中央電大本科外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)

本部分是中央電大課程負(fù)責(zé)教師所做的課程輔導(dǎo)

可結(jié)合每部分后面的練習(xí)題學(xué)習(xí)一下

第2章外科體液失衡病人的護(hù)理

【學(xué)習(xí)要求】

重點掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。

掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的處理原則；高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒、高鉀血癥、代謝

性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理。

【知識結(jié)構(gòu)圖】

【相關(guān)概念】

1.等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍：因細(xì)胞外液量迅速減少，故又

稱急性缺水或混合性缺水。為外科病人最常見的缺水類型。常見原因：①消化液急性喪失；②體液喪失于第三腔隙。

2.低滲性缺水：系水和鈉同時丟失，但失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性

或繼發(fā)性缺水。常見原因有：①消化液呈持續(xù)性喪失，致大量鈉鹽丟失；②大面積創(chuàng)面的慢性滲液：③排鈉過多：④

鈉補充不足。

3.高滲性缺水：水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性

缺水。常見原因有：①攝入水分不足；②水分喪失過多。

4.水中毒：總?cè)胨砍^排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱水潴留性低鈉血癥或稀

釋性低鈉血癥。

5.低鉀血癥：是血清鉀濃度低于3.5mmol/L。常見原因有：①鉀攝入不足，如長期禁食；②鉀喪失增加，如嘔吐、

腹瀉、胃腸道引流、應(yīng)用促使排鉀的利尿劑等；③鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如合成代謝增加或代謝性堿中毒等。

6.高鉀血癥：是血清鉀濃度大于5.5mmol/L。常見原因有：①鉀攝入過多如口服或靜脈補鉀過多，大量輸庫存血;

②腎排泄功能減退：是高鉀血癥的主要原因；③細(xì)胞內(nèi)鉀外逸。

7.低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmol/L?？砂l(fā)生于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘦、甲

狀旁腺功能受損的病人。

8.高鈣血癥：血清鈣濃度高于2.75mmol/L。主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌等。

9.代謝性酸中毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或［HCCh］丟失過多。

10.代謝性堿中毒：為體內(nèi)H+丟失或［HC(V］增多。

11.呼吸性酸中毒：指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaC02增高引起的高碳

酸血癥。

12.呼吸性堿中毒：是由于肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2排出過多，致PaC02降低而引起的低碳酸血癥。

【重點內(nèi)容】

第一節(jié)水和鈉代謝異常

一、等滲性缺水

1.臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短期

內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5%時，可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷和組織灌注不良等血容量不

足的癥狀；當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%?7%時，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲

性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。

2.相關(guān)檢查：實驗室檢查可見紅細(xì)胞計數(shù)、血打蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象。血清Na，、C「等

含量一般無明顯降低。尿比重增高。動脈血氣分析可判別是否同時伴有酸(堿)中毒。

3.處理原則

去除病因，根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)處理。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯

化鈉溶液。

二、低滲性缺水

1.臨床表現(xiàn)

(1)輕度缺鈉：血清鈉為130mmol/L左右，感疲乏、頭暈、軟弱無力；尿中Na,含量減少。

(2)中度缺鈉：血清鈉為120mmol/L左右，除上述臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不

穩(wěn)定或下降、脈壓變小；淺靜脈癟陷，站立性暈厥。尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。

(3)重度缺鈉：血清鈉低于110mmol/L,常伴休克；病人神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷;

肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征。

2.相關(guān)檢查

尿比重＜1.010,尿Na\C「含量常明顯減少。血清鈉＜135mmol/L。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿

素氮值均有增高。

3.處理原則

去除病因，根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)處理，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。

三、高滲性缺水

1.臨床表現(xiàn)

高滲性缺水最突出的表現(xiàn)是口渴。

(1)輕度缺水：缺水量占體重的2%?4%。除口渴外，無其他臨床癥狀。

(2)中度缺水：缺水量占體重的4%?6%,除極度口渴外，常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿

比重增高。

(3)重度缺水：缺水量大于體重的6%,除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、澹妄甚2.相關(guān)檢查

尿比重增高。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。血清鈉＞150mmol/L。

3.處理原則

去除病因，根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)處理。鼓勵病人飲水及經(jīng)靜脈補充非電解質(zhì)溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的

低滲鹽水。

四、常見的護(hù)理診斷/問題

1.體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥休克，酸堿平衡失調(diào)，低鉀血癥、意識障礙等。

五、護(hù)理措施

1.遵醫(yī)囑治療原發(fā)病。

2.遵醫(yī)囑注補液，糾正體液容量不足

(1)補液種類：遵醫(yī)囑給予等滲溶液，以糾正細(xì)胞外液量的不足，并適當(dāng)補充鉀鹽。

(2)補液量：包括三個部分，即生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量。

1)生理需要量：一般成人日需要水分2000?2500ml,氯化鈉4?5g,氯化鉀3?4g,葡萄糖100?150g以上，

故可補給5%葡萄糖生理鹽水500~1000ml,5%?10%葡萄糖溶液1500ml,酌情補給10%氯化鉀20?30ml。

2)已經(jīng)損失量：或稱累積失衡量，根據(jù)缺水或缺鈉的程度估計失水量或失鈉量，一般將估計量分兩II補足。

3)繼續(xù)損失量：或稱額外損失量，原則是“丟多少、補多少”。故應(yīng)嚴(yán)格觀察和記錄每日出入液量，如成人氣管

切開時每日增加水分補充500?700ml,大汗?jié)裢敢簧硪卵澕s需水1000ml,體溫每升高1℃,每日每公斤體重增加水

分補充3?5ml。此部分的損失量通常安排在次日補給。

(3)補液原則：通常的補液原則為①先晶后膠，即應(yīng)先輸注晶體液，后輸注膠體液。②先鹽后糖，即先輸注鹽水,

后輸注葡萄糖水。③先快后慢，即輸液速度應(yīng)先快后慢，將補液總量分次完成。④見尿補鉀，即每小時尿量大于30ml

時才能經(jīng)靜脈補鉀。

3.病情觀察密切觀察生命體征、神志和感覺情況、尿量、皮膚黏膜狀況、周圍靜脈充盈情況，記錄24小時出入

量，并了解血常規(guī)、血氣分析、血清電解質(zhì)等實驗室檢查結(jié)果，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)。

第二節(jié)鉀代謝異常

?、低鉀血癥

(-)臨床表現(xiàn)

1.肌無力為最M的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力；后延及呼吸肌和軀干肌，可出現(xiàn)吞咽困難、甚至食

物或飲水嗆入呼吸道；累及呼吸肌時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。

2.消化道功能障礙胃腸道蠕動緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥。

3.心臟功能異常主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。

(-)相關(guān)檢查

1.血清鉀＜3.5mmol/Lo

2.典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT延長和U波。

(三)處理原則

尋找和去除引起低鉀血癥的原因，減少或中止鉀的繼續(xù)喪失；根據(jù)缺鉀的程度制定補鉀計劃。

(四)護(hù)理措施

1.補鉀的護(hù)理

(1)口服補鉀：能口服者，遵醫(yī)囑給予鉀制劑(常用10%氯化鉀)分次口服?？诜然洉霈F(xiàn)胃腸道刺激，囑

病人用水或果汁充分稀釋后服用，或飯后服用或虧飯同吃，不可含化、咀嚼或干咽；指導(dǎo)病人攝取含鉀豐富的食品，

如綠豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等。

(2)靜脈補鉀：應(yīng)注意濃度、速度、用量等要求。①掌握總量，一般每日補鉀40?80mmm01,相當(dāng)于氯化鉀3?

6g：②控制濃度，每升液體含鉀量不超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g)；③限定速度，輸注含鉀溶液每小時不超過20mmol

(相當(dāng)于含0.3%氯化鉀溶液500ml)；④尿暢補鉀，成人尿量超過每小時40ml后，才可輸注含鉀溶液。

2.監(jiān)測病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識狀況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

二、高鉀血癥

（-）臨床表現(xiàn)

因神經(jīng)、肌應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和

腹瀉等；嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等；亦可有心動過緩、心律不齊，甚全心跳

驟停。

（二）相關(guān)檢查

1.血清鉀>5.5mmol/L。

2.血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。即早期T波高而尖和

QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬和PR間期延長。

（三）處理原則

1.去除誘發(fā)高血鉀的原因。

2.禁鉀停止使用一切含鉀藥物和食物。

3.抗鉀心律失常者，使用10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。

4.轉(zhuǎn)鉀靜脈注射乳酸鈉或碳酸氫鈉，或靜脈輸注高滲葡萄糖及胰島素（以每5g葡萄糖加入胰島素1單位），使

鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

5.排鉀

（四）護(hù)理措施

1.降鉀的護(hù)理遵醫(yī)囑實施降鉀措施。靜脈使用葡萄糖酸鈣時可出現(xiàn)全身發(fā)熱，靜注過快可產(chǎn)生惡心、嘔吐、心

律失常甚至心跳停止，若出現(xiàn)外滲應(yīng)及時處理，以免局部組織壞死。聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）可有惡心、嘔吐、胃

痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌無力等不良反應(yīng)。

2.監(jiān)測病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識狀況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

一、代謝性酸中毒

是臨床最常見的種酸堿平衡失調(diào)，主要原因有：①酸性物質(zhì)攝入過多；②代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過多；③氫離子

排出減少；④堿性物質(zhì)丟失過多。

（一）臨床表現(xiàn)

呼吸深快是病人最突出的表現(xiàn)，病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；嚴(yán)重者可昏迷、神志不清，伴對稱性肌張

力、腱反射減弱或消失；病人往往伴有不同程度的缺水癥狀。

（-）相關(guān)檢查

代償期血pH、［HCCV］和PaCCh有定程度降低；失代償期血pH和［HCChl明顯下降，PaCO2正常；可伴有血清

鉀的升高。

（三）處理原則

枳極處理原發(fā)病和消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。血漿［HCCh］為16?18mmol/L者，經(jīng)消除病因和補液糾正

缺水后，基本無需堿劑治療。血漿［HCChl低于10mmol/L者，需立即輸液和用堿劑治療。

（四）護(hù)理措施

1.病情觀察與監(jiān)測定忖測量并記錄病人的生命體征、記錄24小時出入量和意識變化。治療期間密切監(jiān)測病人

血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況，避免矯正過度。

2.藥物治療的護(hù)理

糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過提高HCO，以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCC>3是高滲液，過

快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醉時注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖、低血鈣等,

且因?qū)M織刺激大，可致血栓性靜脈炎，同時因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予重視。

3.長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者，應(yīng)低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感

性，使呼吸更抑制，故吸入的氧濃度不可過高。

二、呼吸性酸中毒

凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。①全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸機管理不當(dāng)、喉或支

氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液和心跳驟停等可致急性、暫時性高碳酸血癥。②慢性阻塞性肺疾病，如

肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等可引起持續(xù)性高碳酸血癥。

（-）臨床表現(xiàn)

1.胸悶、氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現(xiàn)發(fā)絹和頭痛。嚴(yán)重者可伴血壓下降、澹妄、昏迷等。

2.持續(xù)性頭痛，系CO?潴留引起腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高所致；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。

3.突發(fā)性心室纖顫，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)，血鉀濃度的急劇升高有致心肌應(yīng)激性改變、心律失

常和心室顫動的危險。

（二）相關(guān)檢查

血pH降低、PaCOz增高，血漿［HCCV］正常。

（三）處理原則

積極治療原發(fā)疾病和改善通氣功能，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。

（四）護(hù)理措施

1.病情觀察與監(jiān)測定時測量并記錄病人的生命體征、記錄24小時出入量和意識變化。治療期間密切監(jiān)測病

人血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況，避免矯正過度。

2.藥物治療的護(hù)理

糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過提高HCO；,以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCO3是高滲液，過

快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醉時注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖、低血鈣等,

且因?qū)M織刺激大，可致血栓性靜脈炎，同時因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予重視。

3.長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者，應(yīng)低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感

性，使呼吸更抑制，故吸入的氧濃度不可過高。

【病例分析】

1.某5歲患兒，腹瀉3天，10余次/天，可能會發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？

提示：（1）要了解消化液基本為等滲液，其中有各種電解質(zhì)，比如鈉離子、鉀離子等。

（2）要考慮患者在腹瀉過程中給予的處理，比如有無補液，補液同時有無補鈉等。

2.某慢性支氣管炎、肺氣腫病人，近日因受涼后肺部感染而入院。血PH7.33,PaCOz9.46kpa（71mmHg）,SB36mmol/L。

請分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。

提示：（1）pH降低為失代償性酸中毒的重要指標(biāo)。

（2）判斷呼吸性酸堿失衡的唯一指標(biāo)是PaCOz。

（3）分析PaCOz明顯升高，但血pH的下降并不很顯著的原因。

【建議】

1.認(rèn)真完成作業(yè)（一）。

2.通過面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系，互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問題。

第3章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

【學(xué)習(xí)要求】

重點掌握：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理；營養(yǎng)狀況的評估。

掌握：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥。

了解：外科營養(yǎng)不良的類型、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。

【相關(guān)概念】

1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：是指經(jīng)口或各種胃腸內(nèi)置管將維持人體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)供給病人的一種方式。

2.腸外營養(yǎng)：將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱腸外營養(yǎng)。

3.完全胃腸外營養(yǎng)：若病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱完全胃腸外營養(yǎng)。

【重點內(nèi)容】

第二節(jié)營養(yǎng)狀況的評估

一、人體測量指標(biāo)

1.體重測量非因體液丟失的體重下降反映了體內(nèi)蛋白質(zhì)作為代謝能量而消耗。

標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)的計算方式為身高(cm)705。

實際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的80%?90%為輕度營養(yǎng)不良；

實際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的60%?80%為中度營養(yǎng)不良；

實際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的60%為重度營養(yǎng)不良。

2.近期體重變化原體重與測量體重的差占原體重的百分?jǐn)?shù)，即：

原體重-測量體重X100%

原體重

1周內(nèi)體重下降＞1%?2%,1月內(nèi)下降＞5%或3個月內(nèi)下降＞7.5%或半年內(nèi)下降＞10%,都具有臨床意義。

3.體質(zhì)指數(shù)(BMI)

計算公式為：BMI=體重(kg)+身高(m)z

BMI理想值界于18.5?24之間，大于24為肥胖，小于18.5為營養(yǎng)不良。

4.皮褶厚度(SFT)測量人體脂肪儲存的指標(biāo)，常用三頭肌皮褶厚度(tricepsskin-fold,TSF)測定。

正常值參考男性為8.3mm,女性為15.3mm。輕度營養(yǎng)不良者為標(biāo)準(zhǔn)值的80%~90%,中度營養(yǎng)不良為60%?80%,

嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，小于標(biāo)準(zhǔn)的60%。

5.上臂周徑(MAC)

理想值：女23.2mm,男25.3mm。輕度營養(yǎng)不良者其上臂肌圍為標(biāo)準(zhǔn)值的80%~90%,中度營養(yǎng)不良為60%?80%,

嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，小于標(biāo)準(zhǔn)的60%。

二、實驗室監(jiān)測指標(biāo)

1.內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況

(1)血清白蛋白量：正常值為＞35g/Lo

(2)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白量：正常值為2.0~3.0g/Lo

(3)其他：視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，兩者都由肝制造，嚴(yán)重肝病使其減少；纖維連接蛋白系

a?-糖蛋白，對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤病人中均有卜降，半衰期2天，可作為短期營養(yǎng)支持的監(jiān)

測指標(biāo)；前清蛋白半衰期短，特異性高，與病人的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)。

2.淋巴細(xì)胞計數(shù)淋巴細(xì)胞計數(shù)可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。正常值應(yīng)＞2.0Xl(y7L。

3.氮平衡(nitrogenbalance)的估算常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠和了解病人分

解代謝的演變。正常值為±1g。

第三節(jié)營養(yǎng)支持的實施與護(hù)理

一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

(?)適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：食物通過不引起腹瀉、不發(fā)生梗阻、無消化道出血、腸道保留了足夠有功能的吸收面積。臨床上常

用于神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道痿的病人等。

禁忌癥：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克等。

(-)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

1.非要素制劑適用于胃腸功能較好的病人。

2.要素制劑又稱為化學(xué)成分明確制劑，是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多種微生素和礦物質(zhì)、

微量元素等單體物質(zhì)組成，營養(yǎng)成分較為全面，無需消化。

3.組件制劑也稱為不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，主要包括蛋白質(zhì)組件、脂

肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。

4.特殊治療用制劑

高支鏈氨基酸（BCAA）配方適用于肝功能異常的病人。

必需氨基酸配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。

（三）輸入途徑

除口服外，常見的營養(yǎng)輸入途徑有以下幾種：

1.經(jīng)鼻放置營養(yǎng)管

（1）鼻胃管

（2）鼻十二指腸空腸管

2.經(jīng)手術(shù)置管

（1）胃造口

（2）空腸造口

（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注

1.輸注時病人體位經(jīng)鼻胃管或胃造痿輸注時，取半臥位，頭部抬高至少30°。

2.輸注方式

（1）間歇性注入法：用注射器或漏斗，在5?10分鐘內(nèi)緩慢注入，每次200?400ml,每日4?6次。主要適用

于非危重病人，經(jīng)鼻胃管或胃造瘦管行胃內(nèi)喂養(yǎng)者。

（2）持續(xù)注入法：指利用重力或腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵連續(xù)24小時滴注。以后者為佳。此法常用于經(jīng)空腸喂養(yǎng)的危

重病人，或者對間歇性注入法不能耐受的病人。

（3）循環(huán)間歇性注入法：介于以上兩者之間，利用重力或腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵滴注，但每日僅持續(xù)10余小時。

（五）并發(fā)癥

1.機械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械性并發(fā)癥。

2.胃腸道并發(fā)癥主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

3.代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、

低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺乏。

4.感染性并發(fā)癥主要有由于誤吸引起的吸入性肺炎。誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)支持最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥。

（六）護(hù)理

1.常見護(hù)理診斷/問題

（1）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與喂食過程中管道堵塞、流速不當(dāng)、輸液泵功能失調(diào)、腹瀉等有關(guān)。

（2）有誤吸的危險：與病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入過多等有關(guān)。

（3）潛在并發(fā)癥：腹瀉。

（4）有口腔粘膜改變的危險：與胃管刺激、粘膜干燥等有關(guān)。

2.護(hù)理措施

（1）營養(yǎng)液的配置與保存。

1）營養(yǎng)液配制要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩。

2）營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時間不超過24小時。營養(yǎng)液輸注時應(yīng)適當(dāng)加溫，一般

保持37?38c為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。

（2）喂養(yǎng)管的護(hù)理

1）妥善固定。

2）保持營養(yǎng)液輸入通路通暢：禁止輸入有渣溶液或藥物，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥物時，必須碾碎，徹底溶解后方可

注入。鼻飼前后用50ml溫開水沖洗管道，以免管道堵塞。

3）定期更換管道。

4）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。

（3）輸注護(hù)理

1）每4?6h檢查患者的耐受性，調(diào)整輸注速度，速度可從慢到快。

2）輸注過程中要定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。

3）腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加。

4）采用半臥位，床頭應(yīng)抬高30°?45°,盡量減少誤吸的可能性。

5）連續(xù)滴注1次用量不超過8小時，盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

1）機械性并發(fā)癥：鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥。

2）胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行處理。

腹瀉時應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量。注意肛周皮膚的清潔。輸注營養(yǎng)液時注意輸注速度，腸內(nèi)營養(yǎng)液新鮮配

制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)降低營養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。

3）代謝性并發(fā)癥：應(yīng)每Ir記錄出入量，定期監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間；監(jiān)測血糖、尿素、肌酢、電解質(zhì);

測定血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等；監(jiān)測氮平衡。

4）吸入性肺炎：

預(yù)防：①每次喂食前評估病人的意識狀態(tài)，有無咽反射；輸入食物前評估管道位置是否正確。②評估病人的基

礎(chǔ)呼吸狀態(tài)，在喂食過程中，監(jiān)測呼吸狀態(tài)；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的指征。③喂食期間或喂食后半小時抬高

床頭30。，以促進(jìn)食物借重力通過胃十二指腸括約肌，減少誤吸的危險。監(jiān)測胃潴留情況，如果潴留量2200ml,應(yīng)

暫時停止輸注或降低輸注速度。呼吸道原有病變時，應(yīng)考慮行空腸造瘦。必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液。④如果病人

有氣管內(nèi)插管或氣管切開插管，在喂食時應(yīng)保持氣囊膨脹。⑤一旦誤吸發(fā)生，可采取以下措施：停止輸注食物；

通知醫(yī)師；抬高床頭30。；將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)

入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。⑥記錄喂食停

止時間，病人的表情以及呼吸狀態(tài)的改變。

處理：一旦誤吸發(fā)生，停止輸注食物；通知醫(yī)師；抬高床頭30。；將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵

患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜

脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。

二、腸外營養(yǎng)

（一）適應(yīng)證

1.不能從胃腸道正常進(jìn)食者。

2.大面積燒傷患者。

3.潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、腫瘤化療藥物的急性胃腸道反應(yīng)等。

4.特殊病情，如急性腎衰、肝衰竭、重癥胰腺炎、呼衰需長期行輔助呼吸的病人。

（-）腸外營養(yǎng)制劑

1.葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。葡萄糖外加胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。

2.脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)的另一種重要能源。對靜脈壁無刺激，可經(jīng)周圍靜脈輸入。脂肪與葡萄糖共同供能，

更符合生理。

3.復(fù)方氨基酸溶液可分為兩類，平衡型與特殊型。

4.電解質(zhì)、維生素和微量元素。

（三）腸外營養(yǎng)液的配制全營養(yǎng)混合液（TNA）,又稱“全合一”營養(yǎng)液。

（四）腸外營養(yǎng)液的輸入途徑

1.周圍靜脈營養(yǎng)目前已占腸外營養(yǎng)的80虬主要適用于營養(yǎng)支持在兩周以內(nèi)，治療劑量不大，或因單純腸

內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要而需同時輔以靜脈營養(yǎng)的病人。

2.中心靜脈營養(yǎng)超過2周的胃腸外營養(yǎng)，必須從中心靜脈24小時滴注。

（五）并發(fā)癥

1.代謝并發(fā)癥

（1）低血糖癥

（2）高滲性非酮性昏迷：主要是因為給隱性糖尿病病人和嚴(yán)重應(yīng)激的病人短時間內(nèi)輸入大量高張?zhí)撬?。?/p>

于血糖過高，血漿滲透壓顯著升高，造成滲透性利尿。病人表現(xiàn)為多尿、口渴、頭痛甚至昏迷。此時，應(yīng)立即停

止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，用1/2濃度的生理鹽水，加用胰島素，糾正脫水，并監(jiān)測血糖變化，直至正常。預(yù)防高滲性非

酮性昏迷，應(yīng)控制輸液速度。開始時以60ml/h速度輸入，次日增至80ml/h,第三日增至100ml/h。而且應(yīng)根據(jù)

病人年齡與耐受程度調(diào)節(jié)速度并決定是否需要外源性胰島素。對應(yīng)激病人還應(yīng)每4小時監(jiān)測尿糖。

(3)氨基酸水平不正常

(4)低磷血癥：磷在葡萄糖和胰島素存在的條件下向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

(5)肝功能損害：使用全腸外營養(yǎng)超過2周，部分病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、脂肪肝、淤膽、甚至黃疸。這是目

前全腸外營養(yǎng)尚不能克服的缺陷。多在停用后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常。

(6)其他電解質(zhì)失衡、微量元素缺乏、代謝性酸中毒等。

2.中心靜脈插管的并發(fā)癥插管的主要并發(fā)癥有水胸、氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、靜脈血拴形

成等。

3.導(dǎo)管并發(fā)癥。

(六)護(hù)理

1.常見的護(hù)理診斷/問題

(1)營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與長期禁食、胃腸功能紊亂、代謝增加等有關(guān)。

(2)有體液不足的危險：與高血糖、血蛋白水平低有關(guān)。

(3)有體液過多的危險：與腸外營養(yǎng)液輸入過量、血管負(fù)荷太高導(dǎo)致靜脈回流受阻有關(guān)。

(4)有感染的危險：與中心靜脈持續(xù)輸入腸外營養(yǎng)液、病人防御功能下降有關(guān)。

(5)潛在并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質(zhì)失衡、空氣栓塞。

2.護(hù)理措施

(1)營養(yǎng)液的配置與保存：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)保存，最長不超過48

小時。維生素類不穩(wěn)定，在配制和保存過程中應(yīng)注意避光。

(2)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：①穿刺后觀察患者有無憋氣、呼吸困難、穿刺側(cè)呼吸音減弱、肢體活動障礙等。

②穿刺成功后常規(guī)拍攝胸片。③每班記錄導(dǎo)管刻度，出現(xiàn)移位或脫出應(yīng)拔除。④監(jiān)測病人有無感染的癥狀/體征。

⑤每日更換輸入管道及靜脈營養(yǎng)袋，透明敷料3?5天更換，紗布敷料1?2天更換。各項操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)

原則。⑥不要通過靜脈營養(yǎng)液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測中心靜脈壓。⑦不要在配好的靜脈營養(yǎng)液中添加

任何成分。⑧如果可疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師在新的部位重新進(jìn)行靜脈穿刺，使用新的靜脈營養(yǎng)液、

管道和濾器。

(3)保證病人獲得足夠的營養(yǎng)。

(4)維持病人體液平衡。

(5)代謝性并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

(6)防止發(fā)生空氣栓塞：如果疑有空氣栓子，應(yīng)立即讓病人采取左側(cè)臥位，吸氧，取頭低腳高位(可使空氣

貼附在右心房或右心室的右側(cè)，不會進(jìn)入肺動脈)；通知醫(yī)師并協(xié)助其從靜脈管道中吸出空氣，同時讓病人屏氣。

【練習(xí)題】

一、名詞解釋

1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持

2.腸外營養(yǎng)支持

3.完全胃腸外營養(yǎng)支持

二、簡答題

1.簡述腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防措施和發(fā)生誤吸后的緊急處理措施。

2.簡述經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注腸外營養(yǎng)液時，中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理措施。

【建議】

1.認(rèn)真完成作業(yè)(一)。

2.通過面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系，互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問題。

第4章多器官功能障礙綜合征病人的護(hù)理

【學(xué)習(xí)要求】

重點掌握：多器官功能障礙綜合征的概念；急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。

掌握：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的處理原則；多器官功能障礙綜合征的病因及護(hù)理。

了解：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的病因。

【相關(guān)概念】

1.多器官功能障礙綜合征（MODS）：是急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰

竭。

2.急性腎衰竭（AFR）：是指由各種原因引起的腎實質(zhì)損害，在數(shù)小時到數(shù)周內(nèi)是腎臟排泄功能迅速減退，從而

出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是?種嚴(yán)重的臨床綜合征。

3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病癥時，因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急

性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。

【重點內(nèi)容】

一、急性腎衰竭

（一）病因

1.腎前性主要是腎血灌入量減少所致，如出血、脫水、休克等病因引起血容量不足；心臟疾病、肺動脈高壓、

肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、過敏反應(yīng)和藥物等引起有效血容量減少以及

腎血管病變。

2.腎性主要是由腎缺血和腎毒素造成腎臟實質(zhì)病變。①各種原因引起腎小管壞死，如腎毒物，如重金屬（鉛、

汞）、抗生素（新霉素、卡那霉素、等）、磺胺類藥物、某些有機化合物、蛇毒、碘造影劑、肌紅蛋白和血紅蛋白及內(nèi)

毒素等。②腎臟本身疾患，例如，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。

3.腎后性指由于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的堵塞引起的急性腎功能衰竭。常見于雙側(cè)尿路結(jié)石、前列腺肥

大引起的尿路梗阻。

（-）臨床表現(xiàn)

非少尿型ARF

少尿型ARF：較多見，臨床病程分為少尿（或無尿）期和多尿期。

1.少尿（或無尿）期出現(xiàn)三高（高鉀、高磷、高鎂）；二低（低鈉、低鈣）；二中毒（水中毒和代謝性酸中毒）

及氮質(zhì)血癥，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào)，可

引起心律失常、心跳驟停。

2.多尿期初期氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，后階段可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。

（三）相關(guān)檢查

1.尿量及尿液檢查

2.血液檢查：每日血尿素氮升高3.6?/L,血肌酎升高44.2?88.4mmol/L,則表示有進(jìn)行性ARF,或

有高分解代謝存在。血清電解質(zhì)測定、血氣分析可反映病人的內(nèi)環(huán)境狀況。

3.影像學(xué)檢查

4.腎穿刺活檢

（四）處理原則

1.少尿期治療

原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保證營養(yǎng)供給，預(yù)防和控制感染，血液凈化。

2.多尿期的治療

重點是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，增進(jìn)營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。

（五）護(hù)理要點

1.病情觀察觀察生命體征、出入量及體重變化、意識狀況，了解檢查結(jié)果的變化。

2.預(yù)防控制感染。

3.保證營養(yǎng)和熱量的攝入。

4.透析病人護(hù)理透析療法可使病人血中的代謝產(chǎn)物、過多的水分、電解質(zhì)及尿素氮通過透析膜進(jìn)入透析液而

排出體外。透析前應(yīng)向病人說明透析的目的和過程，避免緊張；同時做好透析前準(zhǔn)備工作。透析過程中注意觀察病人

的生命體征和透析設(shè)備的運行情況，腹膜透析透析中注意觀察有無發(fā)熱、腹痛。對血液透析病人應(yīng)注意有無熱源反應(yīng)、

失衡綜合征和癥狀性低血壓。

二、急性呼吸窘迫綜合征

（一）病因

主要包括：

1.嚴(yán)重感染是導(dǎo)致ARDS的最常見病因。

2.損傷包括肺內(nèi)損傷、肺外損傷等。

3.肺外器官系統(tǒng)病變?nèi)缂毙阅I衰竭、急性肝衰竭。

4.其它疾病如休克和彌散性血管內(nèi)凝血等。

（二）臨床表現(xiàn)

1.初期呈“三無”特點，即無明顯低氧和發(fā)絹，無明顯肺部體征，無胸部X線陽性可見。

2.進(jìn)展期出現(xiàn)典型的進(jìn)行性呼吸困難。X線胸片有廣泛的點、片狀陰影。出現(xiàn)意識障礙，體溫升高，白細(xì)胞增

多。此期必須行氣管插管輔助機械通氣。

3.終末期病人深昏迷，心律失常，心跳緩慢乃至停止。

（三）相關(guān)檢查

1.血氣分析血氣分析對ARDS診斷和病情判斷有重要意義。ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時，PaO2就可降低至

60mmHg。但PaCO2可正常或降低。后期PaCCh增高，提示病情加重。

2.呼吸功能監(jiān)測

3.血流動力學(xué)監(jiān)測

4.X線檢查

（四）處理原則

進(jìn)展期處理關(guān)鍵在于迅速糾正缺氧、消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。主要方法是機械通氣，選擇呼氣末正壓通氣

（PEEP）o早期主張積極補充血容量，保證組織的灌流和氧供，促進(jìn)受損組織的恢復(fù)。但在晚期應(yīng)限制入水量并適當(dāng)

用利尿劑，以降低肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓。

（五）護(hù)理重點

應(yīng)加強呼吸功能及循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氣分析和肺功能；強化呼吸道護(hù)理；對應(yīng)用呼吸機的病人，做好氣管

插管、氣管切開的護(hù)理。

【練習(xí)題】

一、名詞解釋

1.ARDS

2.AFR

二、簡答題

1.簡述急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點。

2.說明急性呼吸窘迫綜合征的典型臨床特征。

3.說明血氣分析對ARDS診斷和病情判斷的重要意義。

4.簡述急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理重點。

第5章外科重癥病人的監(jiān)護(hù)

【學(xué)習(xí)要求】

1.重點掌握：重要臟器功能監(jiān)測的主要指標(biāo)、臨床意義及護(hù)理。

2.掌握：重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制、收治標(biāo)準(zhǔn)、病情評估、質(zhì)量控制與管理。

【相關(guān)概念】

I.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：是由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員集中各有關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)，對重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密

監(jiān)測以及積極治療和護(hù)理的專門單位。ICU是一個性質(zhì)特殊的加強護(hù)理單位，除了需要先進(jìn)的儀器來幫助觀察及支持

危重病人外，還需要有大量高素質(zhì)、有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員去醫(yī)治及護(hù)理危重癥病人，逆轉(zhuǎn)病人嚴(yán)重的生理功能衰竭，挽

救他們的生命。

2.動脈壓（ABP）是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，是1CU監(jiān)測的基本指標(biāo)之一。其中，平均動脈壓（MAP）

指心動周期的平均血壓。計算公式為MAP=舒張壓+1/3（收縮壓一舒張壓）。正常值70?105mmHg。MAP結(jié)合其他

血流動力學(xué)指標(biāo)，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況。

3.中心靜脈壓（CVP）是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的

平衡關(guān)系。

4.肺動脈壓（PAP）PAP分為收縮壓、舒張壓和平均壓。正常值收縮壓<4kPa（30mmHg）,舒張壓<1.6kPa

（12mmHg）,平均壓<2.13kPa（16mmHg）。該指標(biāo)能比較準(zhǔn)確地反映整個循環(huán)情況，有助于判定左心室功能，反映

血容量是否充足。

5.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可用于評估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能。PCWP<0.8kPa,表示體循環(huán)血容量不足；

若>2.4kPa,提示即將或已出現(xiàn)肺淤血；若>4.0kPa,則出現(xiàn)肺水腫。

6.心排血量（CO）指每分鐘心臟的射血量，是心率和每搏輸出量的乘積。CO是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)，

成人CO的正常值為5~6L/mino

7.動脈血氧飽和度（Sa。2）：是動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，可反映組織氧合

狀況。正常值為96%?100%。

8.動脈血氧分壓（PaO2）：表示動脈血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為10.7?13.0kPa（80-100

mmHg）。PaC>2是決定血氧飽和度的重要因素，能較敏感地反映血氧合狀態(tài)，故常以PaO2降低程度作為低氧血癥的分

級依據(jù)。

9.動脈血二氧化碳分壓（PaCC>2）：指血漿中以物理形式溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，是臨床判斷呼吸性酸堿紊亂

的指標(biāo)，用于判斷肺泡的通氣狀態(tài)。正常值為4.6?6kPa（34~45mmHg）。

升高提示通氣不足，降低提示通氣過度。PaCO2250mmHg表示存在II型呼吸衰竭。PaCO2增高表示呼吸性酸中毒

或代謝性堿中毒時呼吸代償；PaCO2降低表示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時呼吸代償。

10.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）：

是臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)

SB指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件（血氧飽和度100%,體溫37℃,PaCO240mmHg下測得的血漿HCO］。AB指在隔絕空氣

狀態(tài)下，血標(biāo)本中HCC>3一的真實含量。SB和AB的正常值均為22?27mmHg。

AB增高表示代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒;AB降低表示代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若AB>SB,

即PaCC）2>5.33kPa,提示有CO2潴留；若AB<SB,BPPaCO2<5.33kPa,提示有過度換氣。

11.緩沖堿（BB）：血液中緩沖堿的總和。正常值為45?55mmHg。判斷酸堿紊亂的指標(biāo)。BB增高表示代謝性堿

中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；BB降低表示代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。

12.剩余堿（BE）：標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血滴定至pH為7.40所消耗酸或堿的量，正常值為±3mmol/L。代謝性

酸中毒時，BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時，BE正值增加。判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。

13.壓力支持通氣（PSV）：常用的機械通氣模式之一，用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主

呼吸時的呼吸做功?？勺鳛楹粑鼨C脫機的手段。

14.呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓?？梢栽黾庸δ軞垰?/p>

量和肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴張，改善通氣和氧合，并減輕對循環(huán)功能的影響。目的是降低肺內(nèi)分

流量，糾正低氧血癥。

【重點內(nèi)容】

一、ICU感染控制ICU獲得性感染是威脅重危病人生命的主要原因之一。感染的危險因素包括兩方面：一是機

體因素，包括原有疾?。ㄈ缑庖呷睋p或缺陷、糖尿病、腎衰竭）、各種體內(nèi)置管、不能移動等；二是環(huán)境因素，包括空

氣及各種裝置的污染、無菌操作不嚴(yán)、病人之間的交叉感染等。ICU病房的感染控制與管理直接關(guān)系到危重病人救治

監(jiān)護(hù)的質(zhì)量。院內(nèi)感染通常是可以預(yù)防的，有效的規(guī)章制度可限制感染在ICU病人和醫(yī)護(hù)人員之間的傳播。

I.探視管理制度為了減少人流，避免交叉感染，ICU原則上取消陪伴。

2.病室環(huán)境的清潔和消毒

3.各種污染物品的處理

4.其他嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序，作各項操作前后均要流動水或快速手消毒劑洗手。

二、ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)

1.嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡或其他代謝紊亂者。各類休克、循環(huán)衰竭

的病人：嚴(yán)重的全身性感染（如敗血癥）病人；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的病人。

2.需行呼吸管理和機械通氣支持的病人、急性肺水腫或肺栓塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重癥肌無力等。

3.嚴(yán)重心律紊亂，心功能不全或急性心肌梗死病人；腦血管意外病人。

4.各種原因所致的急性腎小管壞死病人；器官移植病人；各類意外傷害者。

5.其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的病人等。

慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的病人（如：腦死亡、晚期腫瘤

或無治愈可能的病人），一般不屬于ICU的收治范圍。

三、血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)

（-）主要指標(biāo)：包括動脈壓（是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，平均動脈壓結(jié)合其他血流動力學(xué)指標(biāo)，能評估

左心室泵血功能、器官和組織血流情況）、中心靜脈壓（反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系）、肺動脈壓（反

映整個循環(huán)情況，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足）、肺毛細(xì)血管楔壓（用于評估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功

能）、心排出量（是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)）。

（二）護(hù)理：重點掌握插管、管道留置及拔管的護(hù)理，同時留意測壓時的注意事項。

四、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

（-）主要監(jiān)測指標(biāo)：動脈血氧飽和度（反映組織氧合狀況）、血.pH（血漿酸堿度的指標(biāo)）、Pa。？（反映血氧合狀

態(tài)）、PaCO2（判斷肺泡的通氣狀態(tài)）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)）、緩

沖堿（BB）（判斷酸堿紊亂的指標(biāo)）、剩余堿（BE）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)）、陰離子間隙（AG）（判斷體內(nèi)酸性

物質(zhì)堆積情況）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）（用于監(jiān)測組織氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能）、呼吸末

二氧化碳監(jiān)測（PETC02）（反映肺泡通氣水平）。

（二）呼吸支持的監(jiān)護(hù)

重點掌握機械通氣中通氣模式的選擇、機械通氣過程中的監(jiān)護(hù)，尤其是異常報警的原因識別和處理。

1.常用的機械通氣模式

（1）控制通氣（CMV）：不允許病人自主呼吸，呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。分容量控制通氣和壓力

控制通氣兩種。

（2）輔助/控制通氣（A/C）：病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)置頻率

時，為輔助通氣；而當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率時，轉(zhuǎn)為控制通氣。既允許病人建立自主呼吸，又可在自主呼吸暫

?；蛲獠蛔銜r保證必要的通氣量。

（3）間歇指令通氣（IMV）：控制呼吸與自主呼吸相結(jié)合。預(yù)置較低的指令通氣頻率，在呼吸機兩次指令通氣

之間，病人可自由地進(jìn)行自主呼吸。

（4）同步間歇指令通氣（SIMV）：是指在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)間歇指令通氣，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā),

呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣，以避免人機對抗。間歇指令通氣之外的時間允許自主呼吸。

（5）壓力支持通氣（PSV）：用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主呼吸時的呼吸做功?？勺?/p>

為脫機的手段。

（6）呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓?？梢栽黾庸δ軞?/p>

氣量和肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴張，改善通氣和氧合，并減輕對循環(huán)功能的影響。目的是降低肺內(nèi)

分流量，糾正低氧血癥。

2.護(hù)理

（1）保證呼吸機的正常運轉(zhuǎn)，以維持病人安全、有效的通氣和充足的氧合。確定呼吸機報警系統(tǒng)保持開放，任何

時候都應(yīng)有護(hù)士監(jiān)護(hù)病人，以便及時發(fā)現(xiàn)各種異常情況。床邊須常備簡易呼吸器，負(fù)壓吸引器及氧氣裝置等。

（2）隨時檢查氣管導(dǎo)管位置、固定及氣囊充氣情況，保持呼吸道的通暢，及時清除氣道分泌物。加強胸部物理治

療，定時為病人更換體位，促進(jìn)痰液排出。根據(jù)痰液的量、顏色、性質(zhì)等判斷病情變化。

（3）監(jiān)測病人生命體征，意識狀態(tài)、瞳孔，體溫，皮膚顏色，血氣分析等變化；對通氣方式、潮氣量（TV）、呼

吸頻率、每分通氣量（MV）、吸入氧濃度、SpO2、氣道峰壓、平臺壓等進(jìn)行動態(tài)分析，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

（4）氣道壓力監(jiān)測：①高壓報警常見原因：呼吸道分泌物增多；濕化效果不好刺激呼吸道；呼吸機管道受壓或打

折，管道內(nèi)枳水過多；病人氣道痙攣或有病情變化（氣胸、支氣管痙攣、肺水腫等）；病人激動、煩躁；氣道內(nèi)痰堵、

異物堵塞或氣囊脫落堵塞氣管插管（后者見于老式氣管插管）。②低壓報警常見原因：氣囊漏氣、充氣不足或破裂造成;

呼吸機管路（包括接水瓶、濕化罐等）破裂、斷開或接頭銜接不緊造成漏氣；氣源不足造成通氣量下降；病人通氣量

不足時，設(shè)置方式參數(shù)不正確。

（5）人機呼吸對抗：

原因：開始用機不適應(yīng)；自主呼吸過強、煩躁不配合；咳嗽、疼痛；通氣不足或通氣過度；出現(xiàn)氣胸、肺不張、

氣管痙攣、循環(huán)功能異常等并發(fā)癥；呼吸機故障。

對策：適當(dāng)解釋，爭取配合使用簡易呼吸器過度；加大呼吸流量，吸純氧抑制自主呼吸，如不奏效，在排除機械

因素后，可使用嗎啡、地西泮等中樞抑制劑；適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳、止痛劑；調(diào)整呼吸參數(shù)；積極矯治并發(fā)癥，必要時經(jīng)胸

腔閉式引流或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)；更換呼吸機或停機檢修。

【練習(xí)題】

一、名詞解釋

1.重癥監(jiān)護(hù)病房

2.中心靜脈壓

3.心排出量

4.呼吸未正壓

二、簡答題

1.簡述ICU收治的標(biāo)準(zhǔn)。

2.列舉ICU獲得性感染的相關(guān)危險因素。

3.列舉使用呼吸機過程中出現(xiàn)人機對抗的原因。

第6章動物咬傷病人的護(hù)理

【學(xué)習(xí)要求】

1.掌握毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理；犬咬傷的處理原則及護(hù)理。

【重點內(nèi)容】

一、毒蛇咬傷

（-）臨床表現(xiàn)：蛇毒主要有神經(jīng)毒素和血毒素2種。前者以肌肉癱瘓為特點，搶救不及時可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰

竭而死亡，治愈后一般不留后遺癥；后者以溶血、出血、休克、心衰為特點。治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。

（二）處理原則：現(xiàn)場急救很重要，應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。之后，應(yīng)繼續(xù)采取

綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。

1.阻止毒液吸收

（1）縛扎法是一種簡便而有效的方法，傷后立即用布條類、手巾、繃帶或橡皮條等物，在傷口近心端5?10厘

米處或傷指（趾）根部縛扎，以減少靜脈、淋巴回流，從而暫時阻止蛇毒吸收。注意松緊度適宜，15?30分鐘放松卜2

分鐘。在局部傷口采取有效排毒或全身應(yīng)用抗蛇毒血清后方可解除縛扎。咬傷超過12小時后則不需要縛扎。

（2）冰敷法有條件時，在綁扎的同時局部冰敷。也可將傷肢或傷指浸入4~7c的冷水3?4小時，后再改用冰袋

冷敷，持續(xù)24?36小時。

（3）傷肢制動：宜將傷肢制動且低位。

2.促進(jìn)蛇毒排出

(1)擠壓向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓傷口。

(2)吸吮完整的口腔黏膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液中和。若口腔黏膜有破損、炎癥或潰瘍，則不

能吸吮。

(3)吸引用各型拔火罐、竹筒、小口杯或吸奶器等吸引。注射器吸引，以負(fù)壓反復(fù)抽吸，效果很好。

(4)擴創(chuàng)排毒

3.促進(jìn)蛇毒破壞胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。

4.抑制蛇毒作用各種蛇藥片、中草藥單方和抗蛇毒血清。

5.全身支持療法

(三)護(hù)理措施

1.心理護(hù)理

2.病情觀察

3.局部傷口的護(hù)理

4.抗蛇毒血清應(yīng)用注射前行過敏試驗。在應(yīng)用抗蛇毒血清時,護(hù)士應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)。

5.體位受傷后前兩日患肢應(yīng)取低位制動，注意保持傷口清潔、引流通暢，協(xié)助病人作好生活護(hù)理；待病情好轉(zhuǎn)

時，可適當(dāng)抬高患肢，以利消腫。

6.健康教育

二、犬咬傷

(-)處理原則

狂犬病對人的危害很大，一旦發(fā)作，病死率是100%。故預(yù)防是關(guān)鍵。