2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《泌尿系統(tǒng)》講義

2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《泌尿系統(tǒng)》講義

目錄

泌尿系統(tǒng)第一單元尿液檢查............................2

泌尿系統(tǒng)第二單元腎小球疾病.........................4

泌尿系統(tǒng)第三單元泌尿、男生殖器感染................20

泌尿系統(tǒng)第四單元腎結(jié)核............................25

泌尿系統(tǒng)第五單元尿路結(jié)石...........................31

泌尿系統(tǒng)第六單元泌尿和男生殖系統(tǒng)腫瘤..............39

泌尿系統(tǒng)第七單元泌尿系統(tǒng)梗阻......................49

泌尿系統(tǒng)第八單元泌尿系統(tǒng)損傷......................62

泌尿系統(tǒng)第九單元男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病.?…72

泌尿系統(tǒng)第十單元腎功能不全.........................76

泌尿系統(tǒng)第十一單元尿失禁的原因....................86

泌尿系統(tǒng)第一單元尿液檢查

第一節(jié)血尿

一、概念

?血尿：尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查，紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野：

?鏡下血尿：需經(jīng)顯微鏡才能確定者；

?肉眼血尿：尿液呈洗肉水樣或血色者，1L尿中含1ml血。

二、引起血尿的常見原因

1.腎小球源性血尿見于各種腎小球腎炎；

2.非腎小球源性血尿見于泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤。

三、腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別

?腎小球源性血尿的特征是：全程、無痛性血尿、尿中無凝血，可見紅細(xì)胞管型，變

形紅細(xì)胞為主（＞70%）,伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)。

?尿三杯試驗(yàn)：可判斷是否為全程血尿。

【補(bǔ)充】尿三杯試驗(yàn)

腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別

類

腎小球源性血尿非腎小球源性血尿

別

尿紅細(xì)胞表現(xiàn)為多型性，紅細(xì)胞大小不

形尿紅細(xì)胞表現(xiàn)為均一性，大小一致,

等，形態(tài)多樣，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布不均

態(tài)形態(tài)相似，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布均勻

勻

微

呈非對(duì)稱曲線，其峰值血細(xì)胞比容〈靜脈呈對(duì)稱曲線，其峰值的血細(xì)胞比容》

量容積

紅細(xì)胞分布曲線的紅細(xì)胞壓積峰值靜脈紅細(xì)胞分布曲線的血細(xì)胞比容峰值

分析儀

第二節(jié)蛋白尿

S

Hffi初段血尿----前尿

終末血尿膀胱三角

Effmi區(qū)、后尿道、精囊、前列

全程血尿----膀

胱、輸尿管及嬲eg

一、概念——重要！

,蛋白尿：成人尿蛋白量＞150mg/d；

,大量蛋白尿：成人尿蛋白量＞3.5g/d

二、分類

1.生理性、病理性

2.根據(jù)發(fā)病機(jī)制，病理性蛋白尿可分為

?腎小球性、腎小管性、溢出性、分泌性、組織性

3.根據(jù)尿蛋白的選擇性還可分為

?選擇性蛋白尿：見于微小病變性腎病和早期糖尿病腎病。

?非選擇性蛋白尿：見于其他腎小球疾病。

第三節(jié)管型尿

一、概念

?管型：由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成。

?管型不一定代表腎小球有病變，正常人可偶見透明管型；

?若易見到透明管型（＞1個(gè)/低倍視野）或見到其他管型，則被稱為管型尿。

二、分類

管型類型常見于

透明管型正常人偶見，劇烈運(yùn)動(dòng)后、腎病時(shí)增加

顆粒管型各種腎炎、腎病

紅細(xì)胞管型急性/急進(jìn)性腎小球腎炎

白細(xì)胞管型急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎

上皮細(xì)胞管型急性腎小管壞死

慢性腎衰管型（蠟樣管型）慢性腎衰竭

脂肪管型:一微小病變腎病

什么是蛋白感

泌尿系統(tǒng)第二單元腎小球疾病

第一節(jié)概述

可分為：

1.原發(fā)性（病因不明）一一占大多數(shù)，是我國引起慢性腎衰竭的主要原因。

2.繼發(fā)性（全身性疾病如SLE、糖尿病等累及腎小球）

3.遺傳性（異常遺傳基因所致）

一、發(fā)病機(jī)制

多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)參

與，最后導(dǎo)致腎小球損傷。

1.免疫反應(yīng)

（1）體液免疫一一已得到公認(rèn)，通過兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物（IC）：

IC在腎

基本過程小球沉積的部

位

①循外源性抗原（如致腎炎鏈球菌的某些成分）或內(nèi)源性抗原系膜區(qū)

環(huán)免疫復(fù)刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成CIC；CIC沉積于腎小和（或）內(nèi)皮

合物沉積球，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎下

IC在腎

基本過程小球沉積的部

位

②原血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植腎小球

位免疫復(fù)于腎小球的外源性抗原（或抗體）相結(jié)合，在腎臟局部形成IC,基底膜上皮細(xì)

合物形成導(dǎo)致腎炎胞側(cè)

抗原抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)

合，形成抗原抗體復(fù)合物,

這些抗原抗體復(fù)合物隨血

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積液流經(jīng)腎時(shí)，在腎小球內(nèi)

沉積引起腎小球損傷。

腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗體

與腎小球內(nèi)固有的抗原或植

人在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合,

原住免疫復(fù)合物形成

在腎小球原位直接反應(yīng)，形

成免疫復(fù)合物，引起腎小球

(2)細(xì)胞免疫：尚不肯定。

2.炎癥反應(yīng)。

3.非免疫機(jī)制的作用。

二、原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類

1.臨床分型

(1)急性腎小球腎炎(GN)；

(2)急進(jìn)性GN；

(3)慢性GN；

(4)隱匿性GN：無癥狀性血尿或(和)蛋白尿;

(5)腎病綜合征。

2.病理分類：

腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1995）

輕微病變性腎小球病變

局灶性節(jié)段性腎小球病變

1）膜性腎病

①系膜增生性GN

②毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN

彌漫性GN2）增生性腎炎

③系膜毛細(xì)血管性GN

④新月體性和壞死性GN

3）硬化性GN

【強(qiáng)調(diào)2點(diǎn)】

?盡管腎小球疾病的臨床和病理類型之間有一定聯(lián)系，但常難以有肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

因此腎活檢是確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要手段。

?但正確的病理診斷必須與臨床密切結(jié)合。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括

A.腎病綜合征

B.局灶性節(jié)段性病變

C.輕微腎小球病變

D.膜性腎病

E.增生性腎炎

【參考答案】A

第二節(jié)急性腎小球腎炎（急性腎炎）

一、病因

?主要是B溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（A組12型等）感染所致，常見于上感（常

為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。

二、臨床表現(xiàn)

?多見于兒童，男多于女。通常于前驅(qū)感染后1?3周起病。

?以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一

過性氮質(zhì)血癥。

?預(yù)后大多良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。

典型者具有以下表現(xiàn)：

1.尿異常

(1)血尿：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約40%可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)

癥狀和患者就診原因。

(2)蛋白尿：輕、中度，少數(shù)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。

(3)其他：早期可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多；常有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。

2.水腫典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全

身。水腫見于80%以上患者，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)。

3.高血壓約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后可恢復(fù)

正常。少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。

4.腎功能異常尿量減少，甚至少尿。見于起病早期。僅極少數(shù)為急性腎衰竭。

5.免疫學(xué)檢查異常

-起病初期血清補(bǔ)體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)提示本病意義很大。

?血清抗鏈球菌溶血素“0”滴度可升高。

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷于鏈球菌感染后1?3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)

血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢

復(fù)正常者，即可臨床診斷。

腎活檢的臨床指征：

①少尿1周以上,或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者;

②病程超過2個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；

③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

2.鑒別診斷

需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)

以急性腎炎綜合其他病原（細(xì)菌、病毒及多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血

征起病的腎小球疾病寄生蟲）感染后急性腎炎清補(bǔ)體降低，腎功能一般正常

需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)

除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，常伴腎病綜合征，病變

系膜毛細(xì)血

持續(xù)無自愈傾向?？捎谐掷m(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢

管性腎炎

以急性腎復(fù)

炎綜合征起病

的腎小球疾病系膜增生性血清C3正常,無自愈傾向。IgA腎病患者潛伏期短,

腎炎（IgA及非IgA可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)

腎?。┌l(fā)作，部分患者血清IgA升高

需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)

除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿、無

急進(jìn)性腎小球腎炎

尿及腎功能急劇惡化

全身性疾SLE及過敏性紫瘢

伴其他系統(tǒng)受累

病累及腎臟導(dǎo)致的腎炎

四、治療一一以休息及對(duì)癥治療為主。

?注意：不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物。

1.一般治療急性期臥床休息，低鹽（每日3g以下）飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者

需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。

2.治療感染灶反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、

術(shù)后兩周需注射青霉素。

3.對(duì)癥治療。

4.透析僅適用于少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭者。由于具有自愈傾向，一般無需長期維持透析。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

急性腎炎最主要的治療方法是

A.激素及免疫抑制劑

B.利尿劑消除浮腫

C.休息與控制病灶感染

D.血肌酎、尿素氮（BUN）升高時(shí)予以透析

E.不需要治療，因?yàn)榇蟛糠挚勺杂?/p>

【參考答案】C

男性，19歲，感冒1周后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫。查體：血壓140/90mmHg,顏面及雙

下肢輕度浮腫。尿常規(guī)：蛋白++,紅細(xì)胞+,Scr176umol/L,補(bǔ)體C3輕度下降。診斷為

急性腎小球腎炎。下列哪類藥物不宜使用

A.利尿劑

B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

C.血管緊張素II受體拮抗劑

D.糖皮質(zhì)激素

E.鈣離子拮抗劑

【參考答案】D

[1-3共用題干】

男，32歲。咽疼、咳嗽、發(fā)熱，2周后發(fā)現(xiàn)尿色紅，眼瞼浮腫，尿量1000ml/24h。體

檢：全身皮膚未見皮疹，血壓150/lOOmmHg。化驗(yàn)：尿蛋白++,紅細(xì)胞50?60/HP,血白

蛋白32g/L,血肌肝123umol/L。

1.根據(jù)上述臨床表現(xiàn)最可能的診斷是

A.急性鏈球菌感染后腎炎

B.急性腎盂腎炎

C.過敏性紫瘢

D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E.急性腎小管壞死

【參考答案】A

2.該患者的治療，下列不恰當(dāng)?shù)氖?/p>

A.控制血壓

B.消腫

C.低鹽飲食

D.抗生素

E.補(bǔ)充白蛋白

【參考答案】E

3.按上述治療2個(gè)月后，病情無好轉(zhuǎn)，血肌酊300umol/L,對(duì)診斷最有價(jià)值的檢查是

A.清潔中段尿培養(yǎng)

B.腎穿刺活檢

C.腎臟ECT

D.腎臟B型超聲檢查

E.靜脈腎盂造影

【參考答案】B

第三節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)

一、概念

指在腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫和高血壓)基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功

能急驟進(jìn)展，短期內(nèi)達(dá)到尿毒癥的一組臨床綜合征。

速記急進(jìn)性腎小球腎炎=腎炎綜合征+ARF

二、常見病因

①原發(fā)性急進(jìn)性GN——半數(shù)以上有上呼吸道感染史，多為病毒感染，少數(shù)為鏈球菌（注

意：與急性GN不同）；

②繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ鏢LE）；

③由原發(fā)性腎小球疾病（如系膜毛細(xì)血管性GN）的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，轉(zhuǎn)化而來。

病理分3型：

I型一一抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在抗GBM抗體。

H型一一免疫復(fù)合物型，血中存在CIC。

HI型一一少或無免疫復(fù)合物型，80%患者血中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷

?急性腎炎綜合征+急性腎衰竭

?確診依靠病理診斷：標(biāo)準(zhǔn)一一50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積

50%以上）形成。

?急診檢測(cè)血清中抗GBM抗體和ANCA（+）,對(duì)早期明確診斷及治療具有重要意義。

2.鑒別診斷

需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)

急性腎小管壞明確的腎缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞等誘

死因；臨床無急性腎炎綜合征

引起少尿

型急性腎衰竭的

用藥史或過敏史；腎小管和腎間質(zhì)損害的表

非腎小球病急性過敏性間

現(xiàn)，如有與腎功能下降不平行的貧血（貧血相對(duì)較

質(zhì)性腎炎

重）、腎性糖尿、低血鉀和酸中毒

無急性腎炎綜合征表現(xiàn)；

梗阻性腎病

B超、膀胱鏡檢查和逆行尿路造影可證實(shí)梗阻存在

引起急進(jìn)繼發(fā)性腎炎相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查；腎活檢

性腎炎綜合征的（SLE/過敏性紫瘢）

其他腎小球疾病

重癥的毛細(xì)血

管內(nèi)增生性和系膜毛需腎活檢

細(xì)血管性GN

四、治療

1.甲潑尼龍沖擊療法——適用于所有RPGN,但對(duì)II、III型效果較好。

,具體用法：靜點(diǎn)，10?15mg/（kg?次）（一般500?lOOOmg）,每天或隔日1次,

共3?4次為一個(gè)療程。必要時(shí)可再用1~2個(gè)療程。接著口服潑尼松Img/（kg-d）（40?

60mg/d）,并于數(shù)周后逐漸減量。

2.細(xì)胞毒藥物一一常用環(huán)磷酰胺（CTX）,對(duì)H、m型效果較肯定.

?用法：CTX2mg/（kg?d）（一般100?150mg/d），總量8g左右。也可應(yīng)用CTX

靜脈沖擊。

?其他還有鹽酸氮芥、硫唾喋吟和霉酚酸酯等。

3.血漿置換——I型RPGN的首選治療方法。

?對(duì)于威脅生命的肺出血，特別是ANCA相關(guān)的RPGNHI型，作用較為肯定、迅速。

?強(qiáng)化血漿置換一一每天或隔天應(yīng)用新鮮血漿或5%白蛋白將患者血漿置換出2?4L。

?一般置換10次左右，方可使抗體轉(zhuǎn)陰。

4.其他

（1）免疫球蛋白：大劑量（0.4g/（kg-d）,連續(xù)用3?5天）靜滴可短期控制免疫

炎癥反應(yīng)。

?主要用于患者一般情況較差、有明顯感染性疾病而不能耐受強(qiáng)化免疫抑制療法者。

(2)腎移植：病情平穩(wěn)后半年可考慮腎移植。I、III型應(yīng)在血清抗GBMANCA抗體轉(zhuǎn)

陰后半年方可進(jìn)行。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

急進(jìn)性腎小球腎炎I型患者血液濃度常升高的抗體是

A.抗腎小球基底膜抗體

B.抗核抗體

C.抗雙鏈DNA抗體

D.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

E.抗平滑肌抗體

【參考答案】A

下列哪項(xiàng)檢查對(duì)診斷急進(jìn)性腎小球腎炎最有價(jià)值

A.BUN、$cr迅速升高

B.50%以上腎小球囊內(nèi)有大量新月體形成

C.尿量減少但蛋白排泄量增加

I).血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性

E.影像學(xué)檢查顯示雙腎增大

【參考答案】B

急性腎小球腎炎與急進(jìn)性腎小球腎炎相似之處為

A.中度貧血

B.預(yù)后不佳

C.以急性腎炎綜合征起病

D.腎功能急劇惡化

E.早期出現(xiàn)急性腎衰竭

【參考答案】C

急進(jìn)性腎炎處理原則包括下列各項(xiàng)，但不包括

A.盡早進(jìn)行治療很重要

B.均需激素和細(xì)胞毒藥物

C.及時(shí)腎穿刺活檢確診

D.強(qiáng)化血漿置換

E.必要時(shí)維持透析和腎移植

【參考答案】B

第四節(jié)慢性腎小球腎炎

一、臨床表現(xiàn)

?多樣性，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)。

-病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。

二、診斷和鑒別診斷

1.診斷符合以下指標(biāo)：

?蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者；

?若為單純性蛋白尿，尿蛋白＞lg/d者；

?除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后。

?2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球腎炎:如狼瘡腎炎、過敏性紫瘢腎炎，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性

實(shí)驗(yàn)室檢查。

（2）Alport綜合征，多在10歲之前起病，患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性

耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。

（3）其他原發(fā)性腎小球病

1）隱匿型腎小球腎炎與輕型慢性腎炎的鑒別：表現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，

無水腫、高血壓和腎功能減退。

2）感染后急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的鑒別：后者多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟惡

化，血清C3一般無動(dòng)態(tài)變化，無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。

(4)原發(fā)性高血壓腎損害：先有較長期高血壓，其后出現(xiàn)腎損害。

(5)慢性腎盂腎炎：反復(fù)泌尿系感染史，有影像學(xué)及腎功能異常。

三、治療

1.飲食限鹽，腎功能不全者還應(yīng)限磷并控制蛋白攝入量。

2.積極控制血壓——重要考點(diǎn)！

(1)理想的血壓控制目標(biāo):＜130/80mmHg；若尿蛋白大于lg/d,應(yīng)＜125/75mmHg。

(2)藥物：首選ACEI或ARB(腎臟腎臟保護(hù)作用).

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

慢性腎炎治療主要目的應(yīng)除外

A.防止腎功能進(jìn)行性惡化

B.延緩腎功能進(jìn)行性惡化

C.改善或緩解臨床癥狀

D.防治嚴(yán)重并發(fā)癥

E.消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞

【參考答案】E

慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)尿蛋白大于lg/d時(shí)，血壓控制的理想水平是

A.120/80mmHg以下

B.125/75mmHg以下

C.130/80mmHg以下

D.140/90mmHg以下

E.135/85mmHg以下

【參考答案】B

第五節(jié)腎病綜合征

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)一一十分重要！必須準(zhǔn)確記?。?/p>

1.尿蛋白定量＞3.5g/d；

2.血漿白蛋白＜30g/L；

3.水腫；

4.高脂血癥。

其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需。

二、繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點(diǎn)

原因主要特點(diǎn)

過敏有典型的皮膚紫瘢。癥狀出現(xiàn)后4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿，伴不同程度的蛋

少年性紫瘢腎炎白尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。腎活檢：以IgA沉積為主

原因主要特點(diǎn)

SLEW多系統(tǒng)受累(詳見“其他”)?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm

少年炎抗體等陽性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低。

乙肝

病毒相關(guān)腎腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診

炎

糖尿多見于病程10年以上的糖尿病患者。最早表現(xiàn)：水腫和蛋白尿。病

老年病腎病史及特征性眼底改變可助診。

全身性疾病。腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。臨床主要為持續(xù)性蛋

白尿，嚴(yán)重者可達(dá)20g/d。

腎淀腎外表現(xiàn)：

粉樣變?cè)l(fā)性淀粉樣變：巨舌、消化道及心臟受累等；

繼發(fā)性淀粉樣變：常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等

基礎(chǔ)上?

骨髓有骨痛、扁骨X線片可見溶骨表現(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高,

老年瘤性腎病蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性。

三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.使用原則——始量足、時(shí)間長、慢慢減(TANG)o

(1)開始用量要足：潑尼松Img/(kg?d),清晨頓服。

(2)足量用藥時(shí)間要夠長：6?8周(短期治療有效者，亦應(yīng)堅(jiān)持此期限)，可延長到

12周。

(3)治療有效者要緩慢減藥：每2周減藥1次，每次減少10%?20%。當(dāng)減到每日用藥

量為20mg左右時(shí)，每日或隔日減少2.5mg(半片)。即：每日用藥量越少，減藥量越少，

速度越慢?？偗煶桃话悴簧儆?年。

2.治療后的反應(yīng)

(1)激素敏感：用藥后病情緩解。

(2)激素依賴：用藥后有效，但減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù).

(3)激素?zé)o效。

第2及第3種情況一一可加用或改用免疫抑制藥物。

四、其他治療

1.細(xì)胞毒藥物

?一般不單獨(dú)應(yīng)用。常與糖皮質(zhì)激素合用，以緩解患者對(duì)激素的依賴或共同起到治療

作用。

?肝功能無異常者：環(huán)磷酰胺。

2.環(huán)狗素A及霉酚酸酯，直接對(duì)抗輔助性T細(xì)胞。

3.一般及對(duì)癥治療

?嚴(yán)重水腫患者應(yīng)臥床休息，限鹽飲食(每日鹽攝入量1?3g)。蛋白質(zhì)攝入量：優(yōu)

質(zhì)蛋白lg/(kg?d)o

?ACEhARB及鈣離子通道阻滯劑一一可減少尿蛋白，延緩腎功能的惡化。

五、并發(fā)癥的防治

原因防治

兩點(diǎn)注意：

蛋白質(zhì)從尿中丟(1)不宜預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥：可誘

感染失致患者免疫功能降發(fā)真菌二重感染；

低(2)不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑

制劑：會(huì)使患者更易發(fā)生感染

血栓和栓塞并發(fā)癥(腎靜當(dāng)血漿白蛋白

抗凝治療

脈血栓、系統(tǒng)性血管血栓及栓<20g/L時(shí)提示有高凝

塞)狀態(tài)

急性腎衰竭極少支持療法，必要時(shí)血液透析

心血管并發(fā)癥脂肪代謝紊亂藥物糾正

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

男性，21歲，診斷為原發(fā)性腎病綜合征，首次治療，每日用潑尼松60mg,3周后尿蛋

白仍為（++++）,此時(shí)應(yīng)

A.改為地塞米松

B.將潑尼松加量到80mg/d

C.改用環(huán)磷酰胺

D.用原量繼續(xù)觀察

E.減少潑尼松量到40mg/d,加用免疫抑制劑

【參考答案】【）

第六節(jié)IgA腎病

一、概念及診斷依據(jù)

-是以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的一組腎小球疾病，病理改變：系膜增殖。

?確診：依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，同時(shí)須除外肝硬化、過敏性紫瘢、SLE

等繼發(fā)性IgA沉積。

二、臨床表現(xiàn)---關(guān)鍵詞：反復(fù)血尿。

?輕重不一，從無癥狀血尿直至RPGN,是腎小球源性血尿最常見的原因。10%?20%

的患者在10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。

1.血尿突出，幾乎100%的患者有鏡下血尿，40%的患者有肉眼血尿。血尿程度常與上

呼吸道、腸道感染相平行。

2.年輕人常見，80%分布在16?35歲。發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數(shù)小時(shí)至

1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。

3.血IgA增高為一過性，見于約40%的患者。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

男性，20歲，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿，勞累及感染后加重。發(fā)作時(shí)伴有肌肉疼痛,

無高血壓及腎功能減退，可考慮診斷為

A.急性腎小球腎炎

B.隱匿性腎炎

C.IgA腎病

D.慢性腎炎

E.泌尿系感染

【參考答案】C

泌尿系統(tǒng)第三單元泌尿、男生殖器感染

第一節(jié)急性腎盂腎炎

一、診斷與鑒別診斷

'，；?：一卸!lezyyscom

1.診斷

（1）臨床表現(xiàn)：

?突然發(fā)生腰痛；

?高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至伴隨敗血癥、低血壓等明顯的全身癥狀。老年或虛

弱者只表現(xiàn)為全身癥狀。

?脊柱肋緣角觸痛（壓痛）?？珊喜螂籽缀团拍蚶щy。

（2）尿常規(guī)鏡檢：有白（膿）細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，可見白細(xì)胞管型。

（3）中段尿培養(yǎng)桿菌2105/ml或球菌2103/ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)（+）

即有診斷意義。

2.鑒別診斷一一與下尿路感染鑒別

急性腎盂腎炎與下尿路感染鑒別

腎盂腎膀

鑒別點(diǎn)

炎胱炎

全身癥狀寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛

腎區(qū)叩壓痛

尿中有白細(xì)胞管型

膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)

+-

尿抗體包裹細(xì)菌檢查

抗菌治療無效或治療后復(fù)發(fā)

治療后遺留腎功能損害表現(xiàn)；或腎盂造影有異常改變者

二、治療

1.抗菌藥物

-未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)選用對(duì)G-桿菌有效的藥物。

?常用：瞳諾酮類、頭泡菌素類、氨基糖苗類及半合成青霉素類。

?重癥：可兩類藥物合用，靜脈給藥，治療兩周或更長。

2.治愈標(biāo)準(zhǔn)

?注意！僅癥狀緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈。

?用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌轉(zhuǎn)陰，療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查

尿菌陰性可視為治愈。

3.對(duì)反復(fù)感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院患者，需注意耐藥細(xì)菌與“L”型

細(xì)菌所致感染。

第二節(jié)慢性腎盂腎炎

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）誘因：尿路畸形，尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤），機(jī)體免疫功能降低（如糖尿病或

應(yīng)用皮質(zhì)激素），尿道口及其周圍炎癥等;

(2)反復(fù)尿路感染，病史超過半年；

(3)加上以下3條之一：

①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形。

②腎表面凹凸不平、雙腎大小不等。

③持續(xù)性腎小管功能受損，如：尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、

腎小管酸化功能減退等。

二、治療一一抗菌藥+去除誘因

?注意：單純抗菌治療效果不明顯，必須同時(shí)去除誘因。

?抗菌藥一一特殊！重要考點(diǎn)！

?聯(lián)合使用兩種有效藥物2?4周，仍有復(fù)發(fā)者換用其他兩種藥物繼續(xù)治療，如此輪換

應(yīng)用2?4個(gè)月。

?如癥狀不明顯、尿菌陽性，可采用低劑量抗菌藥物抑菌療法，即每晚睡前排尿后服用

一種抗菌藥物、一次藥量，連續(xù)半年到1年，可望消除菌尿。

第三節(jié)急性膀胱炎

一、臨床表現(xiàn)

?尿路刺激癥：尿急、尿頻、排尿時(shí)燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時(shí)和排尿后恥骨

上疼痛。

?約30%可發(fā)生肉眼血尿。

二、治療一一對(duì)大腸桿菌敏感的抗生素。

1.3日療法

?氧氟沙星0.2g,每日3次，連續(xù)3天。

2.單劑量療法：一次性服用較大劑量抗菌藥。

?如復(fù)方磺胺甲嗯哇6片頓服，或氧氟沙星0.6g頓服。

?多飲水以沖洗尿路。

?復(fù)發(fā)率高。

第四節(jié)無癥狀細(xì)菌尿

?常在健康人群體檢，或因其他腎臟疾病做常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，又稱隱匿性

細(xì)菌尿。

?是一種隱匿性尿路感染，即患者有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀。

一、臨床表現(xiàn)---簡單。

?可由癥狀性尿路感染自然緩解，或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細(xì)菌尿；

?也可無急性尿路感染病史。

二、治療

1.下述情況應(yīng)予治療

①妊娠期間。

方法：同癥狀性尿路感染。

②曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染者。

2.以下不用治療

①學(xué)齡前兒童和老年人（＞75歲）一一因其不能長久肅清菌尿，且是否治療與死亡率

無關(guān)。

②尿路有復(fù)雜情況的患者一一因其不易根治。

第五節(jié)前列腺炎

成年男性常見，50歲以下患病率較高。

一、慢性非細(xì)菌性前列腺炎

最常見

?沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒等感染

1.臨床表現(xiàn)

(1)類似慢性細(xì)菌性前列腺炎(后述)，但沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。

(2)前列腺痛：盆腔、會(huì)陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查及細(xì)菌培養(yǎng)(-)。

2.治療

(1)抗微生物藥：若致病菌為衣原體、支原體，可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。

其他可用紅霉素、甲硝嚏等。

(2)對(duì)癥治療：a-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。熱水坐浴、前列腺按摩也有輔助

作用。

二、慢性細(xì)菌性前列腺炎

致病菌有大腸桿菌等，經(jīng)尿道逆行感染。

1.臨床表現(xiàn)

(1)排尿改變及尿道分泌物：尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)尿道不適或灼熱。排尿后或

大便后有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。

(2)疼痛：會(huì)陰部、下腹隱痛不適，有時(shí)腰舐部、恥骨上或腹股溝區(qū)酸脹感。

(3)性功能減退。

(4)精神神經(jīng)癥狀。

(5)并發(fā)癥：虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、不育。

2.治療

(1)抗生素：首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲嗯唾、強(qiáng)力霉素等。亦可聯(lián)合應(yīng)用噗諾酮類、

頭抱類抗生素等。

(2)其他：熱水坐浴及理療、前列腺按摩等。

三、急性細(xì)菌性前列腺炎

致病菌多為G-桿菌或假單胞菌。大多由尿道上行感染如經(jīng)尿道器械操作所致。也可經(jīng)

血行感染或尿液經(jīng)前列腺管逆流。

1.臨床表現(xiàn)

?發(fā)病突然，寒戰(zhàn)和高熱；

?尿頻、尿急，排尿痛，會(huì)陰部墜脹痛。

?可發(fā)生排尿困難及尿潴留。常伴發(fā)急性膀胱炎。

2.治療

(1)一般治療：止痛、解痙、退熱、大量飲水。

(2)抗菌藥物的選擇：

?復(fù)方磺胺甲嗯哇、唾諾酮類藥物及頭狗類、紅霉素等。

?厭氧菌一一甲硝唾。

?一療程7日，可延長至14日。

泌尿系統(tǒng)第四單元腎結(jié)核

一、病理

1.病理過程

(1)病理型腎結(jié)核(在腎皮質(zhì)內(nèi))：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢

中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。

如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。

右行冠狀切面(后面觀I

(2)腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì))：

?結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管稗處停留。

(3)臨床型腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)癥狀)

?經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎

盂炎。還可繼續(xù)向下發(fā)展到輸尿管、膀胱及尿道而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床型腎結(jié)核。

?絕大多數(shù)：單側(cè)病變。

右腎冠狀切面(后面觀X

2.病理變化

(1)早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)一一淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞

形成結(jié)核性肉芽組織，中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤擴(kuò)大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化：常見，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。

3.結(jié)局

(1)腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不

能進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能

喪失，甚至全腎鈣化，稱為“腎自截”。

注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。

（2）膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達(dá)肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕

收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮小（不足50ml）,稱為膀胱攣縮。

（3）腎積水：膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，膀胱內(nèi)壓升

高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流，引起對(duì)側(cè)腎積水。

二、臨床表現(xiàn)

多見于20?40歲青壯年人，男多于女。90%為單側(cè)。

1.慢性膀胱刺激癥狀一一尿頻、尿急、尿痛。

,尿頻出現(xiàn)最早。

?最初是由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致；

?以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛；

?晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀

尿失禁。

2.血尿多為終末血尿-重要癥狀。

機(jī)制：由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時(shí)出現(xiàn)血尿。常在膀胱刺激癥

狀發(fā)生以后出現(xiàn)。

3.膿尿一一常見癥狀。

嚴(yán)重者尿液如洗米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。

4.腰痛和腫塊

?一般無明顯腰痛；

?只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，

方可引起腰部鈍痛或絞痛。

?較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。

5.全身癥狀

,可無；

?晚期或合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、

食欲減退等癥狀。

?雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)重度腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。

6.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（約50%?70%）。

?從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。

?輸精管結(jié)核病變時(shí)，則變得粗硬并呈串珠樣改變。

三、診斷

具備以下幾點(diǎn)，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：

1.無明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；

2.尿細(xì)菌培養(yǎng)（-）,抗菌藥物治療無明顯療效；

3.附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道。

下列檢查有助于診斷：

1.尿液檢查

?尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)一一時(shí)間較長（4?8周）但可靠，陽性率可達(dá)90%,對(duì)診斷有決定

性意義。

?尿沉淀涂片抗酸染色一一可找到抗酸桿菌，但不能作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)（不

一定是結(jié)核桿菌，因包皮垢桿菌也是抗酸桿菌）。

2.影像學(xué)診斷

（1）B超：簡單易行。

（2）X線檢查：

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）——了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

3）逆行尿路造影一一可顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不

整。

（3）CT和MRI

?CT——對(duì)中晚期腎結(jié)核，能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

?MRI水成像一一對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

?在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)一一CT,MRL

3.膀胱鏡檢查

?膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;

?膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。

?患側(cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

?注意：

?膀胱攣縮容量＜50ml,或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。

四、治療

1.藥物一一抗結(jié)核藥物。

?早期：多能治愈。

?嚴(yán)重腎結(jié)核需手術(shù)者，術(shù)前及術(shù)后：抗結(jié)核藥物治療。

?異煙脫、利福平及毗嗪酰胺三聯(lián)，2個(gè)月后改為異煙冊(cè)及利福平持續(xù)6?12個(gè)月。

2.手術(shù)

?凡藥物治療6?9個(gè)月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。

?術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

(1)手術(shù)治療原則：

①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶；

②術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物；

③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證

1)腎切除術(shù)一一重要而簡單！

①腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正常一一切除患腎。

②雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕一一擇期切除嚴(yán)重側(cè)。

③腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良一一先引流腎積水，保護(hù)腎功能，再

切除無功能的患腎。

2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

①病灶局限于腎的一極一一腎部分切除術(shù)。

②局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通一一結(jié)核病灶清除術(shù)。

3)解除輸尿管狹窄的手術(shù)

①狹窄位于中上段者一一切除狹窄段，輸尿管對(duì)端吻合術(shù)；

②狹窄靠近膀胱者一一切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流

管，術(shù)后1?2個(gè)月拔除。

雙J形輸尿管支架引流管

4）攣縮膀胱的手術(shù)治療

在患腎切除及抗結(jié)核治療3?6個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對(duì)側(cè)腎正常、無結(jié)核性

尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

注意：男性病人有前列腺、精囊結(jié)核，引起后尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并

發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口、

回腸膀胱或腎造口等尿流改道術(shù)。

輸尿管皮膚造口■也顯回腸膀胱

泌尿系統(tǒng)第五單元尿路結(jié)石

第一節(jié)概述

上尿路結(jié)石（腎和輸尿管）

下尿路結(jié)石（膀胱和尿道）

上多于下

一、形成結(jié)石的因素

1.流行病學(xué)因素

(1)性別和年齡：好發(fā)于25?40歲，男：女為3：1。

我國上尿路結(jié)石男女比例接近，下尿路結(jié)石男明顯多于女。

兒童：2?6歲。

女性——兩個(gè)高峰，25?40歲和50?65歲。

老年男性：與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)膀胱結(jié)石。

(2)水分?jǐn)z入：

大量飲水一一能減少尿中晶體形成；

出汗過多一一有利于尿結(jié)石形成。

(3)飲食和營養(yǎng)：

營養(yǎng)狀況好一一易形成腎結(jié)石一一草酸鈣、磷酸鈣；

營養(yǎng)狀況差一一易形成膀胱結(jié)石一一尿酸。

(4)疾病：

遺傳性疾?。弘装彼崮虬Y、家族性黃嗯吟尿

甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸尿癥、高草酸尿癥以及尿路梗阻和感染

(5)職業(yè)：高溫作業(yè)、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。

(6)種族：美國白人比有色人種患尿石癥的多。

(7)地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域發(fā)病率較高。我國南方發(fā)病

率明顯高于北方。

2.尿液改變

(1)形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加：

長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者一一尿鈣增加；

痛風(fēng)一一尿酸排出增多；

高草酸尿癥。

(2)尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：

枸椽酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等。

(3)尿pH值改變：

堿性尿一一易形成磷酸鎂鏤及磷酸鹽沉淀；

酸性尿一一易形成尿酸或胱氨酸結(jié)晶。

(4)尿量減少：尿液中鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。

(5)尿路感染：尿基質(zhì)增加，使晶體黏附。

3.泌尿系解剖結(jié)構(gòu)的異常

尿路狹窄、梗阻、憩室一一尿液滯留及感染，尿液中晶體或基質(zhì)在該部位形成沉淀一

有利于結(jié)石形成。

二、尿路結(jié)石成分及性質(zhì)

草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見。

尿路結(jié)石成分及性質(zhì)

特點(diǎn)X線

易顯

草酸鹽結(jié)石棕褐色，質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，多為桑甚狀

影

碳酸鈣、磷酸與尿路梗阻和感染有關(guān)，易碎，表面粗糙，不規(guī)則，鹿角狀,可見

鎂胺結(jié)石灰白色、黃色或棕色多層現(xiàn)象

尿酸結(jié)石質(zhì)硬、光滑，多呈顆粒狀，黃色或紅棕色

不顯

罕見的家族性遺傳性疾病所致，質(zhì)硬，光滑，呈蠟樣，淡黃影

胱氨酸結(jié)石

或黃棕色

三、病理生理

A.較長時(shí)間急性完全性梗阻一一腎功能完全喪失，而腎積水不明顯。

B.慢性不完全性梗阻一一腎積水、腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損甚至喪失。

c.長期尿路梗阻感染一一可引起癌變。

D.其它——局部損傷、出血、感染及炎性或瘢痕狹窄。

第二節(jié)上尿路結(jié)石

一、臨床表現(xiàn)一一主要癥狀：疼痛和血尿

1.疼痛

（1）腎結(jié)石一一可引起腎區(qū)疼痛，伴肋脊角叩擊痛。

（2）腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石一一可無明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或膜部鈍痛。

（3）輸尿管結(jié)石一一可引起絞痛。

典型的表現(xiàn)：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射

至同側(cè)腹股溝、睪丸或陰唇。

結(jié)石在中段輸尿管一一放射至中下腹部。

結(jié)石在輸尿管膀胱壁段一一伴膀胱刺激征。

結(jié)石在輸尿管口一一尿道和陰莖頭部放射痛。

2.血尿一一肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿更為常見。

有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。

注意：不是所有的結(jié)石患者都有血尿（如果結(jié)石引起尿路完全性梗阻或固定不動(dòng)，如：

腎盞小結(jié)石，則可能沒有血尿）。

3.惡心、嘔吐--【從考試的角度，注意此項(xiàng)表現(xiàn)！】

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和

缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

4.膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

5.并發(fā)癥

（1）急性腎盂腎炎或腎積膿繼發(fā)癥狀：畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。

（2）腎積水。

（3）尿毒癥一一尿路完全性梗阻導(dǎo)致。

（4）尿路感染一一小兒上尿路結(jié)石。

二、診斷和鑒別診斷

1.病史和體檢：

與活動(dòng)有關(guān)的肉眼血尿和疼痛+腎區(qū)叩擊痛，典型腎絞痛時(shí)可能性更大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：鏡下血尿。合并感染時(shí)可有膿尿。

尿pH值：

A.尿酸、胱氨酸結(jié)石一一酸性；

B.磷酸鹽結(jié)石一一堿性；

C.草酸鈣結(jié)石一一中性或弱酸性。

3.影像學(xué)檢查

（1）X線檢查一一泌尿系平片

95%以上能顯影；

結(jié)石過小和相對(duì)純的尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石可不顯示。

（2）B超：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石.

（3）排泄性尿路造影：透X線的尿酸結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。

（4）膀胱鏡逆行插管造影：在上述檢查仍不能確診時(shí)應(yīng)用。

（5）放射性核素腎顯像：用于評(píng)價(jià)腎功能。

4.內(nèi)鏡檢查

包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。

適用于：平片未顯示結(jié)石，靜脈尿路造影有充盈缺損而不能確診時(shí)。

膀胱鏡輸尿管鏡