尿量異常與蛋白尿的鑒別診斷

關(guān)于尿量異常與蛋白尿的鑒別診斷尿量異常：概述正常成人：24小時(shí)尿量1000～2000ml，平均1500ml每日尿量>2500ml稱為多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h稱為少尿。尿量每日少于100ml或12h完全無尿則稱為無尿。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天多尿1、暫時(shí)性多尿：如攝入水過多，利尿。2、持續(xù)性多尿：常見于A、內(nèi)分泌代謝障礙：a、垂體性尿崩癥：下丘腦—垂體病變→抗利尿激素（ADH）下降腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可達(dá)5000ml/日以上。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天b、糖尿病血糖濃度的增高↓原尿是糖濃度很高↓腎小球沒能力將其全部重吸收入血↓尿液中滲透壓增高，水份被滲透吸入↓糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天C、原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌增多所致血中高濃度的鈉↓刺激滲透壓感受器↓攝入水分增多↓多尿第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天d、高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)或多發(fā)性骨髓瘤↓血鈣升高損害腎小管↓重吸收功能減退↓多尿第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B、腎臟疾病a、腎性尿崩癥：是腎遠(yuǎn)曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)性降低，水分重吸收減少而出現(xiàn)多尿。其ADH水平往往正?；蚋哂谡！、腎小管濃縮功能不全：見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物、化學(xué)物品或重金屬對(duì)腎小管的損害。也可見于急性腎衰多尿期等。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天C、精神因素：精神性多尿癥精神性多尿癥的四大特點(diǎn)：①、起病前多有精神刺激，如親友病危，考試緊張及大手術(shù)等②、先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量的低滲尿3－5L/日，尿比重在1.004左右，正常尿比重1.005－1.030③、伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏失眠，腰酸腿軟等④、尿量日夜間有波動(dòng)，如睡眠好或服用鎮(zhèn)靜藥后則藥量大減第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷①首先區(qū)分高滲性或低滲性多尿，可以測(cè)尿比重、尿滲透壓和血漿滲透壓；②對(duì)滲透性多尿測(cè)定空腹血糖，血、尿鈉，血、尿尿素等，以確定造成高滲性利尿的溶質(zhì)種類，根據(jù)病史，細(xì)致體檢以明確病因；③對(duì)低滲性多尿可通過禁水試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)、加壓素試驗(yàn)，以明確多尿是腎性、精神性或中樞性的原因；④對(duì)腎性多尿通過病史、體檢以及腎功能、血清鉀、血清鈣、血尿酸等實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步確定其病因。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天少尿無尿病因及發(fā)生機(jī)制腎前性：A、有效血容量減少

a、任何原因的休克

b、出血、嚴(yán)重失水、心衰

c、腎病綜合征、肝腎綜合征

d、大面積燒傷：由于大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少，腎不球?yàn)V過率降低所致第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天少尿無尿病因及發(fā)生機(jī)制B、心臟排血功能下降：心功能不全，嚴(yán)重心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少C、腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成，高血壓危象，妊娠期高血壓疾病等引起腎動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎性A、腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化B、腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死，腎盂腎炎并緊乳頭壞死第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎后性A、各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：結(jié)石，血凝塊，膀胱進(jìn)出口或后尿道B、尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、前列腺肥大C、其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合瘢痕攣縮等第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿蛋白尿的概念及意義尿蛋白的檢查方法蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷蛋白尿檢測(cè)及結(jié)果分析時(shí)應(yīng)該注意的問題第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的概念正常尿中只有很微量的蛋白質(zhì)，健康成人尿蛋白排泄量<150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶類等，常規(guī)的檢查方法一般檢查不出來（即陰性）。臨床上通常將尿蛋白質(zhì)定性檢查為陽性或定量檢查大于150mg／24h時(shí)稱為蛋白尿。第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天微量白蛋白尿與大量白蛋白尿正常尿白蛋白

<30mg/24h(150mg/24h)微量白蛋白尿_20-200μg/min150-300mg/24h大量白蛋白尿第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天DeZeeuw,etal.KidneyInt,2004;92:s2-6PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio尿蛋白不僅是腎臟病的臨床表現(xiàn)，也是腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天尿蛋白的檢查方法尿蛋白定性檢查干化學(xué)試紙法、加熱醋酸法、磺柳酸法等。尿蛋白定量檢查雙縮脲比色法、麗春紅S法、考馬斯亮藍(lán)法、終點(diǎn)法等。微量白蛋白的檢查放射免疫分析法、免疫濁度法、折射法、競(jìng)爭(zhēng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）等。特殊蛋白檢查瓊脂糖凝膠電泳、聚丙酰胺凝膠電泳、免疫電泳、競(jìng)爭(zhēng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白質(zhì)組學(xué)、尿多肽組學(xué)等。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天尿蛋白定量

準(zhǔn)確留取、記錄24小時(shí)尿量（當(dāng)日7AM排尿，不要；次日7AM排尿，要）；將尿液尿混勻（不要只留晨尿或尿沉渣）；24小時(shí)尿蛋白定量=尿蛋白濃度（g/L)×尿量（L/24h)可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小時(shí)定量。

1g尿蛋白/g尿肌酐，相當(dāng)于尿蛋白1g/24h。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的分類—病理生理意義功能性蛋白尿：應(yīng)激性蛋白尿運(yùn)動(dòng)性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿：腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿特殊類型的蛋白尿

一過性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的分類—來源功能性蛋白尿（生理性）腎前性蛋白尿（溢出性）腎性蛋白尿（病理性）

腎小球性蛋白尿

選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿

腎小管性蛋白尿 混合性蛋白尿腎后性蛋白尿（組織性）第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直立性蛋白尿患者晨起排空膀胱留尿送檢。然后直立位30min后再留尿送檢。直立時(shí)后枕及足部靠墻，腰部墊一個(gè)小枕頭使其腰部挺直。若直立前尿蛋白陰性，直立后陽性則稱為直立試驗(yàn)陽性?？赡芘c體位改變后腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，如胡桃夾現(xiàn)象。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天非腎性蛋白尿的常見原因生理性病因：

心理上和身體上的應(yīng)激、高溫、發(fā)熱、寒冷、運(yùn)動(dòng)、腰椎前凸、體位改變、左腎靜脈壓迫腎前性病因

游離免疫球蛋白輕鏈的排泄、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、溶菌酶相關(guān)的單核細(xì)胞性白血病腎后性病因

尿路感染、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、外傷、陰道分泌物、人為假性蛋白尿第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的發(fā)生機(jī)制（一）腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)和功能異常（二）腎小管結(jié)構(gòu)和功能異常（三）蛋白質(zhì)大量溢出（四）腎和尿路排泌增加（五）組織大量破壞第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)和功能異常

1機(jī)械屏障受損

1.1內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常

1.2基底膜結(jié)構(gòu)異常

1.3足細(xì)胞裂隙膜結(jié)構(gòu)異常2電荷屏障受損3血流動(dòng)力學(xué)異常4腎小球系膜損傷第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）腎小管結(jié)構(gòu)和功能異常

近曲小管在生理狀態(tài)下幾乎100％重吸收經(jīng)腎小球漏出的血漿蛋白。影響重吸收的因素包括：小管內(nèi)溶質(zhì)的濃度、腎小管細(xì)胞的功能狀態(tài)、血液供應(yīng)等。腎小管損害時(shí)，經(jīng)腎小球?yàn)V過的小分子量蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而產(chǎn)生蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)為主。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

系統(tǒng)性疾病遺傳性疾病胱氨酸貯積癥遺傳性果糖不耐癥半乳糖血癥草酸鹽血癥

Wilson′s病

獲得性疾病巴爾干腎病結(jié)節(jié)病

先天異常性疾病Bartter′s綜合征

Fanconi綜合征腎小管性酸中毒多囊腎

急性腎損傷

急性腎功能衰竭急性腎小管壞死移植腎排斥反應(yīng)

感染

腎盂腎炎間質(zhì)性腎炎

藥物/毒物

氨基糖甙類環(huán)孢菌素止痛藥鎘、鉛、砷、汞、乙二醇腎小管性蛋白尿的病因WallerKV,etal.ClinChem,1989,35:755第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（三）蛋白質(zhì)大量溢出

溢出性蛋白尿：腎小球和腎小管功能均正常，但由于血漿中含有大量異常蛋白質(zhì)，致使腎小球?yàn)V過液中的蛋白質(zhì)超過了腎小管的重吸收能力而產(chǎn)生的蛋白尿。多為小分子蛋白尿。

急性溶血性貧血：血紅蛋白尿骨骼肌或心肌損傷：肌紅蛋白尿漿細(xì)胞?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥）：κ、λ、β2-mG單核細(xì)胞性白血病合并高溶菌酶血癥：溶菌酶尿第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（四）腎和尿路排泌增加

正常情況下，髓袢升支厚壁段及遠(yuǎn)曲小管起始部分分泌Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白，是管型的主要基質(zhì)。在腎小管-間質(zhì)性炎癥及腫瘤時(shí)，T-H蛋白會(huì)大量進(jìn)入尿中，形成蛋白尿。另一種常見的分泌性蛋白質(zhì)是IgA，在一些小管間質(zhì)性疾病時(shí)分泌增加。

分泌性蛋白尿：尿中所含蛋白質(zhì)是由腎臟組織本身和尿路排泌增加引起的。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（五）組織大量破壞

組織性蛋白尿：指腎臟或其他組織結(jié)構(gòu)破壞后，胞質(zhì)中各種酶和蛋白質(zhì)成分從尿中丟失引起的蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性組織分解代謝產(chǎn)物，屬于小分子量蛋白，在患病時(shí)可增多。

肝壞死時(shí)尿中可含肝特異性抗原

X線照射可引起尿中糖蛋白增多第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的診斷思路判斷是否真有蛋白尿 鑒別功能性蛋白尿和病理性蛋白尿分析蛋白尿產(chǎn)生的原因第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的診斷程序定性檢查—尿常規(guī)半定量檢查—尿蛋白/肌酐比值定量檢查—24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白分子量—尿蛋白電泳尿蛋白分析—尿白蛋白、尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2微球蛋白、α1微球蛋白、NAG、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶、T-H蛋白、α巨球蛋白、IgG、κ輕鏈、λ輕鏈等第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天蛋白比率對(duì)尿蛋白來源的評(píng)價(jià)單克隆λ鏈多克隆輕鏈單克隆κ鏈<11-5.2>5.2輕鏈比κ/λ腎性蛋白尿本周氏蛋白尿>0.6<0.6白蛋白+IgG+α1微球蛋白/總蛋白混合性蛋白尿腎小球性蛋白尿>0.1<0.1α1-微球蛋白/白蛋白選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿<0.03>0.03IgG/白蛋白評(píng)價(jià)比率項(xiàng)目第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天少量選擇性蛋白尿：總蛋白：30-300mg/24h

或者：25-200mg/g肌酐尿白蛋白升高臨床意義：早期糖尿病腎病早期高血壓腎病不同類型蛋白尿的特點(diǎn)及臨床意義（1）第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)及臨床意義（2）大量選擇性蛋白尿：總蛋白：300-3000mg/24h

尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高

IgG/白蛋白<0.03α1-微球蛋白/白蛋白<0.1臨床意義：微小病變?cè)缙诤洼p度硬化性腎炎輕度的IgA腎病合并微小病變腎病綜合征第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)臨床意義（3）中少量非選擇性蛋白尿：總蛋白：300-3000mg/24h

白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG升高

IgG/白蛋白>0.03α1-微球蛋白/白蛋白<0.1臨床意義：急性腎炎急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎活動(dòng)期應(yīng)激、高熱、低溫、直立性蛋白尿第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)臨床意義（4）大量非選擇性蛋白尿：總蛋白>3000mg/24h，血Alb<25g/L

白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG升高

IgG/白蛋白>0.03α1-微球蛋白/白蛋白<0.1臨床意義：溶血性尿毒癥綜合征先天性腎病綜合征肺出血腎炎綜合征進(jìn)展性腎小球硬化第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)及臨床意義（5）混合性蛋白尿：總蛋白：3000mg/24h(可多可少）白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG升高

IgG/白蛋白>0.03α1-微球蛋白/白蛋白>0.1臨床意義：糖尿病腎病后期腎硬化癥狼瘡性腎炎活動(dòng)期腎淀粉樣變應(yīng)激、高熱、低溫、直立性蛋白尿第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)及臨床意義（6）腎小管性蛋白尿：總蛋白：150-1500mg/24hα1-微球蛋白升高

α1-微球蛋白/白蛋白>0.1NAG升高臨床意義：間質(zhì)性腎炎腎小管中毒性損傷止痛劑腎病腎小管性酸中毒急性腎衰恢復(fù)期第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不同類型蛋白尿的特點(diǎn)及臨床意義（7）本周氏（BenceJones）蛋白尿：總蛋白：200-20000mg/24h

（白蛋白+IgG+α1-微球蛋白）/總蛋白<0.6

輕鏈升高，κ/λ<1,或>5.2β2-微球蛋白明顯升高臨床意義：多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥慢性淋巴細(xì)胞白血病第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病名AgeUPURBCAGNRPGNCGNNS臨床特征MCD青少+++激素有效FSGS青少+++-/+激素抵抗MN中老+/+++-/+可自然緩解MPGN青少+/++++++低補(bǔ)體血癥endPGN青少-/+++++感染后腎炎creGN中老+/+++++ANCA陽性IgAN青少-/+++++上感、血尿mesPGN青少+/++++非IgAN常見原發(fā)性腎小球疾病的臨床特征（根據(jù)尿蛋白