出血血栓與止血檢測

關(guān)于出血血栓與止血檢測第一節(jié)基礎(chǔ)理論

正常止血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。

第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天纖溶凝血止血與凝血障礙的檢驗

（正常機(jī)體無出血及血栓形成）

亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)

血栓形成

出血不止動態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天止血機(jī)制血管損傷

血流緩慢血管收縮

膠原暴露

RBC釋放(TF、ADP)

黏附(GPI、VWF、膠原)

血小板血栓

聚集

釋放反應(yīng)ⅠADP

釋放

致密顆粒5-羥色胺

Ca

釋放反映Ⅱ

凝血塊膠原

α顆粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

紅色血栓

PLT生長因子

血塊退縮第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天出血性疾病檢查要點概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生的疾病，成為出血性疾病。原因：1.血管異常血管壁異常血管炎性病變感染性毒素所致的血管損傷2.血小板異常pt生成、破壞、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性檢查要點病史＋檢體＋實驗室檢查第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天項目檢測毛細(xì)血管與血小板相互作用的檢驗項目名稱主要意義

1、毛細(xì)血管脆性試驗血管壁綜合止或束臂試驗（CRT)血管內(nèi)皮細(xì)胞血作用血小板

2、出血時間（BT）反映PLT量和功能血管完整性和功能凝血因子嚴(yán)重缺乏藥物干擾

第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血小板功能檢驗

檢驗項目主要意義

PLT形態(tài)觀察PLT大小、形態(tài)、分布、

PLT計數(shù)反映PLT數(shù)量MPV.PCT.PDW反映PLT質(zhì)量（大小、異質(zhì)性）⑴反映PLT數(shù)量及質(zhì)量(血栓退縮白）血塊退縮試驗⑵反映Fg量及活性⑶反映凝血因子

(4)反映纖溶功能PLT黏附功能(PAdT)反映PLT與血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT與PLT之間的聚集功能Β-TG、PF4

反映PLT釋放功能PLT抗體臨床多查PLT膜抗體PA.IgG第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天凝血機(jī)制凝血因子包括12個經(jīng)典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質(zhì)除因子III(TF)外，其他均存在于血漿中第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天凝血因子的作用整個凝血過程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天凝血功能檢測血漿凝血酶原時間測定(PT)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)血漿纖維蛋白原測定(Fg)凝血時間測定(CT)單因子抗原含量第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

血漿凝血酶原時間（PT）為外凝血途徑常用篩選試驗。正常參考范圍為11-13秒，超過對照值3秒以上為異常

PT延長先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，Vitk缺乏癥,肝臟疾病，抗凝劑使用后

PT縮短高凝狀態(tài)，血栓性疾病。

第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天INR值：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率計算公式：

INR=（測量PT/正常PT）ISI意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天活化部分凝血活酶時間（APTT）

為內(nèi)凝血途徑常用的篩選試驗。正常參考范圍：28-40秒，超過對照值10秒以上為異常

APTT延長：血友病,部分血管性假性血友病，肝臟疾病,阻塞性黃

疸,，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑,SLE等。

APTT縮短：DIC高凝期，血栓性疾病等。

第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天增高的意義：①感染毒血癥、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等；②無菌性炎癥、腎炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等；③其它如放射治療、月經(jīng)期或妊娠期。正常凝血反應(yīng)的最終結(jié)果為纖維蛋白原反應(yīng)生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測也十分重要。參考值：2-4g/L纖維蛋白原（Fg）測定第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗凝血機(jī)制細(xì)胞抗凝血作用：體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對促凝物質(zhì)、凝血因子吞噬、清除。體液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系統(tǒng)(蛋白C、蛋白S)3、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物4、血漿肝素定量第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗凝血功能檢測1.凝血酶時⑴檢查Fg有無異常間測定(TT)⑵檢查循環(huán)血中有無抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質(zhì))2.抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ活性增高→出血

AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血漿蛋白細(xì)胞抗原測定(PC)

必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋白細(xì)胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用減低:見于先天或獲得性PC缺乏癥，后者鑒于

DIC、肝病第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白溶解作用體內(nèi)、體外凝血塊可被溶解，由纖溶系統(tǒng)完成，系統(tǒng)的組成1、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)FXIIa、K和凝血酶作用;纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL)第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)源外源尿激酶溶栓

X-Ⅱat-PA鏈激酶纖溶酶原纖溶酶

Fg非交聯(lián)交聯(lián)

XYDEXYDED二聚體

FDP第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白溶解功能檢測1.纖溶酶原測定(PLG)

增高表示纖溶活性見于血栓前狀態(tài)和血栓降低表示纖溶活性見于原發(fā)繼發(fā)纖溶和

PLG缺乏2.纖溶酶—纖溶酶抑制物復(fù)合體(PIC)

能較快地反映纖溶活性(PIC半衰期6h)，體內(nèi)纖溶情況的指標(biāo)3.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3p試驗)

了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚體測定(D-dimer)鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標(biāo)5.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷過篩試驗血管-血小板相互作用的指標(biāo)出血時間（BT）、束臂試驗（CRT）血小板計數(shù)（PLT、BPC)、血塊收縮試驗2、凝血功能指標(biāo)

CT、APPT、PT、Fg(定量)

輕癥時過篩試驗可陰性第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、凝血和抗凝血功能篩選指標(biāo)1、凝血時間測定（CT）

2、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）

3、血漿凝血酶原時間測定（PT）

4、血漿纖維蛋白原測定(Fg)5、復(fù)鈣交叉試驗（CRT)

輕癥時過篩試驗可陰性第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、纖溶活性檢查的篩選試驗1、優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT)2、血漿凝血酶時間（TT)3、血漿硫酸魚精蛋白副凝集試驗（3P)4、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDP）第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天過篩試驗與初步診斷CRTBTpt計數(shù)APTTPTFg定量初步診斷陽性正?；蚨酁檎ＵＵＱ墚惓Ｑ娱L正常陽性多為延長減少正常正常正常血小板減少陽性延長正常延長正常正常VWD陰性正常正常延長正常正常內(nèi)源性凝血障礙陰性正常正常正常延長正常外源性凝血障礙陽性延長減少延長延長減少DIC或肝功能不良第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天過篩試驗陽性時需進(jìn)一步做的檢查項目過篩初診

進(jìn)一步檢查

Pt減少BM(ITP及有關(guān)檢查)肝腫大

pt功能障礙pt功能(黏附、聚集、β-TG、

PF4)內(nèi)源性凝血障礙ⅧⅨⅪⅫ

循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗凝藥物APTT.PT查各因子（先天）均有異常查ⅢⅤⅦⅧⅨⅨⅩ(后天)僅PT延長Ⅶ因子定量全部過篩異常DIC肝功能

第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DIC檢查概念癥狀：出血（血尿、便血、顱內(nèi)出血紫癜）肝腎損傷內(nèi)臟栓塞呼吸困難中樞神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀

DIC分兩種急性DIC

慢性DIC第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DIC的診斷1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)a．嚴(yán)重或多發(fā)性出血。b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。d．抗凝治療有效。：

第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3、實驗室檢查同時有下列三項以上實驗異常A.

血小板計數(shù)進(jìn)行性下降<100×109/L或呈進(jìn)行性 下降

B.

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈進(jìn)行性下降C.

3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-二聚 體（D-Di）水平較正常增高4倍以上D、PT延長或縮短3秒以上,APTT延長或縮短10秒以 上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物質(zhì)相應(yīng)變化第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天開展出凝血檢測的內(nèi)容與臨床意義：1．出血性疾病進(jìn)行診斷與分型

(血友病，血小板病)2．血栓性疾病的診斷與分型

(易栓癥，高凝狀態(tài))3．DIC診斷與分期，療效觀察4．藥物治療監(jiān)測

(抗凝、抗血小板、溶栓治療)5．術(shù)前常規(guī)檢查第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前凝血試驗的重要意義目的：確定患者是否有止血功能缺陷(尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天)。給予替代或?qū)ΠY治療，防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后傷口愈合差結(jié)論：術(shù)前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前常規(guī)檢查（出血危險過篩試驗）1血小板計數(shù)（PLT）

2凝血酶原時間（PT）

3活化部分凝血活酶時間（APTT）

4纖維蛋白原水平（Fg）

5凝血酶時間（TT）第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療監(jiān)測溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過量，會造成出血。用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在藥物應(yīng)用過程中，必須進(jìn)行實驗室監(jiān)測。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測

PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時間比率（PTR）1.5-2.0國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-3.0第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天通過INR值反映PT結(jié)果

INR值是PT比率的國際敏感指數(shù)（ISI）次方。它代表的是，當(dāng)存在有國際參考值時的PT比率。

每一個批號的PT試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對試劑和儀器來說都是特異的。

INR=(病人PT/正常對照PT)ISI

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

由于應(yīng)用劑量過大或個體差異性，對口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。OAT時INR的允許范圍-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

臨床適應(yīng)癥WHO日本中國-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5

髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5

深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療2.0-3.02.0-3.02.0-2.8

短暫發(fā)作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8

反復(fù)發(fā)作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0

動脈血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心瓣膜置換或修復(fù)3.0-4.52.5-3.02.5-3.0-------------------------------------------------------------------------------------------------------------口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肝素治療的監(jiān)測

臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0~33%，平均為7%~10%；血小板減少發(fā)生率為0~5%。

小劑量肝素(5000~10000U/24h)可不作實驗室監(jiān)測，中、大劑量時須作實驗室監(jiān)測

APTT較正常對照組延長1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險最小第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

普通肝素監(jiān)測試驗

1

APTT：適用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療。2

肝素水平：特異的抗Xa因子試驗，是具備國際標(biāo)準(zhǔn)化的特異性試驗。3

血小板計數(shù)：用來判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）4

ATIII：為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、纖維蛋白原(Fg)2、凝血酶時間（TT）3、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）溶栓藥物無論是SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長和FDPs升高。

溶栓治療的監(jiān)測第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Seifride（1993年）等認(rèn)為，持續(xù)應(yīng)用溶栓藥，致機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)。血漿Fg>1.5g/L,TT<正常對照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纖溶活性不足.

當(dāng)血漿Fg<1.5g/L,TT>正常對照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍.

目前多數(shù)作者認(rèn)為,維持血漿Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最為適宜。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的監(jiān)測

溶栓后再梗塞的觀察

Kagan-Ponomare等1993年報道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治療后：

24小時TT>27秒(正常16~18秒)48小時APTT>78秒(正常31~43秒)1周后Fg<3.0g/L(正常2~4g/L)

是預(yù)測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳多指標(biāo)的組合.在溶栓治療過程中,上述監(jiān)測指標(biāo)以每天監(jiān)測1次為宜第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

血栓/止血實驗室檢查1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、Fg、TT2.DIC診斷：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg3.肝素治療監(jiān)測：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝藥監(jiān)測：PT、INR5.溶栓治療監(jiān)測：一級:TT、PT、Fg；二級:

a-2AP（抗纖溶酶）、PAI-I（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易栓癥：PS、