妊娠期合理用藥專家講座

主要內(nèi)容妊娠期與用藥相關(guān)生理改變?nèi)焉锲谒巹訉W(xué)特點藥品在胎兒體內(nèi)藥動學(xué)妊娠期各階段用藥特點妊娠期慣用藥品及注意事項分娩期臨床用藥哺乳期臨床合理用藥2024/4/191妊娠期合理用藥專家講座第1頁妊娠期影響藥動學(xué)母體生理性改變生理性指標(biāo) 改變程度心輸出量 增加30~50％心率 增加20%子宮血流量 增加95%腎血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血漿容量 增加50%血漿蛋白濃度 下降30%胃腸張力/運動 下降30%腎小球濾過率 增加50%2024/4/192妊娠期合理用藥專家講座第2頁妊娠期婦女用藥特殊性

妊娠期藥品應(yīng)用二重性

胎盤屏障特殊性

孕婦用藥規(guī)律和趨勢

制訂特殊治療方案必要性2024/4/193妊娠期合理用藥專家講座第3頁妊娠期藥品應(yīng)用二重性伴隨藥品應(yīng)用，孕婦死亡率顯著下降用藥不妥，給母體和胎兒帶來嚴(yán)重危害

藥品種類增加，用藥機會增多，對母體和胎兒影響顯著增加2024/4/194妊娠期合理用藥專家講座第4頁胎盤屏障特殊性胎盤屏障

胎盤絨毛上皮將母血與胎兒血分開，形成即有分隔、有相互聯(lián)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)胎盤屏障含有與其它生物膜相同對藥品選擇性通透功效，對絕大多數(shù)藥品不具“屏障”作用2024/4/195妊娠期合理用藥專家講座第5頁孕婦用藥規(guī)律和趨勢因為藥品對胎兒毒副作用，孕婦對用藥極其慎重，甚至恐懼孕婦用藥率從1971年86％下降為1987年46％；英國僅為35％；我國孕婦用藥率偏高，為85％2024/4/196妊娠期合理用藥專家講座第6頁制訂特殊治療方案必要性孕婦作為特殊群體，在生理、生化功效等方面表現(xiàn)出藥品作用特殊性，影響藥品吸收、分布、代謝和排泄過程，造成藥動學(xué)參數(shù)差異按常規(guī)用藥時，可能達不到最低有效濃度，或大于最低中毒濃度2024/4/197妊娠期合理用藥專家講座第7頁妊娠期藥代動力學(xué)特點

藥品吸收經(jīng)口給藥吸收因為孕激素影響，胃酸分泌降低40％；胃腸蠕動和排空能力減弱吸入給藥吸收因為心輸出量增加造成肺血流量增加；潮氣量和每分通氣量增加，使經(jīng)肺泡攝取藥量增加2024/4/198妊娠期合理用藥專家講座第8頁

藥品分布血容量妊娠期增加約50％，體液總量增加約8,000ml，使藥品分布容積顯著增加藥品與血漿蛋白結(jié)合妊娠期蛋白生成速度加緊，但仍表現(xiàn)為生理性血漿蛋白低下；部分蛋白結(jié)合位點被內(nèi)分泌激素占據(jù)2024/4/199妊娠期合理用藥專家講座第9頁血漿蛋白結(jié)合率高藥品地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地塞米松、水楊酸、磺胺類2024/4/1910妊娠期合理用藥專家講座第10頁

藥品代謝因為雌激素水平增高，造成膽汁郁積，多數(shù)藥品排出速度減慢；

藥品排泄心輸出量和腎血流量增加，經(jīng)腎排瀉藥品排出加緊妊娠晚期，仰臥位時間增多，腎血流量降低，藥品排出遲緩2024/4/1911妊娠期合理用藥專家講座第11頁藥品在胎兒體內(nèi)藥動學(xué)A

藥品進入胎兒體內(nèi)路徑

藥品經(jīng)過胎盤血管合體膜(VSM)，經(jīng)臍帶靜脈進入胎兒體內(nèi)；

胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)臍帶靜脈進入胎兒體內(nèi)血液約80％流入肝臟—首過效應(yīng)經(jīng)胎兒尿液排入羊水藥品，隨胎兒吞飲羊水重吸收—羊水腸道循環(huán)2024/4/1912妊娠期合理用藥專家講座第12頁B影響藥品進入胎兒體內(nèi)原因1.胎盤血管合體膜(VSM)厚度與面積妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期10％2.胎盤通透性感染、心臟病、糖尿病、妊娠高血壓等可能破壞胎盤屏障，造成通透性增加3.藥品脂溶性

脂溶性高、極性小藥品輕易擴散2024/4/1913妊娠期合理用藥專家講座第13頁4.藥品分子量分子量小于500藥品輕易經(jīng)過胎盤；大于1000極難經(jīng)過胎盤5.藥品解離程度藥品離子化程度與經(jīng)過胎盤藥品量成反比6.與蛋白結(jié)合能力藥品血漿蛋白結(jié)合能力與經(jīng)過胎盤藥品量成反比7.胎盤血流量2024/4/1914妊娠期合理用藥專家講座第14頁胎兒藥代動力學(xué)特點

羊水蛋白含量低,為母體血漿1/20~1/10，藥品以游離型為主 羊水腸道循環(huán)與胎盤吸收2.分布吸收血漿蛋白含量較母體低；肝、腦血流量大；血腦屏障不健全

2024/4/1915妊娠期合理用藥專家講座第15頁3.

代謝胎兒肝臟酶功效不完善，僅為成人30％~60％；造成一些藥品濃度高于母體藥品濃度4.排泄胎兒腎小球濾過率甚低

代謝后極性強水溶性高藥品較難經(jīng)過胎盤屏障地西泮、反應(yīng)停等屬這類2024/4/1916妊娠期合理用藥專家講座第16頁胎兒首關(guān)效應(yīng)

臍靜脈血經(jīng)肝臟、下腔靜脈回到右心房是主要通道，故肝臟藥品濃度高，形成胎兒首關(guān)效應(yīng)另一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過肝臟直接進入體循環(huán)，經(jīng)肝臟代謝量降低，活性藥品直接抵達心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)2024/4/1917妊娠期合理用藥專家講座第17頁妊娠期各階段用藥特點妊娠母體對藥品敏感性是相對穩(wěn)定；胎兒隨胚胎周齡增加，對藥品敏感性是不一樣妊娠前期妊娠前母體接觸致畸危險性藥品，或父體應(yīng)用致畸危險性藥品可能引發(fā)胚胎發(fā)育異常2024/4/1918妊娠期合理用藥專家講座第18頁2.妊娠早期著床前期—對藥品高度敏感受孕后3~12周—胚胎發(fā)育和分化速度快，是藥品致畸敏感時期3.妊娠中期和晚期藥品對胎兒致畸可能性降低但神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠期間是連續(xù)發(fā)育，藥品致畸影響一直存在2024/4/1919妊娠期合理用藥專家講座第19頁藥品致畸性評價致畸原因眾多，藥品致畸為其中一個在臨床慣用藥品中，已明確近百種有致畸作用應(yīng)用致畸藥品造成畸形可能性與用藥時間長短、劑量大小、用藥胎齡相關(guān)2024/4/1920妊娠期合理用藥專家講座第20頁藥品對胎兒影響(1)藥品 對胎兒危害乙醇 頭骨畸形、智力障礙碘劑 甲低烷化劑 多發(fā)畸形抗代謝藥 多發(fā)畸形四環(huán)素 骨骼發(fā)育障礙氯霉素 灰嬰綜合癥卡那霉素 聽力、腎損害一氧化碳 智力障礙氯喹 視網(wǎng)膜損害2024/4/1921妊娠期合理用藥專家講座第21頁藥品對胎兒影響(2)藥品 對胎兒危害可松 腭裂甲睪酮 男性化抗雄性激素 女性化乙烯雌酚 宮頸癌丙硫氧嘧啶 甲腫地西泮、巴比妥 藥品依賴性碳酸鋰 心血管畸形苯妥英鈉 唇裂、腭裂雙香豆素類 多發(fā)畸形2024/4/1922妊娠期合理用藥專家講座第22頁藥品對胎兒危害分類4A類：證實對胎兒無不良反應(yīng)藥品B類：動物試驗證實對胎畜無損害，但對人胎是否有害尚無研究報道C類：對動物胎畜有影響，但尚無對人類有影響報道D類：對胎兒有危害性，但對治療孕婦疾病又屬必須，需要超出危害時可考慮應(yīng)用X類：證實對胎兒有危害，孕婦應(yīng)禁用2024/4/1923妊娠期合理用藥專家講座第23頁妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)提倡單劑，降低聯(lián)適用藥提倡使用老藥，防止使用新藥提倡使用小劑量，防止使用大劑量提倡使用A、B類藥品，防止使用C、D類藥品應(yīng)用明確對胎兒有害藥品時，應(yīng)先終止妊娠2024/4/1924妊娠期合理用藥專家講座第24頁妊娠期慣用藥品及注意事項抗感染藥青霉素、頭孢菌素類在妊娠期間血藥濃度低，應(yīng)增加劑量；子宮內(nèi)感染時，應(yīng)高劑量靜脈給藥妊娠期可安全使用藥品青霉素頭孢菌素類、紅霉素(較難經(jīng)過胎盤)2024/4/1925妊娠期合理用藥專家講座第25頁妊娠期間應(yīng)慎用抗感染藥品制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期間禁用抗感染藥品氨基糖苷類、四環(huán)素、氟喹諾酮類、磺胺及甲氧芐氨嘧啶、呋喃類、氯霉素；抗病毒和抗真菌藥品2024/4/1926妊娠期合理用藥專家講座第26頁神經(jīng)系統(tǒng)用藥阿片：抑制呼吸阿司匹林：引發(fā)出血(胎兒CNS)抗癲癇藥卡馬西平(C)

苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、丙戊酮(D)都有致畸報道苯二氮卓類(神經(jīng)發(fā)育)2024/4/1927妊娠期合理用藥專家講座第27頁抗高血壓藥中樞性降壓藥(B)；受體阻斷藥(C)；

受體阻斷藥(C)；血管擴張藥(C)；鈣拮抗劑(C)；利尿藥(C,D)；ACEI(C,D)強心苷和抗心律失常藥品地高辛利多卡因(B,中樞抑制作用)、奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因胺(C)、胺碘酮(D)2024/4/1928妊娠期合理用藥專家講座第28頁平喘藥氨茶堿(C)、間羥舒喘寧(B)：急性發(fā)作時可選取腎上腺素降糖藥胰島素(B)、磺酰脲類、苯乙雙胍(D)抗凝藥香豆素類為X類肝素為C類(不易經(jīng)過胎盤屏障)2024/4/1929妊娠期合理用藥專家講座第29頁性激素類藥因孕激素不足致流產(chǎn)者，可選擇天然孕激素(黃體酮)短期治療止吐藥美克洛嗪、塞克利嗪(B)腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍(B)、地塞米松(C)2024/4/1930妊娠期合理用藥專家講座第30頁分娩期臨床用藥

鎮(zhèn)痛與麻醉哌替啶：胎兒在注射后1小時內(nèi)或4小時后娩出為時宜嗎啡：不宜使用麻醉：需要麻醉時，應(yīng)為局麻或硬膜外麻醉為宜2024/4/1931妊娠期合理用藥專家講座第31頁2.

子宮收縮藥與子宮收縮抑制藥麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血縮宮素：小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血硫酸鎂：抑制子宮平滑肌(控制劑量)硝苯地平：抑制子宮平滑肌(血壓和心率)沙丁胺醇：延緩早產(chǎn)(心臟病、糖尿病、甲抗忌用)硝酸甘油：用于產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后子宮舒張2024/4/1932妊娠期合理用藥專家講座第32頁催產(chǎn)與止血、引產(chǎn)用藥差異縮宮素小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血作用部位區(qū)分(麥角制劑缺乏選擇性)作用時程區(qū)分(麥角制劑作用時間長)主導(dǎo)激素水平區(qū)分(縮宮素在孕后期雌激素水平高時作用顯著)子宮平滑肌收縮形式區(qū)分(麥角制劑為強直性)2024/4/1933妊娠期合理用藥專家講座第33頁3.

防治子癇抽搐藥品硫酸鎂：解除痙攣、降低血壓肌肉注射時，局部疼痛、需靜脈給藥過量時肌張力下降、腱反射減弱、心肌和呼吸肌抑制鎂中毒時，應(yīng)用10％葡萄糖酸鈣10ml靜注2024/4/1934妊娠期合理用藥專家講座第34頁哺乳期臨床合理用藥影響藥品進入乳汁原因分子量小蛋白結(jié)合率低脂溶性高弱堿性藥品特征和個體差異2024/4/1935妊娠期合理用藥專家講座第35頁藥品在新生兒體內(nèi)蓄積原因新生兒血漿蛋白含量低血漿蛋白與藥品結(jié)合能力低肝功效不健全腎小球濾過率低早產(chǎn)兒脂肪含量少2024/4/1936妊娠期合理用藥專家講座第36頁慣用藥品對乳嬰影響鎮(zhèn)痛藥 乳汁中含量低解熱鎮(zhèn)痛藥 保泰松對乳嬰毒性大鎮(zhèn)靜催眠藥 對早產(chǎn)兒可產(chǎn)生毒性抗癲癇藥 乙琥胺乳汁含量較高抗精神病藥 鋰鹽對乳嬰毒性大抗高血壓藥 利血平乳汁含量較高2024/4/1937妊娠期合理用藥專家講座第37頁抗凝藥 肝素和華法林不易進入乳汁甲狀腺素和抗甲狀腺藥 甲狀腺素對乳嬰無影響； 丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑可引發(fā)乳嬰甲減和甲腫； 放射碘可引發(fā)乳嬰甲狀腺損害避孕藥 高劑量時引發(fā)乳嬰毒性反應(yīng)抗菌藥品 氯霉素、磺胺類、四環(huán)素、異煙肼、甲硝唑?qū)θ閶攵拘源?024/4/1938妊娠期合理用藥專家講座第38頁思索題妊娠期經(jīng)口給藥吸收、分布特點解釋羊水腸道循環(huán)影響藥品進入胎兒體內(nèi)原因及機制影響藥品從胎兒體內(nèi)排出原因及機制藥品在新生兒體內(nèi)蓄積主要原因比較麥角制劑和縮宮素藥理作用差異簡述妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)藥品經(jīng)乳汁排出規(guī)律2024/4/1939妊娠期合理用藥專家講座第39頁1.藥品對胎兒損害主要包含______、______。2.新生兒用藥特有反應(yīng)有______、______等。3._____________與_____________結(jié)合成復(fù)合物后激發(fā)對應(yīng)生理效應(yīng)能力叫內(nèi)在活性。

4.新生兒藥品分布特點是：①_____________,②脂肪含量低，③_____________，④血腦屏障發(fā)育不完善。

5.藥品不良反應(yīng)是藥品在_____________和_____________時由藥品引發(fā)有害和不期望產(chǎn)生反應(yīng)。6.影響胎盤對藥品轉(zhuǎn)運原因有：-______、______、______、________、________。

2024/4/1940妊娠期合理用藥專家講座第40頁

一、單項選擇題

1.臨床藥理學(xué)研究重點是（）

A.藥效學(xué)

B.藥動學(xué)

C.毒理學(xué)