妊娠期高血壓的護(hù)理

關(guān)于妊娠期高血壓的護(hù)理基本現(xiàn)狀在我國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天某孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡心嘔吐3次，就診時(shí)突然牙關(guān)緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動(dòng)，四肢肌肉強(qiáng)直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認(rèn)高血壓史、抽搐史。即刻測(cè)血195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者發(fā)生哪項(xiàng)合并癥的可能性最小病例分析第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、甚至抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡(jiǎn)稱妊高征。妊娠高血壓綜合征：第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、高危因素與病因（一）高危因素①精神過(guò)分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓升高時(shí)；③年輕初孕婦(<18歲)或高齡初孕婦(>40歲)；④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；⑥體型矮胖者，即體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2x100)>0.24者；⑦子宮張力過(guò)高(如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者；⑧家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）病因（1）免疫因素（2）胎盤淺著床（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（4）遺傳因素（5）營(yíng)養(yǎng)缺乏

第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、基本病理生理變化—全身小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球?yàn)V過(guò)率降低激活RAS系統(tǒng)全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高胎盤腦心臟肝臟第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要臟器的病理變化1.腦

腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺(jué)遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.心臟

冠狀血管痙攣→心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻力增加，血壓升高，嚴(yán)重致心衰

3.肝

重癥者門靜脈周圍組織可發(fā)生出血，嚴(yán)重時(shí)肝包膜下出血。若小動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.腎缺血、缺氧→腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征的嚴(yán)重程度。腎血流量使得腎小球?yàn)V過(guò)量下降→血尿酸、肌酐濃度升高→少尿和腎功衰竭。5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎盤早剝甚至死亡。6.血液系統(tǒng)

血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC。第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)及分類高血壓、水腫、蛋白尿是妊高癥的三大臨床表現(xiàn)上腹不適或血小板減少持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙抽搐腎功能障礙，胎盤早剝，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類輕度：BP≥140/90mmHg；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；蛋白尿：一般＜0.5g/24h，開始時(shí)可無(wú)蛋白尿水腫分級(jí)：中度:BP≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg

可伴有上腹不適、頭痛等癥狀尿蛋白：≥0.5g/24h或（+）；

重度：收縮壓≥160mmHg，或舒張≥110mmHg

持續(xù)性頭痛，腦功能或視覺(jué)障礙，肺水腫，少尿蛋白尿≥2.0g/24h或持續(xù)（++）以上第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫分級(jí)隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿，經(jīng)休息不退者“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天子癇1.先兆子癇是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。

2.子癇即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。常表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)咬緊。繼而口角及面部肌肉開始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停、面色青紫。約一分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉放松。至此孕婦才以伸長(zhǎng)的鼾聲作吸氣、而后恢復(fù)呼吸逐漸清醒，若抽搐頻繁或病人昏迷不醒。則說(shuō)明病情嚴(yán)重第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前子癇：子癇多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前。產(chǎn)時(shí)子癇：少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中。產(chǎn)后子癇：個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)-5天。第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，如出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h,高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板﹤100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160-180mmHg,或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白﹥5克血清肌酐升高少尿，24小時(shí)尿﹤500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（ALT,AST升高）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛，視覺(jué)障礙，上腹部或右上腹部痛）第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、輔助檢查血液檢查：血分析、凝血四項(xiàng)、血生化等尿液檢查：觀察有無(wú)蛋白尿。肝腎功能測(cè)定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等綜合判斷肝腎功能。眼底檢查：對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義。其他檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能和胎兒成熟度檢查。

第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防1.建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期圍產(chǎn)期保健工作。2.加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息。蛋白質(zhì)，維生素，微量元素，左側(cè)臥位等。4.補(bǔ)鈣。國(guó)外研究表明，每天補(bǔ)鈣1-2克，有效降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生。第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療原則1.輕度妊高癥（妊娠期高血壓）可以住院也可以在家治療1.）休息2.）鎮(zhèn)靜3.）密切監(jiān)護(hù)母兒狀況4.）間斷吸氧5.）飲食：充足蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制鹽攝入（全身水腫）第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.中，重度妊高癥住院治療1.）解痙2.）降壓3.）鎮(zhèn)靜4.）合理擴(kuò)容5.）利尿6.）適時(shí)終止妊娠第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用治療藥物解痙藥物：硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物鎮(zhèn)靜藥物：常用有地西泮、冬眠靈等[哌替啶(杜冷丁)100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg]囑孕婦絕對(duì)臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌倒發(fā)生意外。降壓藥物：常用有肼屈嗪、硝苯地平、卡托普利等僅適用于血壓過(guò)高，尤其是舒張壓高的患者。利尿劑：速尿、甘露醇。擴(kuò)容：白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液

第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、護(hù)理措施（一）妊高癥的預(yù)防

加強(qiáng)孕早期健康教育，使孕婦及家屬了解妊高癥的知識(shí)及對(duì)母兒的危害，從而促使孕婦自覺(jué)于妊娠早期開始做產(chǎn)前檢查，并堅(jiān)持定期檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)得到治療和指導(dǎo)。指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素（鐵鋅鈣），減少過(guò)量脂肪和鹽的攝入，特別是鈣。左側(cè)臥位休息增加胎盤絨毛血供，保持心情愉快。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）輕度妊高

癥的護(hù)理保證休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。調(diào)整飲食：需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100克/天以上）、蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽。加強(qiáng)產(chǎn)前保?。焊鶕?jù)病情需要增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每天數(shù)胎動(dòng)、測(cè)體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）中、重妊高癥的護(hù)理一般護(hù)理①休息②飲食③監(jiān)測(cè)血壓④注意胎心、胎動(dòng)有無(wú)改變2.硫酸鎂的用藥護(hù)理（1）用藥方法：可采用肌內(nèi)注射和靜脈給藥兩種途徑。（2）毒性反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)抑制呼吸和心肌收縮，常危及生命。硫酸鎂的血中治療有效濃度與中毒濃度極接近，故被易致中毒。中毒表現(xiàn)為：膝發(fā)射消失，隨著鎂濃度增加接著出現(xiàn)全身肌張力減退和呼吸抑制，尿量減少，嚴(yán)重者心跳驟停。所以護(hù)理人員在使用硫酸鎂前和使用過(guò)程中應(yīng)注意：膝反射必須存在，呼吸≥16次/分，尿量≥250ml/h。（3）硫酸鎂解毒法：立即停用硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（3分鐘以上推完）第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,有效治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過(guò)3mmol/L即可發(fā)生鎂離子中毒，表現(xiàn)有：膝反射消失：首現(xiàn)全身肌張力減退呼吸抑制心跳停止第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天硫酸鎂注意事項(xiàng)膝腱反射存在呼吸＞16次/分尿量≥25ml/h或24小時(shí)≥600ml備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度腎功能不全時(shí)要減量或停用第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.子癇的護(hù)理子癇是重度妊高癥最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒的安危，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。（1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：硫酸鎂，安定（2）專人護(hù)理，防止受傷：保持呼吸道通暢，用開口器和壓舌板，防止口舌咬傷，頭低側(cè)臥位，防止粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。禁食禁口服藥。防止墜地受傷。（3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：患者應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對(duì)絕對(duì)安靜，避免光聲刺激。一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔和相對(duì)集中，避免干擾患者。第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切注意血壓，脈搏，呼吸，體溫，尿量，記出入水量