīng)明確囑咐不能給家眷或親友服用棒酸單次劑量不超出0.2g,每日劑量普通不超出0.4g常用抗生素的合理使用第29頁頭孢類抗生素主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹消化道反應(yīng)：腹部不適，長久應(yīng)用時可見偽膜性腸炎或二重感染

肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞降低、血小板降低、溶血性貧血、Coomb‘s試驗(yàn)陽性等，有品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時間，出血時間延長有品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類適用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量降低，偶見蛋白尿、血尿局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等常用抗生素的合理使用第30頁頭孢類抗生素主要不良反應(yīng)及處理對準(zhǔn)備使用頭孢類過敏者禁用對-內(nèi)酰胺類抗生素包含青霉素過敏患者慎用腎功效受損患者慎用或需調(diào)整劑量連續(xù)使用兩周以上患者應(yīng)親密注意是否有菌群失調(diào)情況常用抗生素的合理使用第31頁氨基糖苷類抗生素主要不良反應(yīng)耳毒性：影響聽覺和前庭功效，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān)腎毒性：少數(shù)患者會出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者耐受性相關(guān)神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑適用過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中毒性）休克周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感其它反應(yīng)，中性粒細(xì)胞降低、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力含糊等常用抗生素的合理使用第32頁使用氨基糖苷類抗生素注意事項(xiàng)對本類藥品過敏患者禁用嬰幼兒如非特殊需要，標(biāo)準(zhǔn)上不用腎功效不全者、老年人慎用，必要時應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，并按要求調(diào)整給藥劑量妊娠、失水、重癥肌無力者慎用慶大霉素不宜作耳部滴用與兩性霉素、頭孢噻吩適用會加重腎毒性，應(yīng)防止于可能有腎毒性藥品適用應(yīng)用本類藥品時，應(yīng)親密監(jiān)測腎功效對出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)馬上使用新斯明和靜注鈣劑常用抗生素的合理使用第33頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為顯著，新14、15及16員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)比紅霉素顯著降低。偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。過敏反應(yīng)：皮疹、藥品熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等局部反應(yīng)：肌注會引發(fā)劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引發(fā)靜脈炎可引發(fā)肝功效異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸常用抗生素的合理使用第34頁使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素注意事項(xiàng)本類藥品過敏者禁用肝腎功效不良、孕婦及哺乳期婦女慎用本類藥品中有品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A適用時會升高血藥濃度，與華法林適用時造成凝血酶原時間延長，須行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整劑量近年來細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果表明：呼吸道致病菌對紅霉素耐藥性顯著增加局部刺激性大，不宜肌注長久應(yīng)用會引發(fā)細(xì)菌敏感性降低常用抗生素的合理使用第35頁常見抗生素副作用及預(yù)防喹諾酮類常見不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)－腹瀉、軟便－惡心神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)－睡眠失常，失眠－頭痛－驚厥皮疹常用抗生素的合理使用第36頁喹諾酮類可能發(fā)生偶見不良反應(yīng)骨關(guān)節(jié)?。瓌游镌囼?yàn)證實(shí)，小兒禁用腳根炎光敏反應(yīng)－Sparfloxacin精神異?；糜XQT延長－SparfloxacinGrepafloxacin(撤消申請)低血糖癥－Temafloxacin(取消上市)溶血性尿毒綜合癥－Temafloxacin(僅見此藥)(取消上市)－溶血－腎功效障礙－肝功效障礙－凝血紊亂急性肝壞死－Trovafloxacin(限制適應(yīng)癥)常用抗生素的合理使用第37頁喹諾酮類抗菌藥品使用注意事項(xiàng)小兒禁用妊娠和哺乳期婦女禁用老年患者、腎功效衰竭患者需調(diào)整用量有品種與非甾