2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛診治指南

2023今年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布了一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南,旨在幫助醫(yī)生面對(duì)具體患者時(shí)選擇最正確的治療方法,同時(shí)考慮到了治療方法對(duì)預(yù)后的影響以及特定診治手段的危急/效益比。該指南不但對(duì)歐洲國(guó)家穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導(dǎo)作用,而且對(duì)歐洲以外的國(guó)家和地區(qū),包括我國(guó)的心絞痛臨床實(shí)踐都有格外重要的借鑒意義。本文僅就其主要內(nèi)容做一簡(jiǎn)介,以饗讀者。一、定義與病理生理學(xué)典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、下頜部、肩背部或上臂部的不適感,常因勞力或心情壓力而誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見(jiàn)病因是粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值在每天甚至同一天都有所不同,病癥的變異性取決于關(guān)鍵狹窄部位的血管收縮程度(動(dòng)態(tài)狹窄)和/或遠(yuǎn)端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危急,如不穩(wěn)定型心絞痛、非STST心肌梗死。二、流行病學(xué)心絞痛的診斷主要依據(jù)病史,因此具有確定的主觀性,故而難以評(píng)價(jià)不同爭(zhēng)論中患病率及發(fā)病率的差異。一項(xiàng)歐洲爭(zhēng)論覺(jué)察,45~540.1%~1%65~7410%~15%;同樣2%~510%~20%。據(jù)此估量,大多2~4400.5%,但存在地區(qū)差異。疾病進(jìn)展和急性大事的發(fā)生并不愿定與冠脈造影所顯示的病變狹窄程度相關(guān)。三、1.診斷2023持續(xù)時(shí)間的胸骨下段不適，體力和/或心情負(fù)荷激發(fā)，休息和/或硝酸酯可緩解。假設(shè)只符合二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則為不典型胸痛。全部穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要承受快速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查,以得到正確診斷和預(yù)后評(píng)估。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)展無(wú)創(chuàng)性檢查,包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評(píng)價(jià)輕、中度病癥患者的病情,并有助于危急分層。進(jìn)展運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到受試者的血流淌力學(xué)反響性、所到達(dá)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、臨床病癥特點(diǎn)及心電圖ST圖結(jié)果,或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)尚不能確診,則需要做其他檢查。心肌灌注顯像及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特別的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖和磁共振成像(MRI)檢查有助于評(píng)價(jià)心室功能。在有創(chuàng)性檢查中,冠脈造影可以確定冠脈有無(wú)狹窄,其目的是為了確診,確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步,目前冠脈造影所致0.1%~0.2%2.臨床評(píng)估依據(jù)病史、體檢、無(wú)創(chuàng)性檢查及其他檢查結(jié)果,可對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn)展綜合推斷,作出危急分層,從而指導(dǎo)今后的治療。指南中分別介紹了依據(jù)臨床、負(fù)荷試驗(yàn)、心室功能和冠脈解剖狀況對(duì)患者進(jìn)展的危急因素分層。危急因素分層2023年ESCDuke動(dòng)積分〔DukeTreadmillScore,DTS〕進(jìn)展危急因素分層的方法在國(guó)內(nèi)還未普遍應(yīng)用。這種方法簡(jiǎn)潔、有用，值得我國(guó)醫(yī)生承受并在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)其價(jià)值。平板運(yùn)動(dòng)積分可通過(guò)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST計(jì)算：DTS=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(分鐘)-ST↓(mm)某5-心絞痛指數(shù)(非限制性)某4或心絞痛8其中心絞痛指數(shù)的界定為：無(wú)心絞痛：０分；心絞痛發(fā)生：１分；因心絞痛停頓負(fù)荷試驗(yàn)：２分。依據(jù)積分評(píng)價(jià)患者的危急因素水平的方法如以以下圖所示：另外，對(duì)于設(shè)備昂貴，費(fèi)用較高的顯像負(fù)荷檢查，指南有明確限定。在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高，很多一般百姓看不起病的狀況下，這種限定極具意義。指南指出承受超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像作危急分層只限于不能作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者?！睮B〕及運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能確定的患者。四、治療(一)2023年ESC不同的危急水平選擇患者的治療措施。(二)藥物治療2023年ESC后和緩解病癥兩個(gè)層面對(duì)藥物治療措施進(jìn)展推舉的。1.改善預(yù)后的藥物治療建議I抗栓塞治療：全部患者，如無(wú)禁忌證〔活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史〕，賜予阿司匹林75mg(IA)，假設(shè)不能耐受，可改為氯吡格雷。降脂治療：全部冠心病病人應(yīng)當(dāng)使用他汀類藥物。指南建議膽固醇把握目標(biāo)為TC<4.5mmo/L(175mg/dl)及LDL-C2.5mmol/L(96mg/dl)與ACC/AHAATPIII中目標(biāo)值相像。ACEI:ACEI應(yīng)當(dāng)用于穩(wěn)定性冠心病同時(shí)伴有其他ACEI適應(yīng)證的患者，如伴高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴L(zhǎng)V功能障礙或糖尿病，其推舉級(jí)別為I類推舉，證據(jù)水平為A的ACEIEUROPA〔培哚普利〕8mg/2023ACC/AHA《慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南》，ACEI壓兩項(xiàng)。對(duì)全部心絞痛及被證明的冠心病患者建議使用ACEIIIaBEUROPA低危不同危急因素水平的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都有心血管保護(hù)的好處，但這是僅針對(duì)培哚普利而言，由于在PEACE爭(zhēng)論中，群多普利對(duì)低?；颊叩男难鼙Ｗo(hù)好處并不明顯。ARB:作為ACEIARB血壓、心力衰竭或糖尿病性腎功能不全的穩(wěn)定型心絞痛患者。對(duì)于尚保存左室功能且無(wú)糖尿病的病人，ARB2.指南對(duì)緩解病癥治療推舉了某些的藥物2制劑Ivabradine為法國(guó)施維雅公司的原研藥物，也是目前惟一的高選擇If抑制劑。IvabradineIf發(fā)揮抗心絞痛的作用。該藥物已獲得EMEA藥品應(yīng)當(dāng)格外適用于診斷的患者；對(duì)β禁忌的患者；β導(dǎo)阻滯的穩(wěn)定型心絞痛患者。該藥對(duì)于緩解心絞痛病癥有特別的好處。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用，估量不久也將進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。代謝類藥物〔曲美他嗪〕萬(wàn)爽力〔曲美他嗪〕已有多年臨床閱歷，其抗心絞痛療效已被證明。其抗心絞痛作用不是通過(guò)降低心率和血壓下降來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以該藥從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物，完全可以與血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪作2023年ESC《穩(wěn)定性心絞痛指南》中再次被強(qiáng)調(diào)并推舉給寬闊醫(yī)師。由于曲美他嗪通過(guò)抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血，在傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)，可將曲美他嗪作為補(bǔ)充或替代治療。指南在非藥物治療中也有格外值得警示之處。ESC學(xué)證據(jù)的根底上，對(duì)血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)展了嚴(yán)格的規(guī)定。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)生應(yīng)多參照該指南標(biāo)準(zhǔn)血運(yùn)重建術(shù)的指征，以避開(kāi)少數(shù)地區(qū)、單位及個(gè)人，將歐美指南中已確認(rèn)為無(wú)益、無(wú)效甚至是有害的血運(yùn)重建禁忌證仍作為適應(yīng)證對(duì)患者進(jìn)展治療治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預(yù)后、預(yù)防心肌梗死和死亡;減輕或消退病癥。前者通過(guò)藥物與非藥物治療以抑制炎癥反響,保護(hù)內(nèi)皮功能,到達(dá)削減斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和預(yù)防血栓形成的目的;后者則通1、2)在進(jìn)展危急因素評(píng)估后,除了賜予患者必要的藥物治療外,還應(yīng)改善生活方式以訂正危急因素。對(duì)于全部冠心病患者都猛烈建議嚴(yán)格把握糖尿病和體重,戒煙,把握血壓尤其重要。成功把握危急因素可轉(zhuǎn)變初始危急因素水平。在藥物治療方面,在無(wú)禁忌證和患者可耐受的狀況下,應(yīng)賜予阿司匹林(75mg/d)和他汀類藥物。穩(wěn)定型心絞痛患者無(wú)須聯(lián)用氯比格雷進(jìn)展抗血小板治療。假設(shè)患者胃腸不能耐受阿司匹林,則應(yīng)服用抑酸劑以削減胃腸道出血,其中質(zhì)子泵抑制劑效果最正確,目前不推舉使用雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱,且易導(dǎo)致冠脈竊血)抗凝藥物(如華法林或凝血酶抑制劑)可與阿司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在1)(TC)4.5mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C2.5mmol/L;建議逐步調(diào)整他汀類藥物劑量以到達(dá)上述80mg穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的降壓作用和非降壓作用中獲得的好處不易區(qū)分。HOPEEUROPA,ACEI作用與冠心病患者的最終獲益在確定程度上相關(guān)。EUROPA使入選時(shí)根底血壓最低的患者,以及治療后血壓降幅最小的患者也都能明顯獲益。CAMELOT降相關(guān);合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛患者應(yīng)使用ACEIACEI能耐受ACEI(ARB)類藥物。β低心血管大事危急的好處,但β心臟保護(hù)作用,尚不清楚。當(dāng)患者對(duì)β作用的鈣通道阻滯劑(CCB)可作為β衰心梗后患者的預(yù)后。CCB藥物類似,但有局部爭(zhēng)論顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。ACTION究結(jié)果證明白長(zhǎng)效硝苯地平的安全性,而且該藥可削減冠脈介入治療的需求；但與勸慰劑相比,其對(duì)硬終點(diǎn)如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。亞組分析顯示,基線血壓高者可獲益,而對(duì)基線血壓低于140/90mmHg就緩解病癥而言,短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期病癥；長(zhǎng)效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛β200mgod10mgod,阿替洛爾100mgod/50mgbidCCBβ體阻滯劑協(xié)同,必要時(shí)二者可以聯(lián)用。代謝類藥物(曲美他嗪)通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛療效已被證明,可以與血流力學(xué)藥物聯(lián)用。藥物聯(lián)合治療的原則為:抗心絞痛藥物的治療應(yīng)依據(jù)患者狀況個(gè)體化用藥,并監(jiān)測(cè)療效,在加用其次個(gè)藥物之前,應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量,僅當(dāng)兩種藥物劑量足夠且效果不滿足時(shí)才考慮三種藥物聯(lián)合應(yīng)用(應(yīng)考慮血運(yùn)重建)目前血運(yùn)重建治療的方法主要有兩種:冠脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。血運(yùn)重建的主要指征：有冠脈造影指征及冠脈嚴(yán)峻狹窄；藥物治療失敗,不能滿足把握病癥；無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大量的危急心肌；成功的可能性很大，死亡及并發(fā)癥危急可承受；患者傾向于介入治療，并且對(duì)這種療法CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變(ⅠA);藥物治療后心絞痛CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變,非糖尿病(ⅠA);穩(wěn)定型心絞痛,經(jīng)藥物治療病癥略微(CCS單支、雙支或三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)CABG心絞痛伴以下?tīng)顩r:左主干病變(ⅠA);三支血管病變,大面積缺血或心室功能差(ⅠA);兩支或三支血管病變,包括左前降支(LAD)近端嚴(yán)峻病變(ⅠA);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變〔糖尿病)(病癥治療ⅡaB)(改善預(yù)后ⅠB);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變(非糖尿病)(ⅠA);藥物治療后心絞痛分級(jí)CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,包括LAD(ⅠB);心絞痛經(jīng)藥物治療分級(jí)CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,不包括LAD(ⅡaB);心絞痛經(jīng)藥物治療病癥略微(CCSⅠ),單支、雙支、三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)1全部患者如無(wú)禁忌證(活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏或既往有阿75mgqd(ⅠA);全部冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(ⅠA);同時(shí)有其他ACEIACEI(ⅠA);既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β(ⅠA)ⅡaACEI(B);穩(wěn)定型心