兒科常見急癥處置專家講座

兒科常見急癥處理兒科常見急癥處置專家講座第1頁過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是經(jīng)典第I型變態(tài)反應(yīng)，是因為抗原物質(zhì)(如血制品、藥品、異性蛋白、動植物)進入人體后與對應(yīng)抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引發(fā)廣泛I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，經(jīng)過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，造成全身性毛細(xì)血管擴張和通透性增加，血漿快速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引發(fā)休克，累及各種器官，常可危及生命。兒科常見急癥處置專家講座第2頁臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接收抗原(一些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不停加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．另外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。兒科常見急癥處置專家講座第3頁搶救程序

1．馬上皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏注射部位采取封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可松200—400mg靜滴。

兒科常見急癥處置專家講座第4頁搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥品，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是快速識別過敏性休克發(fā)生；二是要主動治療，尤其是抗休克治療和維護呼吸道通暢。兒科常見急癥處置專家講座第5頁輸液反應(yīng)癥狀及搶救

輸液反應(yīng)主要常見癥狀：1、發(fā)燒反應(yīng)（最多見，占90%以上）；2、心力衰竭、肺水腫；3、靜脈炎；4、空氣栓塞。兒科常見急癥處置專家講座第6頁

一、發(fā)燒反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離菌體蛋白或藥品成份不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)燒（輕者發(fā)燒常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須馬上停頓輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥品或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原處理。兒科常見急癥處置專家講座第7頁

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因因為滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)馬上停頓輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以降低靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而改進肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪番放松肢體，可有效地降低回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐步解除。兒科常見急癥處置專家講座第8頁

三、靜脈炎

1、原因因為長久輸注濃度較高、刺激性較強藥品，或靜脈內(nèi)放置刺激性強塑料管時間過長而引發(fā)局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引發(fā)局部靜脈感染。2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)燒等全身癥狀。3、防治以防止感染，降低對血管壁刺激為標(biāo)準(zhǔn)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性藥品，如紅霉素、氫化考松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并預(yù)防藥品溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。兒科常見急癥處置專家講座第9頁四、空氣栓塞

1、原因因為輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看管，都有發(fā)生氣栓危險。進入靜脈空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最終到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引發(fā)嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病改變。3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）馬上使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以降低空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈位置在右心室下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口因為心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時任何操作步驟，均不能讓硅管腔與大氣相通。兒科常見急癥處置專家講座第10頁輸液反應(yīng)搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、假如出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。因為輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但假如輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。兒科常見急癥處置專家講座第11頁小兒高熱驚厥搶救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，依據(jù)統(tǒng)計，3％～4％兒童最少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥發(fā)生率高，是因較成人大腦發(fā)育不完善，刺激分析判別能力差，弱刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引發(fā)驚厥。如驚厥時間過長或?qū)掖沃貜?fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。所以驚厥發(fā)作時及時恰當(dāng)救治和護理顯得尤為主要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。兒科常見急癥處置專家講座第12頁簡單型

特點：1、年紀(jì)：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)燒：普通是因為感冒初急性發(fā)燒，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升到達38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、連續(xù)時間：連續(xù)時間：連續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，普通不超出15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢驗正常。6、家族史：有很顯著家族史。簡單型高熱驚厥長久預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。伴隨年紀(jì)增加和大腦發(fā)育逐步建全，普通不會再發(fā)生高熱驚厥。兒科常見急癥處置專家講座第13頁搶救及護理

1、保持呼吸道通暢馬上解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），去除其口鼻分泌物，用裹有紗布壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引發(fā)窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，預(yù)防窒息。2、改進組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，造成組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引發(fā)腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及連續(xù)時間長短，對驚厥性腦損傷發(fā)生及預(yù)后都有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當(dāng)提升氧流量，以快速改進組織缺氧情況。兒科常見急癥處置專家講座第14頁搶救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效止痙方法。用手指捏、按壓患兒人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境平靜，盡可能少搬動患兒，降低無須要刺激。（2）藥品止痙要選取方便、作用快、毒性小止痙藥品，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)到達減輕或停頓驚厥目標(biāo)，必要時可聯(lián)合使用兩種藥品，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。兒科常見急癥處置專家講座第15頁搶救及護理4、退熱高熱可深入加重痙攣，增加腦耗氧引發(fā)腦水腫，故應(yīng)使體溫控制在38℃以下。藥品降溫慣用口服退燒藥，小美林（38度5以上可口服），物理降溫采取方法有溫濕敷、溫水擦浴、冰袋敷體表大血管部位等，現(xiàn)在不提倡用酒精擦浴。溫水擦浴———用溫水毛巾重復(fù)輕輕擦拭大靜脈走行處如頸部、兩側(cè)腋下、肘窩、腹股溝等處，使之皮膚發(fā)紅，以利散熱。溫水浴———水溫32~36℃，水量以沒至軀干為宜，托起患兒頭肩部，身體臥于盆中，時間以5~10分鐘為宜，要多擦洗皮膚，幫助汗腺分泌。冷敷———在患兒前額、手心、大腿根處放置冷毛巾，并常更換；將熱水袋中盛裝冰水或冰袋，外用毛巾包裹后放置患兒額部、頸部、腹股溝處或使用退熱貼兒科常見急癥處置專家講座第16頁搶救及護理5、脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓連續(xù)而頻繁嚴(yán)重驚厥往往都是由腦水腫存在，所以適當(dāng)應(yīng)用脫水劑、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫也是治療一些嚴(yán)重驚厥有效辦法，慣用有以下幾個：20%甘露醇、速尿、地塞米松、高滲葡萄糖等。兒科常見急癥處置專家講座第17頁心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）：是指采取急診醫(yī)學(xué)伎倆，恢復(fù)已中止呼吸及循環(huán)功效，為搶救技術(shù)中最為關(guān)鍵搶救辦法。心搏與呼吸驟停往往互為因果，伴隨發(fā)生，所以搶救工作需二者兼顧，同時進行，不然復(fù)蘇難于成功。心肺復(fù)蘇最終目標(biāo)不但是重建呼吸和循環(huán)，而且要維持腦細(xì)胞功效，不能遺留后遺癥，保障生存價值，因而將復(fù)蘇全過程稱為心肺腦復(fù)蘇。兒科常見急癥處置專家講座第18頁心跳、呼吸驟停判斷突然昏迷：普通心停博8~12秒后出現(xiàn)。部分可有