新編急性化膿性腹膜炎

關(guān)于新編急性化膿性腹膜炎第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟層—復(fù)蓋內(nèi)贓表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁層腹膜—復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周圍N)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙.

第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶.

小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜.血管:動(dòng)脈—肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支.靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈.第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.生理功能:

(1).分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多.(2).吸收功能—有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.(3).防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.下腹大于上腹.(4).修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、分類：（一）按病因分1．

原發(fā)性腹膜炎2．

繼發(fā)性腹膜炎（二）按病變范圍分1．

彌漫性腹膜炎2．

局限性腹膜炎（三）按臨床經(jīng)過分1．

急性腹膜炎2．

亞急性腹膜炎3．

慢性腹膜炎第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

急性彌漫性腹膜炎第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病因

繼發(fā)性腹膜炎（secondary

peritonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。常見的如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎，外傷。其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，如：急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都是混合性感染，毒性劇烈。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：

1、血行播散：肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶通過血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、上行性感染：來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋病性腹膜炎。3、直接擴(kuò)散：如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4、透壁性感染：肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過腸壁進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)。溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭氣。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三.病理

(一).分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖.(二).腹膜吸收—吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡.(三).腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)。

1、腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、惡心、嘔吐：腹膜受到刺激時(shí)，可引起反射性惡心、嘔吐，突出物多是為內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至中褐色糞樣內(nèi)容物。

3、體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快，體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)干、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹部體征1、明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。2、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至木板樣強(qiáng)直。幼兒老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

3、腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。4、聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。5、直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔膿腫。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2、腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)可見膈下游離氣體。3、B超：腹內(nèi)有不等量的液體。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

4、腹腔穿刺：兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣。飽食后穿孔可含食物殘?jiān)?。急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性，胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。如抽出的是全血，要排除是否刺入臟器或血管。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5、CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器病變。6、直腸指檢：直腸前壁飽滿觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7、陰道檢查或后穹隆穿刺。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五．診斷

1.

有無腹膜炎有在(1).癥狀：腹痛，嘔吐，發(fā)熱(2).體征：腹膜刺激征,腹部壓痛，反跳痛，肌張力增高，有移濁，腸鳴減弱或消失，腹穿:抽出膿性液體（性質(zhì)如上述）(3).血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高.第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.性質(zhì)(1).繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細(xì)菌.

(2).原發(fā)性:先有上感或其他感染病史,先發(fā)熱后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為主的細(xì)菌.3.原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診.第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療非手術(shù)治療：病情輕，病程長超過24小時(shí)，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。1、體位2、禁食、胃腸減壓3、糾正水電解之紊亂：病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、蛋白或全血。4、抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素，但不能代替手術(shù)治療。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5、補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要熱量達(dá)3000~4000千卡6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：

1、非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不緩解反而加重者。

2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。

3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天步驟

1、麻醉、切口、處理原發(fā)病。

2、徹底清理腹腔。

3、充分引流：放置引流管的指征：壞死病灶未能清除，或有大量壞死組織無法清除；壞死病灶已清除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。術(shù)后處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、營養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹腔膿腫第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫（subphrenicabscess)。病理：平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。

2、局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重。疼痛位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引起呃逆。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天膈下感染通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破胸腔發(fā)生膿胸。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚凹陷性水腫，皮溫升高，患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并進(jìn)一步行X線、B超、CT。第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療

1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁接近的、局限的單房膿腫。

2、切開引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口，適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔膿腫(pelvicabscess)盆