呼吸道感染的診治呼吸機相關(guān)性肺炎

關(guān)于呼吸道感染的診治呼吸機相關(guān)性肺炎細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點2011年世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天我國耐藥形式嚴峻我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

你的決定和最佳的選擇嗎題1直行or右拐3個失血性休克兩害相權(quán)取其輕ICU兩益相權(quán)取其重規(guī)矩第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗感染失敗可能原因診斷是否正確藥物是否覆蓋致病菌給藥方案是否合理綜合治療措施是否到位是否有并發(fā)癥、藥物熱注意：過早、過頻換藥也是常見原因第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容細菌與感染感染及膿毒癥發(fā)病機制肺炎的分類及特點

抗感染的治療原則第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天毛主席語錄分清敵友是首要問題如果分不清敵友，你就有可能把敵人當作朋友，那么你就死得成、你死得快你也可能把朋友當作敵人，那么、你的朋友就會越來越少，敵人就會越來越多，最終你還會完蛋孫子曰；細菌也是這樣第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一

細菌---人的眾生伴侶皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G+厭氧菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、

奈瑟球菌、

大腸埃希菌、嗜血桿菌、厭氧球/桿菌、白色念珠菌腸道：大腸埃希菌、產(chǎn)氣場桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌

雙歧桿菌、厭氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒狀桿菌、腸球菌第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1腸道正常菌群的生理意義(1)生物拮抗:競爭黏附,營養(yǎng)(2)免疫作用:促免疫器官發(fā)育SLgA

(3)營養(yǎng)作用：氮，糖，維生素利用(4)抗衰老作用：SOD(5)抗腫瘤作用:酶，激活巨噬細胞固有免疫：微生物屏障（正常菌群）第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2

抗菌藥物對腸道菌群影響口服用藥發(fā)生率高喹諾酮類對腸道菌群影響小氨基糖苷類口服給藥時影響大甲硝唑吸收和尿排出迅速而影響小經(jīng)膽道排泄B內(nèi)酰胺類影響明顯克林霉素對腸道菌群影響顯著第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3條件致病菌致病3個條件寄居部位改變免疫功能低下菌群失調(diào)缺血缺氧應(yīng)激反應(yīng)基礎(chǔ)疾病抗生素使用Moore:創(chuàng)傷后收縮壓<90mmHg的11例病人血培養(yǎng)3例陽性收縮壓>90mmHg的20例病人的培養(yǎng)結(jié)果均為陰性收縮壓<80mmHg的18例病人有10例培養(yǎng)出腸道細菌第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4細菌真的很強大

10萬年至800萬年的冰樣本發(fā)現(xiàn)仍具有活性細菌北極火山口450℃，成群海蝦已細菌微生物為食第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二危重癥與膿毒癥發(fā)病機制危重病患者病情復雜、合并癥多危重病患者抵抗力低下(有創(chuàng)干預)ICU院內(nèi)感染發(fā)生率高>50%多重耐藥菌比例高免疫功能紊亂第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1感染與膿毒癥細菌感染炎癥介質(zhì)低血容量血管擴張心肌抑制細胞性缺氧、微循環(huán)受損休克全身性組織缺氧高風險病人征兆器官功能障礙凝血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中觀察到；缺血30分鐘后有61%的大鼠在腸系膜淋巴結(jié)中存在移位的細菌，有13%的大鼠肝臟、脾臟等器官細菌培養(yǎng)陽性。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天定植組織損傷炎癥反應(yīng)臟器損害致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥2細菌性肺炎與膿毒癥演變第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3膿毒癥分階段診斷病理基礎(chǔ)CCMjournalCriticalCareMedicine致病因素血管調(diào)節(jié)功能障礙炎癥凝血串聯(lián)毛細血管滲漏血小板紅細胞凝集DIC微循環(huán)關(guān)閉多器官功能障礙

膿毒癥重度膿毒癥膿毒癥休克MODST.R.HR↑血糖↑水腫

WBCPCTCRPAPTTMAPPLT肝腎肺第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三肺炎分類社區(qū)獲得性的肺炎CAP醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎HCAP醫(yī)院獲得性的肺炎HAP

第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天(一)

CAP的臨床診斷依據(jù)①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出

現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；以上1～4項任何一項加第5項，除外其他肺部病理性改變⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤型陰影

或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1

CAP最常見的病原體

1肺炎鏈球菌2流感嗜血桿菌3卡他莫拉

4β-溶血鏈球菌5金黃色葡萄球菌。CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.N=1463第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2不同年齡患者病原體構(gòu)成病原學檢測隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中較高CapelasteguiA

etal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例門診患者。其中390例病原學陽性。西班牙致病原分布第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3我國肺炎鏈球菌和非典型病原體為主病原體檢出率(%)2003年12月至2004年11月中國7個城市665例CAP患者病原體檢測肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染以細菌合并非典型病原體混合感染居多劉又寧.等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8.第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4五種細菌對抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物金葡菌（421）肺炎鏈球

菌（420）流感嗜血桿菌（313）β溶血性鏈球菌（149）卡他莫拉菌（86）R%MICR%MICR%MICR%MICR%MIC青霉素

G-口服88.73224.54--1.30.06--青霉素

G-注射88.7321.92------氨芐西林----17.316---2阿莫西林/克拉維酸0.215.240.61-0.0600.25頭孢呋辛0.2242.11601-0.2502頭孢克羅0.5445.512804-21.22頭孢他啶----00.25--00.13頭孢曲松0.2410.2400.0300.2500.5左氧氟沙星13.142.611.00.510.1800.5莫西沙星9.010.20.131.30.5-1-0.13阿奇霉素57.03288.1321.6276.5325.82克拉霉素53.2887.483.5871.685.82萬古霉素0100.25--01--第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5

CAP抗生素選擇

不同人群病原體初始經(jīng)驗型抗生素選擇CAP診斷和治療指南中華結(jié)核和呼吸雜2006年1O月第29卷:651第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)早期正確使用抗菌藥物是挽救生命的關(guān)鍵提高社區(qū)感染病原菌流行病學和耐藥監(jiān)測，并及時公布數(shù)據(jù)指導臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天(二)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染性疾病臨床發(fā)病率高1.3%-3.4%占醫(yī)院內(nèi)感染29.5%死亡率高HAP30%-70%VAP19.4%-51.6%中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華內(nèi)科雜志：2013；52（6）：524-543第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1指南對肺炎的定義HAP患者入院后≧48小時發(fā)生的肺炎VAP氣管插管≧48小時發(fā)生的肺炎HCAP下列患者發(fā)生的肺炎-近30天內(nèi)接受靜脈注射、傷口護理或化療-家庭護理或長期居住護理機構(gòu)-近90天在急性護理醫(yī)院住院>2天-近30天在醫(yī)院或門診接受透析治療第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2

HAP診斷—1999中國指南HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主重視特殊病原體檢查、在選擇性病例采用侵襲性下呼吸道防污染采樣在ICU患者應(yīng)進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測對可能引起爆發(fā)性發(fā)病注意監(jiān)測指定控制措施第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2

VAP的診斷–2013中國指南臨床診斷：胸部X線影像有新發(fā)生或進展陰影同時滿足下述兩項體溫>38Wbc>1萬

氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物微生物診斷：氣管鏡保護性毛刷和肺泡盥洗準確性高氣道分泌物涂片有助初步判斷下呼吸道分泌物培養(yǎng)有助判斷致病菌CPIS有助診斷VAP第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3

HAP/VAP的微生物特點(1)條件致病菌(2)常具有耐藥性(2)常發(fā)生種類變遷(2)適應(yīng)性強傳染源:(1)患者(2)環(huán)境(3)帶菌者危險因素:

(1)年齡基礎(chǔ)疾病(2)診療技術(shù)(3)侵入性檢查(4)免疫系統(tǒng)損害第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天G-菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌不動桿菌G+菌金黃色葡萄球菌MRSA4

HAP/VAP主要病原學特點

病人

環(huán)境

醫(yī)護第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5耐藥菌院內(nèi)感染流行病學多中心、前瞻性研究，人選2008年8月至2010年12月國內(nèi)13家大型教學醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診為HAP的患者的致病微生物特點，為臨床合理治療提供依據(jù)。劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志.2012,35(10):739-746.

G-性腸桿菌科比例高-原籍菌X非發(fā)酵腸桿菌比例高-原籍菌X陽性球菌和真菌多見-原籍菌X第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6

HAP常見病原菌藥敏結(jié)果（4）2013年青大附院銅綠假單胞菌耐藥第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天72013年青大附院臨床分離細菌微生物總數(shù)肺炎克雷伯菌1608大腸埃希菌1539銅綠假單胞菌1239鮑氏不動桿菌670陰溝腸桿菌436金黃色葡萄球菌283嗜麥芽窄食單胞菌244屎腸球菌201糞腸球菌129合計6349第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)抗生素初始選擇：早、強、準抗生素助耐藥菌繁殖和定向轉(zhuǎn)移而導致急性感染致病菌掠奪營養(yǎng)，產(chǎn)生酶和毒素、加劇炎性損害。并激活免疫細胞M/D及誘發(fā)免疫功能的紊亂快速抑制致病菌，在機體免疫受損前產(chǎn)生免疫應(yīng)答，清除致病菌是寶貴時間窗（抗生素恰當治療）第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天(一)抗感染的治療原則明確診斷（臨床或病原學診斷）藥物藥動學/藥效學（PK/PD）病人生理與病理狀態(tài)

安全性經(jīng)濟性其他第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天12年SSC指南中抗感染有關(guān)內(nèi)容1.用抗生素前取兩份血培養(yǎng)，不延遲抗生素使用（1C）2.應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療(1B)3

.經(jīng)驗性抗感染治療盡可能覆蓋病原微生物

(1B)4

.經(jīng)驗性治療不超過3-5天。致病菌明確單一治療(2B)5

.抗感染療程7-10天,特殊情況可適當延長療程(2C)6.

PCT輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）7.

建議對需采取緊急(12H)感染源控制的措施（1C）8.

SDD或SOD以減少VAP（1B）9.嚴重感染患者使用不加特定免疫增強劑的營養(yǎng)物(2C)。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1起始充分治療顯著降低患者病死率病死率起始充分治療n=24不適當