常見的異常步態(tài)分

關于常見的異常步態(tài)分前言

步態(tài)是一個人行走時的表現(xiàn)形式，正常的步態(tài)有賴于中樞神經系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)的正常、協(xié)調工作，當中樞神經系統(tǒng)受到損害如腦卒中，兒童腦性癱瘓，神經骨骼肌肉系統(tǒng)損傷或病變如外周神經損傷、截肢，以及退行性病變等出現(xiàn)時，就可能影響其行走功能。步行訓練是患者和家屬最關心的項目之一，患者也常因疾病的影響或急切期待提高步行能力，而忽視了基礎訓練，誘發(fā)并強化了反向負荷動作，形成了各種異常步態(tài)。中樞性控制障礙患者的康復治療目標之一就是在現(xiàn)有功能障礙基礎上幫助患者實現(xiàn)較高水平的功能獨立，步行是功能獨立的基本要素之一。作為一名治療師，通過步態(tài)分析來評估患者是否行走功能異常，在制定訓練方案之前應實施步態(tài)分析，針對患者的步行姿態(tài)、步行效率、關節(jié)及肌肉活動、平衡協(xié)調控制等多方面因素進行檢查，以確定異常步態(tài)的特征及原因，以幫助確定治療方案及選擇輔助具。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天常用的步態(tài)分析方法

最常用的步態(tài)分析方法為臨床觀察法、錄像觀察、足印法和三維運動分析法。前三種經濟實用，在臨床上使用較為普遍；三維運動分析法是最為精確的步態(tài)分析方法，包括時間/空間參數(shù)測定、壓力測定、表面肌電、氣體代謝等方式，能夠反映步態(tài)的運動學、動力學，相關肌肉活動及能量消耗的情況，需要運動捕捉系統(tǒng)、測力平臺等器械，國際上已廣泛使用。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一、步態(tài)參數(shù)1、步行周期在行走時一側足跟著地到該側足跟再次著地所用的時間被稱為一個步行周期。在一個步行周期中，每一側下肢都要經歷一個與地面接觸并負重的站立相，及離地騰空向前挪動的邁步相，步行周期可分為站立相和邁步相兩個相。

（1）站立相下肢接觸地面和承受重力的時相，占步行周期的60%，包括：首次觸地承重反應站立中期站立末期邁步前期

（2）邁步相下肢在空中向前擺動的時相，占步行周期的40%，包括：①初期主要的動作為足廓清地面和屈髖帶動屈膝，加速肢體前向擺動，占步行周期的13%~15%。②中期足廓清仍然是主要任務，占步行周期的10%。③末期主要任務是下肢前向運動減速，準備足著地的姿勢，占步行周期的15%。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2、時間距離參數(shù)（1）步長也稱步幅，行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離，步長與身高成正比。（2）跨步長由左側步長和右側步長組成，相當于一個步行周期的距離。（3）步速指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅÷步行周期。（4）步頻指平均步數(shù)（步/min），步頻=60(s)÷步長平均時間(s)正常人每分鐘平均自然步頻約為95至125步（5）步寬也稱之為支撐基礎，指兩腳跟中心點或重力點之間的水平距離，也有采用兩足內側緣或外側緣之間的最短水平距離。步寬愈窄，穩(wěn)定性愈差（6）足夾角指足中心線與同側步行直線之間的夾角。左右足分別計算。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、參與的主要肌肉活動步行的動力主要來源于下肢及軀干的肌肉作用，在一個步行周期中，肌肉活動具有保持平衡、吸收震蕩、加速、減速和推動肢體運動的功能。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1．豎脊肌為背部深層肌，縱列于脊柱兩側，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用為使脊柱后伸、頭后仰和維持人體于直立姿勢。在步行周期站立相初期和末期，豎脊肌活動達到高峰，以確保行走時軀干正直。2．髂腰肌為髖關節(jié)屈肌，髖關節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達到峰值（10°～15°）。為對抗髖關節(jié)伸展，從支持相中期開始至足趾離地前，髂腰肌呈離心性收縮，最終使髖關節(jié)從支撐相末期由伸展轉為屈曲。髂腰肌第二次收縮活動始于擺動相初期，使髖關節(jié)屈曲，以保證下肢向前擺動。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3．股四頭肌為全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股內側肌、外側肌分別起自股骨粗線內、外側唇，股中間肌起自股骨體的前面；四個頭向下形成一腱，包繞髕骨的前面和兩側，往下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。為膝關節(jié)強有力的伸肌，股直肌還可屈髖關節(jié)。股四頭肌收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負重期達最大值。此時作為膝關節(jié)伸肌，產生離心性收縮以控制膝關節(jié)屈曲度，從而使支撐中期免于出現(xiàn)因膝關節(jié)過度屈曲而跪倒的情況。步行周期中，股四頭肌的第二個較小的收縮活動見于足跟離地后，足趾離地后達峰值。此時具有雙重作用：其一，作為髖關節(jié)屈肌，提拉起下肢進入擺動相；其二，作為膝關節(jié)伸肌，通過離心性收縮來限制和控制小腿在擺動相初、中期向后的擺動，從而使下肢向前擺動成為可能。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天4．縫匠肌是全身最長的肌，起于髂前上棘，經大腿的前面，斜向下內，止于脛骨上端的內側面，作用為屈髖和屈膝關節(jié)，并使已屈的膝關節(jié)旋內。在支撐相末期和擺動相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動相末期和支撐相初期，使膝關節(jié)旋內。

5．臀大肌為髖關節(jié)伸肌，收縮活動始于擺動相末期，并于支撐相，即足底全面與地面接觸時達到高峰。在擺動相后期臀大肌收縮，其目的在于使向前擺動的大腿減速，約在步行周期85%，大腿的運動方向改變?yōu)橄蚝?，成為下一個步行周期的準備。在支撐相，臀大肌起穩(wěn)定骨盆、控制軀干向前維持髖關節(jié)于伸展位的作用。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天6．腘繩肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨結節(jié)，跨越髖、膝兩個關節(jié)，分別止于腓骨頭和脛骨粗隆內下方、脛骨內側髁，作用為伸髖屈膝。主要收縮活動始于擺動相末期，足跟著地時達到活動高峰并持續(xù)到支撐相。在擺動相末期，作為屈膝肌，腘繩肌離心性收縮使小腿向前的擺動減速，以配合臀大肌收縮活動（使大腿向前擺動減速），為足跟著地做準備。足跟著地時及著地后，腘繩肌又作為伸髖肌，協(xié)助臀大肌伸髖，同時通過穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天7．脛前肌起自脛骨外側面，止于內側楔骨內側面和第1跖骨底，作用為伸踝關節(jié)（背屈）、使足內翻。足跟著地時，脛前肌離心性收縮以控制踝關節(jié)跖屈度，防止在足放平時出現(xiàn)足前部拍擊地面的情況。足趾離地時，脛前肌收縮，再次控制或減少此時踝關節(jié)的跖屈度，保證足趾在擺動相能夠離開地面，使足離地動作順利完成。

8．小腿三頭肌包括腓腸肌和比目魚肌，起于股骨的內、外側髁，以跟腱止于跟結節(jié)，作用為屈踝關節(jié)和屈膝關節(jié)。腓腸肌在行走、跑、跳中提供推動力，而比目魚肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時小腿與足之間的穩(wěn)定有關。在站立相，能固定踝關節(jié)和膝關節(jié)，以防止身體向前傾斜。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、常見異常步態(tài)步行周期中任何環(huán)節(jié)的改變，都可能導致步態(tài)異常，甚至引起病理步態(tài)，從而影響人們正常的工作、學習和生活。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（一）異常步態(tài)分類

（1）支撐相障礙下肢支撐相的活動屬于閉鏈運動，足、踝、膝、髖、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢。閉鏈系統(tǒng)的任何改變都將引起整個運動鏈的改變，遠端承重軸（踝關節(jié)）對整體姿態(tài)的影響最大。①支撐面異常：足內翻、足外翻、單純踝內翻和踝內翻伴足內翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。②肢體不穩(wěn)：由于肌力障礙或關節(jié)畸形導致支撐相踝過分背屈、膝關節(jié)屈曲或過伸、膝內翻或外翻、髖關節(jié)內收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。③軀干不穩(wěn)：一般為髖、膝、踝關節(jié)異常導致的代償性改變。（2）擺動相障礙擺動相屬于開鏈運動，各關節(jié)可以有孤立的姿勢改變，但是往往引起對側下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（髖關節(jié)）的影響最大。①肢體廓清障礙垂足、膝僵硬、髖關節(jié)屈曲受限、髖關節(jié)內收受限。②肢體行進障礙膝僵硬、髖關節(jié)屈曲受限或對側髖關節(jié)后伸受限、髖關節(jié)內收。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、臨床常見異常步態(tài)及常用矯治訓練方法異常步態(tài)的矯治是一個較為復雜而困難的問題，所以訓練前，首先要進行全面的步態(tài)分析，找出步態(tài)異常的原因和機理，采取有針對性的措施，來幫助改善步態(tài)。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1．足下垂步態(tài)足下垂指擺動相踝關節(jié)背屈不足，常與足內翻或外翻同時存在，可導致廓清障礙。代償機制包括：擺動相增加同側屈髖、屈膝，下肢劃圈行進，軀干向對側傾斜。常見病因是脛前肌無活動或活動時相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經損傷。矯治方法：①脛前肌肌力訓練；坐位、站位勾腳尖練習，根據(jù)患者情況，腳背上可放置沙袋以抗阻訓練。②對足下垂嚴重的患者有條件的可給以踝足矯形器（AFO）。③對中樞性損傷所致的足下垂及合并有足內翻的患者，除上述訓練外，可配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運動控制能力。對因局部小腿三頭肌張力過高的患者，有條件的可行局部肌肉神經阻滯，以幫助緩解痙攣。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2．膝塌陷小腿三頭?。ū饶眶~肌為主）無力時，脛骨在支撐相中期和后期向前行進過分，導致踝關節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關節(jié)過早屈曲，同時伴有對側步長縮短，同側足推進延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關節(jié)，將導致同側膝關節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關節(jié)穩(wěn)定時往往使用上肢支持膝關節(jié)，以進行代償。相關肌肉包括：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。矯治方法：①對腘繩肌痙攣導致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制腘繩肌肌張力，同時強化小腿三頭肌肌力訓練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓練等。②對痙攣嚴重的，有條件的可行局部肌肉神經阻滯，必要時有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。③加強拮抗肌股四頭肌肌力訓練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓練、登山器踏踩訓練、直腿抬高訓練、上下樓梯訓練等。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3．膝過伸膝過伸很常見，一般是代償性改變，多見于支撐相早期。一側膝關節(jié)無力可導致對側代償膝過伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，促使膝關節(jié)后伸以保持平衡等。矯治方法：①股四頭肌牽伸訓練。②股四頭肌肌力訓練，方法同上。③膝關節(jié)控制訓練。④臀大肌肌力訓練。⑤步行分解訓練。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

4．臀中肌步態(tài)一側臀中肌無力時，不能有效的維持髖關節(jié)的側向穩(wěn)定性，髖關節(jié)向患側凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側彎，使重力線通過髖關節(jié)的外側，依靠內收肌來保持側方穩(wěn)定?；颊咴谥蜗嘣缙诤椭衅诠桥柘蚧紓认乱瞥^5°，造成患側下肢相對過長，所以在擺動相膝關節(jié)和踝關節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。典型雙側臀中肌無力的步態(tài)特征：步行時上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。矯治方法：加強臀中肌肌力訓練如側踢腿、抗阻側踢腿等；側方上下樓梯訓練，如為一側肌無力，訓練時采用患側腿先上樓梯，健側腿先下樓梯的方法；提降骨盆訓練等；站立位姿勢調整訓練，應在矯正鏡前訓練調整姿勢，包括單腿站立時，軀干保持穩(wěn)定不許動；側方邁步（橫行）步行訓練，開始橫行訓練時，可讓患者背靠墻走，以增加安全性，隨患者能力的提高，可上活動平板上訓練橫行，并可逐步增加坡度和速度。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

5.臀大肌（髖伸?。┎綉B(tài)（gluteusmaximusgait）：臀大肌無力者，而關節(jié)后伸無力，足跟著地時常用力將胸部后仰，使重力線落在髖關節(jié)后方，以維持夠關節(jié)被動伸展，站立中期時膝關節(jié)繃直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步態(tài)。

6.股四頭肌步態(tài)（quadricepsgait）：股四頭肌麻痹者，行走中患側腿站立相伸膝的穩(wěn)定性將受到影響，表現(xiàn)為足跟著地后，臀大肌為代償股四頭肌的功能而使髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)被動伸直，造成膝反張。如同時有伸髖肌無力，則患者俯身用手按壓大腿，使膝伸直。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天7.減痛步態(tài)（antalgicgait）：一側下肢出現(xiàn)疼痛時，常呈現(xiàn)出減痛步態(tài)，其特點為患側站立相時間縮短，以盡量減少患肢負重，步幅變短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表現(xiàn)可有些差異。髖關節(jié)疼痛者，患肢負重時同側肩下降，軀干稍傾斜，患側下肢外旋、屈曲位，盡量避免足跟擊地。膝關節(jié)疼痛患者膝稍屈，以足趾著地行走。

8.帕金森步態(tài)（Parkinsongait）：是一種極為刻板的步態(tài)，表現(xiàn)為步行啟動困難，行走時雙上肢僵硬而缺乏伴隨的運動，軀干前傾，髖膝關節(jié)輕度屈曲，踝關節(jié)于邁步相時無跖屈，拖步，步幅縮短。由于帕金森病患者常表現(xiàn)為屈曲姿勢，致使重心前移。為了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不能隨意驟停或轉向，呈現(xiàn)出前沖或慌張步態(tài)。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天9.偏癱步態(tài)（hemiplegicgalt）：指一側肢體正常，而另一側肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態(tài)。其典型特征為患側膝關節(jié)因僵硬而于邁步相時活動范圍減小，患側足下垂內翻，為了將癱瘓側下肢向前邁步，邁步相患側代償性骨盆上提、髖關節(jié)外展、外旋，使患側下肢經外側劃一個半圓弧，而將患側下肢回旋向前邁出，故又稱為劃圈步態(tài)。

10.剪刀步態(tài)（scis