醫(yī)院內獲得性感染的微生物學特點和預防

關于醫(yī)院內獲得性感染的微生物學特點和預防12

醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀40年代以前對醫(yī)院感染的認識是指醫(yī)院中發(fā)生的傳染病。40年代后，隨著抗生素的問世和很多先進的醫(yī)療手段的不斷出現(xiàn)，人們對醫(yī)院感染的性質、特點有了新的認識，尤其是近30年來世界各國對此研究有了突飛猛進的進展，已成為一門新興的獨立學科“醫(yī)院感染學”。見表1“傳染病院與醫(yī)院感染學了區(qū)別”第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3表1傳染病學與醫(yī)院感染學的區(qū)別

傳染病學（Lemology）

醫(yī)院感染學（Nosocomiology）病原學病原體典型致病菌條件致病菌為主病原學診斷易于判定不易判定流行病學傳染源外源性內源性+外源性傳播方式常見途徑（如空氣、水、食物）常為特殊方式（如插入性操作等）感染對象健康人群病人，尤其免疫低下人群暴發(fā)頻率多而明顯少而不明顯傳染性高低隔離意義病源性隔離（保護外界易感人群）保護性隔離（保護病人本人）臨床疾病學臨床表現(xiàn)單純和典型復雜和不典型診斷臨床和流行病學分析可確診需要微生物學定性、定量、定位分析治療較易較難摘自《新編實用醫(yī)院感染學》朱士俊主編。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4

我國自80年代以來加強了對醫(yī)院感染的研究，1986年在衛(wèi)生部醫(yī)政司領導下建立了全國醫(yī)院感染監(jiān)測網，加強了對醫(yī)院感染的監(jiān)控，并將醫(yī)院感染列為醫(yī)院分級管理評價的指標，至今各省市都已開展了醫(yī)院感染監(jiān)測，對提高醫(yī)療護理質量，合理應用抗生素，降低住院費用，減少非原發(fā)病死亡以及加強醫(yī)院管理方面都起到了不可估量的作用，使我國在醫(yī)院感染學的研究和實踐中有了長足的進步。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天5一、 定義 醫(yī)院內感染（NosomialInfection）又稱 醫(yī)院內獲得性感染（HospitalAcqaired Infection,HAI），是指病人在住院期間新 出現(xiàn)的或出院后不久就立即發(fā)病的感染， 不包括病人在入院前已開始或入院時已處 于潛伏期的感染。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6幾個不同名詞的含義：交叉感染（CrossInfection）：是指在醫(yī)院內從他人（病人和工作人員）處獲得而引起的微生物感染。自身感染（SelfInfection）或稱內源性（EndogenousInfection），是指感染的來源來自病人自身，即病人本身已是病原體攜帶者，當病人抵抗力下降，長期使用抗生素，免疫抑制劑或皮質激素之后，可引起自身感染。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天7環(huán)境感染（EnviromentalInfection）：是指接觸污染環(huán)境中的物品或器械，包括微生物氣溶膠在內而獲得的感染。醫(yī)源性疾病與醫(yī)源性感染：為了預防、診斷、治療的目的，采取的多種措施而產生的疾病稱為醫(yī)源性疾病，包括化學的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天8國外報道醫(yī)院感染的發(fā)病率3—17%（99年）

美國5%英國7.5%比利時10.3%瑞典17%國內自1983年以來報道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國醫(yī)院感染監(jiān)測中心報告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%。醫(yī)院感染部位前五位為：

- 呼吸道感染12.8% - 手術部位11.9% - 胃腸道感染10.9% - 皮膚軟組織6.7% - 血液系統(tǒng)感染2.1%二、流行病學第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天9

表2

北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（2000~2001）年份感染部位（占總感染率）感染率（%）例次感染率（%）上呼吸道下呼吸道胃腸道泌尿道手術傷口皮膚軟組織血液其它2000年5.355.6464.0817.1512.171.040.702.092.345.182001年5.065.3366.3615.9912.460.730.311.662.285.61

抽樣漏報率：2000年14.43%（實查占98.49%）（實查病例大于出月數(shù)的95%以上）2001年13.70%（實查占97.98%）第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天103. 國內兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀50~60年代在兒科病房院內感染伴隨麻疹和腺病毒肺炎流行，主要微生物為金黃色葡萄珠菌、致病性大腸桿菌。70年代以來，G-菌感染取代G+菌，已占醫(yī)院內感染60~70%，如各類產毒大腸桿菌、沙門氏桿菌、假單胞菌、變形桿菌等，這類菌對抗生素均有高度耐藥性。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1180年代以來衛(wèi)生部通報幾次重大院內感染幾乎全發(fā)生在兒科，如內蒙某醫(yī)院嬰兒室鼠傷寒暴發(fā)流行；云南某醫(yī)院嬰兒室柯薩基病毒暴發(fā)流行；國內幾個醫(yī)院血液、腎臟科報告長氏肺囊蟲感染院內感染；以及97年在深圳婦幼醫(yī)院由于消毒液配制錯誤導致全院性黽形分枝桿菌暴發(fā)流行等。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天12三、醫(yī)院內感染的微生物學特點 引起醫(yī)院感染的病原體可以是典型的致病性微生 物，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肝 炎病毒 等；但最多是由條件致病菌引起，如表皮葡萄球 菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，其特點有：

1)條件致病菌占比例較大；

2)常具有耐藥性；

3）某些細菌可在體外生長，污染環(huán)境、物品， 繼而又可將微生物傳播給易感病人。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天13四、醫(yī)院內感染的傳播途徑

大部分是內源性，感染源是病人自己，但也可是間接引起，如（醫(yī)護人員手、空氣、引流物、排 泄物）。也可小部分是外源性。即通過空氣中飛 沫傳播、菌塵傳播。其中要特別警惕是共同媒介 傳播，指醫(yī)院內的水、食物、血液和血液制品， 多種制劑以及一些醫(yī)療設備等，?？稍斐扇夯?某科暴發(fā)流行，引起嚴重后果。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天14五、常見醫(yī)院內感染類型傷口感染（無菌傷口感染或術后其它部位繼發(fā)感染），一般占醫(yī)院內感染25%。影響因素有：切口大小、手術時間、手術室消毒措施、醫(yī)務人員帶菌狀態(tài)。呼吸道感染占醫(yī)院內感染15~20%，在兒科占首位。多為內源性感染或危重病人或長期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病人（原發(fā)或繼發(fā)）。

Goldman報告在Nicu主要致病菌有：

1)銅綠假單胞菌

2)肺炎桿菌

3)大腸桿菌

4)腸桿菌屬

5)金葡菌影響因素有：空氣消毒、通風、呼吸道管理、機械通氣管道消毒。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門氏菌。我院90年代初統(tǒng)計，大便培養(yǎng)：沙門氏菌占42.2%,(其中鼠傷寒16.6%、嬰兒沙門氏菌14.3%、曼哈頓沙門氏菌6.2%為主要菌），其次是腸球菌25.7%，糞酵母菌16.2%,痢疾11.6%（福氏），大腸桿菌4.3%。鼠傷寒已成為嬰幼兒特別是新生兒病房內最危險的醫(yī)院內感染菌。尿路感染：在院內占醫(yī)院感染的首位，國內占第6位，約11%。影響因素：女嬰、不潔尿布、腹瀉患兒、導尿。感染病原菌主要有：

1)大腸桿菌

2)變形桿菌

3)糞鏈球菌以上三者共占70%左右。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結膜、皮下組織等。國內統(tǒng)計約占12%，久病臥床及新生兒病房高達30%，內科5~10%。主要病原體有：

1)金葡菌26%2)表葡菌25%3)糞鏈球菌13%

其它尚有肺炎桿菌、大腸、變形、銅綠。霉菌和皰疹病毒感染也常有報導。

影響因素：

1)局部壓迫，血液循環(huán)不佳

2)出汗

3)褥瘡

4)肌肉注射等其它還有菌血癥、中樞神經系統(tǒng)感染、骨、關節(jié)系統(tǒng)等，這些都和原發(fā)病、手術或治療有關。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天17六、醫(yī)院內感染的重點科室

1.新生兒病房（包括嬰兒室）

2.Icu（包括Nica、Picu、ccu、Sicu、Ncu）

3.手術室；

4.燒傷病房；

5.心血管外科；

6.骨外科；

7.骨髓和器官移植部門；

8.血液透析。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天18七、醫(yī)院內感染的監(jiān)測

1.各系統(tǒng)感染的監(jiān)測：

1)原發(fā)感染;2)癥狀體征；

3)實驗室；

4)分析及診斷標準。

2.各病房的院內感染率；各科室的院內感染率。

3.醫(yī)院內感染細菌學分析及藥物敏感試驗。

4.醫(yī)院內感染細菌學分析及藥物敏感試驗。

5.醫(yī)院感染率的統(tǒng)計，包括發(fā)病率(%)，例次發(fā)病(%)， 現(xiàn)患率，漏報率(%)，估計發(fā)病率(%)及實際發(fā)病率(%)

（見計算方法）。

6.醫(yī)院內感染發(fā)生原因及影響結果。（見表2-7）第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天19醫(yī)院感染率的計算（一）發(fā)病率（%）=（同一時期內）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時期內）住院（或出院）病人數(shù)×100%例次發(fā)病率（%）=（同一時期內）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時期內）住院（或出院）病人數(shù)×100%（同一時期內）實際（發(fā)生和治愈）醫(yī)院感染病人數(shù)（同一時期內）住院（或出院）病人數(shù)×100%現(xiàn)患率（%）=第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天20漏報率（%）=漏報病例數(shù)已報病例數(shù)+漏報病例數(shù)×100%×100%估計（實際）發(fā)病率（%）=報告發(fā)病1-漏報率“實際”發(fā)病率（%）=估計發(fā)病率報告發(fā)病率×報告病例率醫(yī)院感染率的計算（二）第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天21表3不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況

科別死亡人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）構成比（%）

內科

2419238.259.7

外科

332163.613.6

傳染科

22731.84.6

中醫(yī)科

39820.55.2ICU672638.816.9

總計

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染雜志》94（2）：222第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天22表4死亡病例中院內感染率疾病分類死亡感染感染率構成比例數(shù)例數(shù)（%）（%）新生兒疾病

1805329.434.4呼吸系統(tǒng)

602541.716.2消化系統(tǒng)

151173.37.1血液系統(tǒng)

332575.816.2內分泌、營養(yǎng)代謝免疫

11100.00.7泌尿系統(tǒng)

4375.02.0傳染病、寄生蟲病

461532.69.7循環(huán)系統(tǒng)

311238.77.8神經系統(tǒng)

24625.03.9腫瘤

6350.02.0中毒

2000總計

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》94（2）：222第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天23表5109名醫(yī)護人員手帶菌的監(jiān)測結果類別監(jiān)測合格不合格合格率份數(shù)份數(shù)份數(shù)（%）醫(yī)師

46222447.83護士

1721145866.28摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》1995（5）：47頁第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天24表6各科室空氣含菌情況科別

含菌量（CFU/m3）科別

含菌量（CFU/m3）小兒內科2947.8呼吸內科1286.4嬰兒室1367中醫(yī)科2338.3腹部外科1557理療科690骨科2882.5檢驗科493神經外科1997.9門診部1956.9燒傷科1403.9供應室123.3腎病神經內科2976.9機關1064.1摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》94（4）39頁。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天25表7抗生素應用情況與醫(yī)院感染的關系抗生素使用感染例數(shù)未感染例數(shù)OR

無2159-

一種161637.80

二種3920615.05三種及以上186123.45

X2=15.09P<0.01摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》1994（4）：247頁。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天26表8插管器械檢出細菌的菌種分布物品標本數(shù)銅綠假葡萄*肺炎克雷G氏陽枯草奈瑟腸桿菌嗜麥芽假單胞菌球菌伯氏菌性桿菌桿菌氏菌科細菌單胞菌氧氣濕化瓶

52104742吸氧管

14621吸痰瓶

843

吸痰管

1843(1)112各種引流管

142胃管

106(2)23導尿管

651q謠

12218201285442*20株葡萄球菌中有15株金黃色葡萄球菌，5株為表皮葡萄球菌。（1）全部為表皮葡萄球菌（2）2株為表皮葡萄球菌摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》94（2）：85。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天27表9不同科室醫(yī)院感染的經濟損失科別病例（X）對照（Y）差（Z）比值TP內科10819440464152.463.8491<0.001外科14213734668671.935.6918<0.001婦科

215513208351.634.7715<0.001兒科2077100910682.063.7389<0.001普外12478723852401.725.4353<0.001合計

10488540350851.943.6493<0.001摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》1996（6）：84頁。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天28表10不同感染部位的費用科別病例（X）對照（Y）差（Z）比值TP傷口

11721655551661.793.71<0.001皮膚軟組織

13042603670062.162.12<0.001胃腸道

6848288739612.373.85<0.001腹腔

151151111340021.363.53<0.001下呼吸道

13293486484292.744.60<0.001泌尿系統(tǒng)

16014658094342.422.72<0.001血液系統(tǒng)

110445772104721.912.34<0.001上呼吸道

8998529637021.703.24<0.001其它

199612217751.632.75<0.001摘自《中華醫(yī)院感染學雜志》1996（6）：84頁。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天29成立醫(yī)院內感染管理委員會成立醫(yī)院內感染管理科或消毒科，由醫(yī)生、護士長及衛(wèi)生學護士組成掌握判定醫(yī)院感染的標準和技術建立醫(yī)院內感染監(jiān)測網及制定各項監(jiān)測內容加強醫(yī)院內消毒隔離制度及措施加強對易感病兒保護性措施合理應用抗生素經常性的宣傳教育、培訓、診斷及分析、指導改進措施等。八、預防和控制醫(yī)院內感染的措施第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天30九、消毒隔離制度消毒隔離制度是醫(yī)院貫徹預防為主方針的主要措施。根據(jù)消毒隔離原則，運用科學管理方法達到消滅或控制傳染病源、切斷傳染途徑