臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)總結(jié)-高血壓

臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)總結(jié)一一高血壓

原發(fā)性高血壓高血壓

一、血壓分類和定義：原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，以體循環(huán)動脈

血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。長期高血壓成為多種心血管疾病的重

要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器，如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器

官功能衰竭。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、高血壓：收縮壓>140mmHg和/或舒張壓>90mmHg即診斷為

高血壓。

2、單純收縮期高血壓：收縮壓>140mmHg,而舒張壓<90mmHg。

三、流行病學(xué)：

1、與年齡呈正比

2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性

3、地理分布差異

4、季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季

5、與飲食習(xí)慣有關(guān)

6、與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)

7、與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)

8、有一定的遺傳基礎(chǔ)

四、病因：

（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素（三）其他因素

五、發(fā)病機(jī)制】遺傳與環(huán)境因素：

（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，

（二）腎性水鈉潴留，

（三）腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAs）激活，

（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，

（五）胰島素抵抗。

六、病理：

1、心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。

2、腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈

粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。

短暫性腦缺血發(fā)作。

3、腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。

4、視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。

七、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：

（-）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：大多起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特殊臨床表現(xiàn)。約1/5無癥狀，

僅在測血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

（1）常見癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持

續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。

（2）少見癥狀：視力模糊、鼻出血等。

（3）累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

2、體征：心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音。周

圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。

(二)并發(fā)癥：

1、心臟：左心室肥厚、擴(kuò)大，可導(dǎo)致心衰；并發(fā)冠心病、心絞痛、

心梗及猝死。

2、腦：可并發(fā)腦出血、腦血栓及短暫腦缺血發(fā)作等。

3、腎：并發(fā)腎動脈硬化，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害、腎衰竭。

4、血管：主動脈夾層、周圍血管病變等。

八、輔助檢查：

1、常規(guī)檢查：血，尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，血尿酸、血電解

質(zhì)和心電圖。

2、超聲心動圖

3、24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測：動態(tài)血壓曲線呈現(xiàn)雙峰一谷，24小時(shí)平

均值

<130/80mmHg,白天均值<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg。

4、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。

5、血漿腎素活性(PRA)。

6、眼底檢查：I級，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；

II級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動、靜脈交叉壓迫；

III級，眼底出血、滲出；

N級,視神經(jīng)乳頭水腫。

九、診斷和鑒別診斷：

1、高血壓診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或

電子血壓計(jì)，測量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動脈部位血壓。

2、左、右上臂的血壓相差<10-20mmHg,右側(cè)>左側(cè)。如果左、

右上臂血壓相差較大，提示一側(cè)鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變，例如大

動脈炎、粥樣斑塊。

3、懷疑直立性低血壓者：測量平臥位和站立位（1秒和5秒后）血壓。

4、鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性

5、評估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素

6、危險(xiǎn)度分層：結(jié)合心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并發(fā)癥作

出危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)度分層：分I、II、IH級及低危、中危、高危、極高

危。

（一）心血管疾病危險(xiǎn)因素

1、男性>55歲，女性>65歲

2、吸煙

3、糖尿病

4、血TC>5.72mmol/L,或LDLC>3.3mmol/L,或HDLC<1.0mmol/L

5、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）

6、腹型肥胖（腹圍：男性285cm,女性280cm）,或體重指數(shù)

（BMI）>28kg/m2

7、高敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）21mg/dl

8、缺乏體力活動

（二）用于分層的靶器官損害：

1、左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）

2、頸動脈超聲證實(shí)有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度（IMT）20.9mm

3、血肌醉輕度升高：男性115-133/umol/L,女性107?124umol/L

4、微量白蛋白尿30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌好比值：男性＞22mg/g,

女性231mg/g。

（三）用于分層的并發(fā)癥：

1、心臟疾?。盒慕g痛，心肌梗死，冠狀動脈血運(yùn)重建，心力衰竭

2、腦血管疾病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作

3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病，血肌醉升高：男性>133umol/L或女性

>124umol/L,臨床蛋白尿>300mg/24h

4、血管疾病：主動脈夾層，外周血管?。?/p>

5、高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫

十、治療：治療原則：個(gè)體化用藥，聯(lián)合用藥，按病情選藥

（一）非藥物治療：

1、合理膳食：低鹽、低脂、低糖。

2、適量運(yùn)動：適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動。

3、戒煙限酒。

4、情緒調(diào)節(jié)。

（二）藥物治療：

1、利尿劑：氫氧睡嗪氯曝嗪小劑量應(yīng)用。

注意水、電解質(zhì)紊亂及對血脂、血糖、血尿酸代謝的影響。

2、8受體阻滯劑：適合于心率快、心絞痛、心肌梗死后合并高血壓

者。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。支氣管哮喘、

重癥心衰、心室率過緩?fù)庵苎懿〉壬饔谩?/p>

3、鈣拮抗劑：二氫叱咤類、維拉帕米、地爾硫卓，用長效制劑。

4、ACEI：對伴有心衰、心梗、心絞痛、糖尿病、腎臟病等合并癥者尤

為適宜。高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄禁用。常引起干咳。

5、ARB：對AC日不能耐受者，適宜心梗后、并發(fā)心衰、腎病、糖尿

病者。

6、a-受體阻滯劑：易出現(xiàn)體位性低血壓，適宜于其它藥物無效者。高

血壓急癥的救治

一、常見高血壓急癥

1、惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg,

并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)

蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒

中或心力衰竭。

2、高血壓危象因緊張、疲勞、寒冷、嗜銘細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服

降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液

供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、

心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動脈痙攣（椎基動脈、頸內(nèi)動

脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等）累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。

3、高血壓腦?。河捎谶^高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組

織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)

為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全

身抽搐。

4、腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血

發(fā)作。

二、IWJ血壓急癥的治療

(―)治療原則：

(1)迅速降低血壓；選擇有效降壓藥，靜脈給藥，盡早口服降壓藥。

(2)開始24小時(shí)，血壓降低20%?25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160

/lOOmmHgo

在隨后的1?2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

(二)降壓藥選擇與應(yīng)用

1、硝普鈉：起始劑量25ug/min,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，停止滴注后，作

用僅維持3?5min。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌肉顫動。長期或大劑量使

用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氟酸中毒，尤其是腎功能損害者。

2、硝酸甘油：起始劑量10ug/min,降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作

用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。不良反

應(yīng)有心動過速、面部潮紅，頭痛和嘔吐等。

常見繼發(fā)性高血壓的診斷要點(diǎn)：

一、腎動脈狹窄臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、多見于青年人和老年人，起病急，病情重。

2、血壓異常增高，舒張壓多在120mmHg以上

3、50%以上患者，上腹部有粗糙的收縮期雜音。

4、眼底血管病變明顯，并伴有心、腦和腎臟并發(fā)癥。

5、腎靜脈血漿腎素活性測定結(jié)果為病測高于分健測1.5倍以上。

6、靜脈法數(shù)字減影造影和選擇性腎動脈造影可確定狹窄部位。

二、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎和腎結(jié)核

等。

1、患者分別有鏈球菌感染史、尿路感染史禾結(jié)核感染史

2、高血壓出現(xiàn)之前，已有浮腫和尿液改變（蛋白尿、血尿、管型）。

3、輔助檢查：慢性腎盂腎炎尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性和（或）尿中有膿球、

管型。腎結(jié)核尿中可查到結(jié)核桿菌等。

三、原發(fā)性醒固酮增多癥：為腎上腺皮質(zhì)病變

1、高血壓一般不呈惡性演進(jìn)，但對降壓藥反應(yīng)差。

2、低血鉀伴有四肢軟弱無力，嚴(yán)重都現(xiàn)出現(xiàn)麻痹。

3、高血鈉，代謝性堿中毒。

4、血漿醛固酮明顯增高。

5、血漿腎素活性明顯減低。

6、腹后壁充氣造影、放射性核素腎上腺掃描和CT檢查，對定位診斷

有意義。

四、嗜銘細(xì)胞瘤：主要為腎上腺髓質(zhì)腫瘤

1、多數(shù)有陣發(fā)性高血壓，注射組織胺可誘發(fā)。

2、具有出汗、心率快、低熱和煩躁等交感神經(jīng)表現(xiàn)。

3、可伴有糖耐量減退，血糖增高。

4、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（VMA）增高。

5、酚妥拉明試驗(yàn)陽性

6、B型超聲檢查和CT檢查可腫瘤部位。

五、皮質(zhì)醇增多癥：為腎上腺皮質(zhì)增生成皮質(zhì)腫瘤，分泌過量皮質(zhì)激

素所致。

1、高血壓伴有向心性肥胖和皮膚紫紋。

2、尿中17羥皮質(zhì)類固醇增高，往往伴有低血鉀癥和類固醇性糖尿病。

3、地塞米樺抵制試驗(yàn)陽性。

4、化驗(yàn)皮質(zhì)醇增加。

5、核素腎上腺掃描、B型超聲波和CT檢查可幫助確定病變部位。