酒精性肝硬化護(hù)理查房培訓(xùn)

酒精性肝硬化護(hù)理教學(xué)查房主講人：主要內(nèi)容1病歷簡介2護(hù)理原則3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細(xì)胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計(jì)劃護(hù)肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關(guān)。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現(xiàn)癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養(yǎng)差、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關(guān)鍵在于戒酒和早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對(duì)有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應(yīng)證和時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。治療二護(hù)理原則護(hù)理診斷2護(hù)理目標(biāo)3護(hù)理評(píng)估1護(hù)理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾?。挥袩o長期服用某些損肝藥物或反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物；有無遺傳和代謝疾?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃裕?；有無營養(yǎng)障礙；護(hù)理評(píng)估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現(xiàn)：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等。

③內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無異常及其程度；血常規(guī)檢查有無全血細(xì)胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥；有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；內(nèi)鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護(hù)理評(píng)估肝硬化CT營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預(yù)定置管部位有感染。預(yù)定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳癌根治術(shù)后患者。置管目的減少藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)血管，防止靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防藥物外滲導(dǎo)致局部紅腫、壞死、感染。減少反復(fù)穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優(yōu)點(diǎn):只需外周穿刺，護(hù)士可操作，穿刺危險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、成功率高。外周留置感染率低，經(jīng)濟(jì)有效，且容易拔管，能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發(fā)生，不影響工作和學(xué)習(xí)，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。不受年齡限制，可長期留置。置管前健康宣教置管過程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導(dǎo)絲困難出血局部神經(jīng)、動(dòng)脈損傷可能刺激神經(jīng)導(dǎo)致心率失常可能置管前健康宣教置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機(jī)械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導(dǎo)管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時(shí)，需及時(shí)治療甚至拔管可能！機(jī)械性靜脈炎PICC置管置病人于平臥位，盡量靠穿刺對(duì)側(cè)，身體成一直線。囑病人放松，避免過度緊張導(dǎo)致血管收縮。當(dāng)送管15CM時(shí)囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，耳朵貼枕頭、下巴貼肩部。及時(shí)換藥（視頻）拔管注意事項(xiàng)按壓針眼處10分鐘。48h后可撕去貼膜。72h后沐浴。如針眼處逾期未愈合或有異常及時(shí)到醫(yī)院處理。拔管置管后宣教按壓穿刺處30分鐘，胸片定位。保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動(dòng)、潮濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。穿刺24h后，穿刺點(diǎn)上方沿穿刺血管走向（避開貼膜）每日三次濕熱敷，每次20分鐘，持續(xù)3-7天。置管后宣教穿刺側(cè)上肢不可做大幅度運(yùn)動(dòng)避免上舉過頭、提重物和過度下垂，可做握拳活動(dòng)，以增加血液循環(huán)。觀察置管側(cè)手臂末梢及局部有無麻木、疼痛、腫脹感。沐浴注意事項(xiàng)：應(yīng)淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鮮膜包裹穿刺處三圈上下邊緣用膠布貼緊。PICC堵管處理生理鹽水2ml+尿激酶1萬U緩慢推注觀察20分鐘使用20ml注射器抽出血液2ml再用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管如果抽不出血液，反復(fù)用以上方法處理注：1.多做宣教，讓病人做甩手動(dòng)作2.熱毛巾濕敷出院宣教繼續(xù)強(qiáng)調(diào)活動(dòng)、沐浴注意事項(xiàng)。治療間歇期每7天對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒、沖管、更換貼膜等維護(hù)。如對(duì)透明貼膜過敏，使用通透性更高的貼膜時(shí)，應(yīng)縮短更換貼膜間隔期。觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫、疼痛、滲出。如有異常及時(shí)到醫(yī)院處理。門診維護(hù)者務(wù)必帶維護(hù)記錄單。禁止?fàn)坷蜾J器接觸導(dǎo)管，以防導(dǎo)管斷裂或脫出體外。出院宣教導(dǎo)管留置期限應(yīng)按廠商指南，如病人要求延期使用，告知后果并簽知情同意書。再次入院請(qǐng)告知護(hù)士帶有導(dǎo)管，治療時(shí)仍需拍片確定導(dǎo)管頭端位置。如發(fā)生導(dǎo)管破損、斷裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或滲漏以上處折起，并用膠布固定。然后到醫(yī)院處理。發(fā)生任何異常情況時(shí)，及時(shí)打電話或直接到醫(yī)院處理。感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件讀書同學(xué)們，你們覺得有趣的事是什么？誰來說一說？滑冰聽奶奶講故事17他們那時(shí)候多有趣啊艾薩克·阿西莫夫（IsaacAsimov，1920-1992年），美國科幻小說作家、科普作家、文學(xué)評(píng)論家，美國科幻小說黃金時(shí)代的代表人物之一。鄙夷不屑：指輕視；看不起。本課指瑪琪在談學(xué)校時(shí)露出的表情。詞語解釋他露出了鄙夷不屑的神色。朗讀課文掃清障礙大白鵝高傲地昂著它那長長的脖子,大搖大擺地走著。高傲：自以為了不起，看不起人；極其驕傲。本課指托米高傲地瞧了瑪琪一眼。是誰把好好的一張紙揉得皺皺巴巴的？皺皺巴巴：形容皺紋多，不舒展。本課指書頁發(fā)黃，皺皺巴巴。孩子們通過自己手中的畫筆表達(dá)了對(duì)戰(zhàn)爭的憎惡之情。憎惡：憎恨，厭惡。本課指瑪琪厭惡學(xué)校。自由讀課文，說一說在作者的想象中，今天的教育方式和未來的教育方式有什么不同？今天的教育方式：學(xué)生在（）接受教育，課本是（）的，有（）給我們上課。整體感知未來的教育方式：在（）上課，課本是（）的，老師是（）。學(xué)校里紙質(zhì)老師家里電子機(jī)器人

認(rèn)真讀課文1、2自然段，“真正的書”是什么意思？互動(dòng)課堂那天晚上，瑪琪甚至把這件事記在自己的日記里了。在2155年5月17日這一天她寫道：“今天，托米發(fā)現(xiàn)了一本真正的書!”寫的是100多年后的事情說明平時(shí)他們閱讀的不是真正的書這是一本很舊的書?，旂鞯臓敔斢幸淮胃嬖V過她，當(dāng)他還是一個(gè)小孩子的時(shí)候，他的爺爺對(duì)他講，曾經(jīng)有那么一個(gè)時(shí)候，所有的故事都是印在紙上的。說明年代久遠(yuǎn)真正的書是紙質(zhì)的，所有的故事都印在紙上100多年前的教學(xué)方式和現(xiàn)在有什么差異？認(rèn)真讀課文，看看課文是從哪些方面來進(jìn)行說明的。瑪琪和托米翻著這本書，書頁已經(jīng)發(fā)黃，皺皺巴巴的。他們讀到的字全都靜止不動(dòng)，不像他們通常在熒光屏上看到的那樣，順序移動(dòng)，真是有趣極了，你說是不是？

讀到后面，再翻回來看前面的一頁時(shí)，剛剛讀過的那些字仍然停留在原地。紙質(zhì)書電子書靜止不動(dòng)順序移動(dòng)字在紙上字在熒光屏上以前現(xiàn)在學(xué)校。在我們家的頂樓上。你在哪兒找到這本書的？書里寫的什么？學(xué)校？學(xué)校有什么好寫的？我討厭學(xué)校。那個(gè)機(jī)器老師一次又一次地給她做地理測驗(yàn)，她一次比一次答得糟，最后她的媽媽發(fā)愁地?fù)u了搖頭，把教學(xué)視察員找了來。老師是機(jī)器老師

視察員把機(jī)器調(diào)好以后，拍拍她的腦袋，笑著對(duì)她媽媽說：“這不是小姑娘的錯(cuò)，瓊斯太太。我認(rèn)為是這個(gè)機(jī)器里的地理部分調(diào)得太快了一些，這種事是常有的。我把它調(diào)慢了，已經(jīng)適合于十歲左右孩子們的水平了。說實(shí)在的，她總的學(xué)習(xí)情況夠令人滿意的了?！钡乩沓煽儾缓玫脑驒C(jī)器老師的教學(xué)內(nèi)容可以調(diào)節(jié)

瑪琪失望極了，她本來希望他把這個(gè)機(jī)器老師拿走，他們有一次就把托米的老師搬走了將近一個(gè)月之久，因?yàn)闅v史那部分的裝置完全顯示不出圖像來了。機(jī)器老師會(huì)出故障幾世紀(jì)前。因?yàn)槟遣皇俏覀冞@種類型的學(xué)校，傻瓜。那是幾百年前的那種老式學(xué)校。怎么會(huì)有人寫學(xué)校呢？嗯，我不知道古時(shí)候他們有什么樣的學(xué)校。當(dāng)然，他們有個(gè)老師，可不是我們這樣的老師。是一個(gè)真人！不管怎么說，他們得有一個(gè)老師吧？一個(gè)真人？真人怎么會(huì)是老師呢？當(dāng)然聰明啦。我爸爸就和我的機(jī)器老師知道得一樣多。是這樣的，他只不過給孩子們講講課，留些作業(yè)，提提問題。真人可沒那么聰明。我可不想讓一個(gè)陌生人到家里來教我功課。你不知道的事太多了，瑪琪。那些老師才不到你家里上課呢。他們有一個(gè)專門的地方，所有的孩子都到那兒去上學(xué)。所有的孩子都學(xué)一樣的功課嗎？那當(dāng)然，如果他們年齡一樣的話?？晌覌寢屨f，一個(gè)老師是需要隨時(shí)調(diào)整的，好適合他所教的每個(gè)孩子的智力。另外，對(duì)每個(gè)孩子的教法都應(yīng)該是不同的。他們那時(shí)候恰好不是那么做的。如果你不喜歡書里說的這些事，你就干脆別讀這本書。我沒說我不喜歡?，旂饔悬c(diǎn)不認(rèn)可，但內(nèi)心還是很好奇和喜歡的真人老師機(jī)器老師同年齡孩子教法相同會(huì)出故障知識(shí)有限可以調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容以前現(xiàn)在每個(gè)孩子教法不同在學(xué)校學(xué)習(xí)在家里學(xué)習(xí)

認(rèn)真讀課文26-30自然段，瑪琪為什么覺得以前的孩子學(xué)習(xí)有趣？

附近所有的孩子都到一處去上學(xué)，他們在校園里笑啊、喊啊，他們一起坐在課堂里上課；上完一天的課，就一塊兒回家。他們學(xué)的功課都一樣，這樣，在做作業(yè)的時(shí)候他們就可以互相幫助，有問題還可以互相討論。這是瑪琪的想象，也是她內(nèi)心的憧憬笑啊、喊啊一起一塊兒互相幫助有問題還可以互相討論做作業(yè)的時(shí)候他們就可以機(jī)器老師正在屏幕上顯示出這樣的數(shù)