患者準(zhǔn)備及樣本采集中的可變

關(guān)于患者準(zhǔn)備及樣本采集中的可變●引言:臨床針對檢驗結(jié)果常常會有一些疑問,其中較為廣泛的問題有結(jié)果是否準(zhǔn)確?結(jié)果是否有意義?●準(zhǔn)確度:(1)檢驗結(jié)果與樣本真值偏差多少?(2)檢驗結(jié)果與臨床是否吻合?(質(zhì)量控制的目標(biāo))第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天影響檢驗結(jié)果的變量●分析前變量●分析中變量:分析系統(tǒng)的性能,方法學(xué),技術(shù)能力.(檢驗錯誤或誤差約15%發(fā)生在該階段)●分析后變量:檢驗結(jié)果的審核、報告.(5~10%錯誤或誤差發(fā)生)

新近的研究表明,約有46~80%的檢驗錯誤或分析誤差發(fā)生在分析前階段,對分析前的質(zhì)量控制已成為檢驗醫(yī)學(xué)當(dāng)今及未來相當(dāng)長時間內(nèi)重點(diǎn)解決的問題之一.第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分析前變量

分析前變量—從檢驗申請單開出到樣本分析過程中所有可能影響樣本或被分析物質(zhì)和量的因素的總和.

體內(nèi)生理學(xué)變量與體外變量(患者/受試者).

檢驗申請單、患者準(zhǔn)備、樣本采集與運(yùn)輸、樣本處理與儲存(檢驗流程).第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天●檢驗申請單(信息完整性)

標(biāo)本采集前(患者準(zhǔn)備)●生理學(xué)變量(年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠等)●生活節(jié)律及生活環(huán)境(晝夜節(jié)律、季節(jié)性變化、海拔高度等)●生活習(xí)慣(運(yùn)動、饑餓、抽煙、酗酒、咖啡等)●食物(高脂飲食、高蛋白飲食、高鐵飲食等)●藥物因素

標(biāo)本采集后●取樣技術(shù)(姿勢、靜脈加壓的持續(xù)時間、最后一次進(jìn)食、體力付出、診斷方法、血樣采集時間、溶血、輸液、外源性污染等)●時辰(不同時辰段取樣對檢驗結(jié)果的影響)●標(biāo)本的運(yùn)送(運(yùn)輸條件及運(yùn)輸時間)●標(biāo)本驗收與簽收(接收與拒收標(biāo)準(zhǔn)、采樣/接收/報告時間)●樣本處置不當(dāng)(血清分離、樣本放置過久、日曬等)●標(biāo)本的儲存(儲存條件與儲存時間)第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天檢驗申請單●患者信息(姓名、性別、年齡、科別/房間號或床號、住院號/門診病歷號、懷疑診斷、標(biāo)本類型、檢驗項目)●醫(yī)生信息:醫(yī)生姓名●其他信息:標(biāo)本采樣時間,等.

解決檢驗申請單信息完整性的重要手段之一是建立完善的實驗室信息系統(tǒng).第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)變量-年齡ALP(兒童ALP約為健康成人的三倍多)RBC,Hb,BIL(新生兒RBC持續(xù)升高,出生后1周，動脈氧含量增加，RBC破壞加速，導(dǎo)致血漿Hb增加，后者經(jīng)代謝產(chǎn)生膽紅素，由于新生兒肝細(xì)胞酶系統(tǒng)尚不完善，部分膽紅素不能與葡萄糖醛酸結(jié)合，使得非結(jié)合膽紅素水平升高)WBC(中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等在嬰兒出生后1－2w內(nèi)持續(xù)升高，淋巴細(xì)胞在嬰兒出生時既明顯偏高，至4歲時仍高于成人。而嗜堿性粒細(xì)胞僅在嬰兒出生當(dāng)天呈一過性升高)TC,LDL-c(15－55y，血清水平隨齡升高)腎功能(隨齡下降,內(nèi)生肌酐清除率30y時約為140ml/mim/1.73m2，80y約為97ml/min/1.73m2)糖耐受能力(隨齡下降)IL-6(無炎癥的青壯年血清IL-6水平極低，甚至無法檢出，中年人血清IL-6可達(dá)檢出水平，由于老年人群對IL-6的調(diào)節(jié)能力下降，其血清IL-6水平顯著升高)ADH(53－87y健康人群4.4±0.6pmol/L,21－51y為1.9±0.19pmol/L.CrawfordGA)激素水平(衰老亦可引起血漿抗利尿激素水平增高,老年人群血清TSH比中年人群（平均約高38%;而血清T3水平則較中年組低11％。衰老亦可影響下丘腦－垂體－性腺軸活動，促腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺皮質(zhì)甾體激素水平隨齡下降.HarmanSM)第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)變量-性別部分檢驗指標(biāo)在性別間存在一定差異，這種差異可能源于肌纖維、性激素、部分特異性器官的不同。如女性在25歲時血清總膽固醇(TC)平均約為4.5mmol/L,而同齡男性約為4.29mmol/L；55歲女性血清TC均值為5.51mmol/L，男性則為6.00mmol/L。在上述年齡段女性血清HDL－C水平稍高于男性，但差異無顯著性。部分被分析物水平與肌纖維細(xì)胞代謝水平相關(guān)（如肌酐及肌酸激酶等），因此其在男性血清中的水平普遍高于女性，當(dāng)然，該類被分析物水平存在較大的個體差異，如女性經(jīng)過鍛煉，肌纖維細(xì)胞代謝水平升高，該分析物水平亦明顯升高。另外，在絕經(jīng)前，婦女的血清鐵水平低于男性，而在65歲后，這種差異消失。對于上述檢驗指標(biāo)，應(yīng)針對不同性別分別制定其參考范圍。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)變量-妊娠與月經(jīng)周期表1月經(jīng)及妊娠對檢驗結(jié)果的影響月經(jīng)周期檢驗項目變化FSH，LH，孕激素，雌二醇膽固醇醛固酮腎素鐵、磷在月經(jīng)各期波動排卵期間血清水平最低黃體期水平高于卵泡期2倍黃體期水平升高月經(jīng)期血清鐵、磷水平降低妊娠檢驗項目變化平均血漿容量GFRCcr尿量雌激素，孕激素，催乳激素ApoAI，ApoAII，ApoBTC,LDL-CHCG促甲狀腺激素T3,T4結(jié)合球蛋白ESRVII因子Fe,P，鐵蛋白PAI－2升高升高升高（約50％）妊娠末第三個月增加約25％妊娠中后期升高升高升高升高下降升高升高升高升高下降升高檢驗咨詢-檢驗醫(yī)師的重要職責(zé)之一.第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活節(jié)律與生活環(huán)境表2晝夜節(jié)律、季節(jié)、海拔高度對部分檢驗結(jié)果的影響晝夜節(jié)律檢驗指標(biāo)變化方向皮質(zhì)醇促腎上腺皮質(zhì)激素，生長激素，催乳素IL-1α，TNF-α，IL-12，INF-γCD4＋T細(xì)胞新蝶呤（尿液）OGTT清晨6AM左右達(dá)峰值，隨后逐漸降低，午夜最低清晨最高清晨最低，隨后升高，午夜最高清晨最低，隨后升高，午夜最高清晨最低，隨后升高，午夜最高下午進(jìn)行性升高季節(jié)檢驗指標(biāo)變化方向總甲狀腺素三碘甲腺原氨酸促甲狀腺激素釋放激素總膽固醇甘油三酯維生素D，25-羥膽鈣化（固）醇冬季偏高（較夏季高20%）冬季偏高冬季偏高冬季偏高（較夏季高約2.5%）冬季偏高夏季偏高海拔檢驗指標(biāo)變化方向Hct，HbCRP腎素、轉(zhuǎn)鐵蛋白、雌三醇、Ccr升高升高下降臨床醫(yī)護(hù),檢驗咨詢第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活習(xí)慣-運(yùn)動表3鍛煉期間部分分析物水平的急劇變化檢驗項目變化（%）變化方向腎上腺素、去甲腎上腺素生長激素促腎上腺皮質(zhì)激素>300>300>300+++肌酸激酶>300+丙酮酸激酶~150+皮質(zhì)醇50~200+糖原~50+天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶~50+膽紅素~50+肌酐、尿素~50+葡萄糖15~30+尿酸10~20+無機(jī)磷10~20+白蛋白10~20+鈣10~20+堿性磷酸酶~5+鈉~5胰島素~5—第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活習(xí)慣-饑餓

雖然患者在樣本留取前要求空腹、禁食（fastingstate），以便與參考值配伍比較，然而過長時間的禁食可使部分被分析物水平發(fā)生變化。饑餓14h后，β-羥丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸開始升高。饑餓48hβ-羥丁酸濃度升高約30倍，膽紅素升高約240%，游離脂肪酸、？氨酸（valine）、亮氨酸、異亮氨酸、胰高血糖素亦顯著升高，胰島素輕度升高，伴代謝性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及補(bǔ)體3血漿水平下降。饑餓4周γ-GT、TG及尿素顯著下降（約20~50%），UA、CRE、AST顯著升高。饑餓12h是多數(shù)國家推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序，長期饑餓應(yīng)當(dāng)避免。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活習(xí)慣-抽煙表4抽煙對檢驗結(jié)果的急慢性影響抽煙的急性影響

變化（%）

變化方向游離脂肪酸游離甘油腎上腺素醛固酮皮質(zhì)醇40-6040-6040-6040-6040-60+++++抽煙的慢性影響變化（%）方向CEA白細(xì)胞平均細(xì)胞體積血細(xì)胞比容膽固醇LDL-c血管緊張素轉(zhuǎn)化酶HDL-c7030-50<5<5<5<5405++++++--第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活習(xí)慣-酗酒表5部分血漿酶在飲酒后10~100h的變化(0.75g/kg體重,連續(xù)三個晚上,Freer1977)檢驗指標(biāo)15h36h60h100hAST下降4%下降10%下降13%恢復(fù)正常ALT--升高8%升高12%升高4%LDH下降2%下降3%下降4%恢復(fù)正常CPK----升高4%下降18%GGT升高8%升高18%升高25%升高5%ALP下降2%下降5%恢復(fù)正常--第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天表6酒精對部分檢驗結(jié)果的急、慢性影響酗酒急性影響(2-4h)%醛固酮甘油三酯催乳素皮質(zhì)醇膽固醇～150～3040-5040-50～10～++___酗酒慢性影響%GGTASTALT雌二醇皮質(zhì)醇甘油三酯膽固醇平均細(xì)胞體積～1000～250～60～60～60～30～10～5++++++++第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生活習(xí)慣-咖啡

咖啡因的攝入也可導(dǎo)致部分檢驗指標(biāo)的變化。磷酸二酯酶通過催化環(huán)磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為5’－AMP而使cAMP失活，咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP進(jìn)而促進(jìn)糖酵解，使血漿葡萄糖水平輕度下降?？Х纫蚩杉せ钪久?，血漿致游離脂肪酸升高（約3倍）。游離脂肪酸與某些藥物或激素競爭結(jié)合白蛋白，導(dǎo)致血液游離藥物或激素增加，此外游離脂肪酸可致血液pH值下降，使蛋白-鈣結(jié)合物解離，使血漿游離鈣濃度假性升高。據(jù)報道在攝入咖啡因（250mg）3h后，血漿腎素活性及兒茶酚胺水平升高。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天飲食影響

以不同食物譜為例:●標(biāo)準(zhǔn)化飲食（2900焦?fàn)?700千卡）后TG升高約50%、AST升高約20%、膽紅素和葡萄糖升高約15%、ALT升高約10%，TP、ALB、TC升高不足5%。此外進(jìn)食后血漿鉀、血清堿性磷酸酶水平亦顯著升高（最先升高的是腸型堿性磷酸酶）。(Kerttu,1988).

●普通食譜和高脂食譜餐后2-4h脂肪成分升高.

●高蛋白飲食雖對血清肌酸水平影響不顯著，但可導(dǎo)致血清尿素、氨、尿酸等濃度的升高。

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

●不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸高比例飲食導(dǎo)致血清膽固醇濃度下降(硬脂酸對LDL－C無顯著影響，復(fù)合碳水化合物、多不飽和脂肪酸可降低LDL－C水平，棕櫚酸則可增加血清膽固醇水平).

●長期素食人群與雜食人群比較，血漿LDL－C及HDL－C分別低約37％及12％，而以乳品、蔬菜為主食人群血清LDL－C及HDL－C比長期素食人群分別高約24％及7％?！襦堰曙嬍硨?dǎo)致尿酸濃度升高?！?-羥色胺富含于香蕉、蘋果、西紅柿等水果中，食用上述水果可致尿5-羥吲哚乙酸排泄增加（Schwartz，1973）。大便潛血?

怎么控制飲食?標(biāo)準(zhǔn)化飲食及禁食時間,但對不同檢驗項目有不同要求.

第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥物影響●藥物干擾大體可分為兩大方面：體內(nèi)生理性影響，即藥物或其代謝物對被測物水平的影響；體外影響，即由于藥物或其代謝物的部分物理、化學(xué)特性而對測定方法的干擾(Weindling,1975)?！?975年Young首次系統(tǒng)分析了藥物對檢驗結(jié)果的影響，其參閱了2000余份文獻(xiàn)，列舉了15000多個藥物-試驗干擾類型，發(fā)現(xiàn)無論是健康人群或是疾病人群，均存在藥物對相關(guān)檢測指標(biāo)的影響，這種影響不僅與劑量相關(guān)，亦存在較大的個體差異。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藥物對血清中各參數(shù)的影響

藥物效應(yīng)葡萄糖增加煙酸酯、苯妥因、氫化可的松、普羅奈爾、噻嗪類、氯丙嗪、消炎痛、左旋多巴減少西咪替丁、氯倍特、達(dá)舒平、撲熱息痛、戊烷瞇膽固醇增加氯噻酮、氫氯噻嗪、口服避孕藥減少維生素C（長期攝入）尿酸增加乙酰唑胺、布美他尼、氫氯噻嗪、環(huán)孢霉素、乙胺丁醇、速尿、甲氧氟胺、煙酸酯、吡嗪酰胺減少別嘌呤醇、心得舒、水楊酸、氯倍特、保泰松阿洛西林肌酐增加阿莫沙平、水楊酸、西米替丁、考曲替林、環(huán)孢霉素、甲氧氟胺、甲氧芐胺嘧啶-磺胺甲異惡唑鈣增加他莫昔芬減少鋰、普萘洛爾磷酸鹽增加普萘洛爾減少抗驚厥劑、西米替丁膽紅素增加對乙酰氨基酚、安丫定、雄激素、乙酰水楊酸、咪唑嘌呤、卡托普利、卡馬西平、卡比馬唑、氯丙嗪、紅霉素、金鹽、氟烷、海洛因、肼屈嗪、異煙肼、酮康唑、巰基嘌呤、氨甲喋呤、α甲基多巴、甲睪酮、甲氧奈普酸、硝基呋喃妥英、對乙酰氨基酚、哌克昔林、青霉胺、保泰松、苯妥英、丙硫氧嘧啶、雷尼替丁、利福平、黃安甲基異惡唑/甲氧芐胺嘧啶、水楊酸偶氮磺胺吡啶AST和ALT增加撲熱息痛、胺碘酮、水楊酸、卡馬西平、雙異丙吡胺、苯唑青霉素、酚丁、罌粟堿、青霉胺、哌克昔林、保泰松、本妥英西尼替丁、利福平、鏈激酶、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、丙戊酸GGT增加卡馬西平、紅霉素、口服避孕藥、苯唑青霉素、本妥英減少氯倍特ALP增加安丫叮、卡馬西平、雙異吡胺、紅霉素、金鹽、異煙肼、酮康唑、巰基嘌呤、氨甲喋呤、甲氧氟烷、α甲基多巴、甲基睪丸素、苯唑青霉素、酚丁、罌粟堿、青霉胺、哌克西林、苯巴比妥、保泰松、本妥英、撲米酮、丙硫氧嘧啶、雷尼替丁、黃安甲基異惡唑/甲氧芐胺嘧啶、水楊酸偶氮磺胺吡啶、丙戊酸減少氯倍特、口服避孕藥第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天表8影響肝功能試驗的部分藥物Urine：Serum：EFFECTSONLIVERFUNCTIONTESTSBilirubin:increasedAlkalinephosphatase:increasedBilirubin:increasedBromsulphalein(BSP):increasedGlucose:decreasedAlanineaminotransferase(ALT)andaspartateaminotransferase(AST):increasedDRUGSTHATMAYAFFECTLIVERFUNCTIONTESTSAcetohexamideMethyldopaAcetophenetidinMethylthiouracilAllopurinolNicotinicacidAminosalicylicacidNitrofurantionAmodiaquineNovobiocinAmphotericin-BOleandomycinAnabolicagentsOxazempaAndrogensOxyphenbutazoneChlorpropamideParaldehydeCyclophosphamideParamethadioneDesipraminePhenacemideErythromycinPhenothiazinesGlycopyrrolatePhenylbutazoneHaloperidolProgestinsHalothaneProgestins-estrogensHydrazine(oralcontraceptives)ImipraminePropylthiouracilIndomethacinSulfonamidesIsoniazidTetracyclinesLincommycinThiosemicarbazonesMAOinhibitorsThiothixeneMercaptopurineTolazamideQuinacrine(mepacrine)TolbutamideMetaxaloneTrimethadioneMethoxsalenUracilmustardMethoxyflurane第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如何降低藥物對實驗結(jié)果的影響

●停藥及停藥時間.

●藥物監(jiān)測:應(yīng)在血藥濃度或治療藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采集血樣。對于周期性用藥應(yīng)在前次用藥后、下一次用藥前采血，即在這種劑量及給藥條件下所獲得的最低血藥濃度。

●藥物監(jiān)測:在血藥濃度最高時采血，反映了藥物的峰值水平。一般而言，肌肉注射、靜脈內(nèi)給藥、口服給藥分別在給藥后1－2小時、15－30分鐘、1－5小時內(nèi)取血，所測血藥濃度可反映該藥的峰值濃度。

●藥物監(jiān)測:一般來說，藥物經(jīng)口服吸收的情況存在很大的個體間差異，所以口服藥物一般監(jiān)測其谷濃度；對于靜脈給予茶堿、抗生素、抗心律失常藥物時，采血監(jiān)測其峰值濃度則更有意義。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)本采集過程中的變量容器材料：不同采血管對激素及腫瘤標(biāo)志物、臨床化學(xué)及治療藥物檢測的影響前人已做詳細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)T3受采血管類型影響顯著,有機(jī)硅氧烷表面活性劑可干擾免疫學(xué)方法。[ClinicalChemistry52,No.5:892-3,2006]?？鼓齽?、穩(wěn)定劑、防腐劑等.

姿勢:臥姿、坐姿或站姿，由于造成靜脈承受壓力不同，會造成影響（站姿較高）如：TP、ALB、CA、RBC、WBC、Hb、HCT、ALT、F