妊娠合并心臟病的麻醉

關(guān)于妊娠合并心臟病的麻醉現(xiàn)狀全世界每年至少有1.6億婦女妊娠,約90%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國家心臟病作為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因,由原來的第4位上升至第2位,發(fā)病率為1~4%,病死率為0.8%左右妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，心臟負(fù)荷逐漸加重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，易發(fā)生心力衰竭第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3

孕產(chǎn)婦病死率高多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高術(shù)中病情變化明顯臨床認(rèn)識存在誤區(qū)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)治療水平明顯影響預(yù)后此類患者麻醉工作特點(diǎn)第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4

妊娠后主要心血管病理生理改變n血容量增加

nHR增加，SV增加,

n心臟高動(dòng)力狀態(tài)

n瓣膜反流

nSVR降低、PVR降低

n高凝狀態(tài)第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5妊娠合并心臟病1、妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃2、麻醉選擇第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6概述妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心輸出量增加可達(dá)50％。此外，在分娩尤其是宮縮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45％。

第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天7在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10％一20%，在胎盤娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對于心功能正常的孕婦，這種前后負(fù)荷的驟然增加，可通過增加心輸出量來代償。

第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天8然而，對心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對患心臟疾病的孕婦是最危險(xiǎn)的時(shí)期。對患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護(hù)。

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一.妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃（一）病理生理每種心臟病對妊娠的適應(yīng)通過不同機(jī)制，應(yīng)激和／或不同麻醉方法對肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：①心率和心律，②前負(fù)荷，③后負(fù)荷，④心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天10第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天11（二）心臟疾病嚴(yán)重程度

心功能分為Ⅰ-Ⅳ級。Ⅰ級：生理運(yùn)動(dòng)不受限，Ⅱ級：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀，Ⅲ級：輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，IV級：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天12注意的是——臨床實(shí)踐中不應(yīng)僅以心功能分級作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。

如心功能Ⅰ級患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對或相對禁忌癥。而有的心功能Ⅳ級患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。

第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天13（三）病歷資料和檢查對每個(gè)患者的檢查有助于了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心律和心肌收縮性對血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查。對心電圖的解釋應(yīng)考慮正常妊娠所引起的改變，包括：①P波，P－R間期，QT間期不變；②QRS和T波向左傾斜；③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。超聲多普勒對妊娠合并心臟病患者的病情估計(jì)和麻醉處理具有重要價(jià)值。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天14

應(yīng)依據(jù)理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行全面權(quán)衡。

二、麻醉選擇第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天15第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天16（一）區(qū)域麻醉有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，因而對合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對阻力血管后負(fù)荷的影響較小，但對容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天17二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全擴(kuò)張性心肌病

區(qū)域麻醉針對的心臟病主要包括以下四種情況:

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1．二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣面積為4－6cm2，舒張期跨瓣膜壓＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細(xì)血管壓升高。

第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天19肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因?yàn)槎叩穆樽磉x擇不同。

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天20麻醉處理原則：※避免心動(dòng)過速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛和應(yīng)激刺激；※局麻藥中不加腎上腺素；※如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素?！苊庠黾忧柏?fù)荷，交感阻滯可減少靜脈回流?！苊饷黠@降低后負(fù)荷；※維持心肌收縮力良好狀態(tài)?！鶉g(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過多。

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天212．二尖瓣關(guān)閉不全存在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴(kuò)張。一般說二尖瓣關(guān)閉不全可以較好耐受妊娠。

第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天223．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分?jǐn)?shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血。雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天23麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于較快心率有助于二尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動(dòng)過緩時(shí)靜脈回流明顯減少。前負(fù)荷：應(yīng)減少前負(fù)荷，以減輕左室過度擴(kuò)張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天24后負(fù)荷：應(yīng)降低后負(fù)荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉藥，因?yàn)檫@類患者對吸入麻醉藥十分敏感，必須用時(shí)可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。

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4．?dāng)U張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴(kuò)大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分?jǐn)?shù)下降；隨病程進(jìn)展，舒張末容量增加，心輸出量下降。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天26麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于心動(dòng)過緩可增加左室舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)下降；氣管插管時(shí)，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負(fù)荷應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負(fù)荷應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。

第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天27（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉相對或絕對禁忌癥包括應(yīng)用抗凝藥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血流動(dòng)力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天28

1．應(yīng)用抗凝藥

由于存在引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)，因此絕對禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥7－10天，才能使凝血機(jī)能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天29

2．原發(fā)和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠后期(后3個(gè)月)和分娩后母親的死亡率為30％－60％。血流動(dòng)力學(xué)的特征包括肺動(dòng)脈壓(PAP)超過4／2kPa(30／15mmHg)或肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)超過3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈高壓圍產(chǎn)期焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高等也是使肺循環(huán)阻力增加的因素。產(chǎn)后24~72小時(shí)是肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的高危時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)30-60%。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PH孕產(chǎn)婦麻醉管理相關(guān)問題維持右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷以及右室收縮力避免低溫及時(shí)處理各種原因?qū)е碌乃嶂卸竞透咛妓嵫Y保證氧供，及時(shí)處理低氧血癥防止較高的通氣壓力腎上腺素、去甲腎上腺素等可增加肺循環(huán)阻力盡量減少患者的應(yīng)激反應(yīng)水平報(bào)道較多降低肺循環(huán)阻力的藥物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素（iloprost）和內(nèi)皮素受體拮抗劑第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天32

如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)考慮二種情況：①如果因獲得性瓣膜?。ǘ嘁娪诙獍瓴∽儯┮鸹蚶^發(fā)于較大室缺，中度肺動(dòng)脈高壓（PAP<60mmHg)形成較晚，且為良性過程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量而對患者產(chǎn)生有益影響。

②然而對一些已出現(xiàn)肺小動(dòng)脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天333．肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎?，順?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對疾病的嚴(yán)重程度作出分級，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴(yán)重程度。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天34

主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄的患者血流動(dòng)力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天35

4．肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負(fù)荷和后負(fù)荷的明顯降低。剖宮產(chǎn)時(shí)選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天365.左向右分流室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。一旦形成肺動(dòng)脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時(shí)，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。

第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天376.右向左分流法樂氏四聯(lián)癥是其代表。法樂氏四聯(lián)癥包括：肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損。如前負(fù)荷、后負(fù)荷下降則進(jìn)一步增加右向左分流。對未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動(dòng)脈高壓患者；對已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選擇椎管內(nèi)麻醉。

第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天387.心肌梗塞

并不常見，但母親的死亡率可達(dá)30％－40％。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進(jìn)行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時(shí)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能嚴(yán)重受損，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選用全麻。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天合并心臟病孕產(chǎn)婦選擇全麻的主要原因目前正在進(jìn)行抗凝治療并且凝血機(jī)制異常；明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；心力衰竭沒有得到滿意控制；嚴(yán)重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術(shù)期發(fā)生急性心力衰竭可能較大；診斷不明的心臟病孕產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天40（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉阿片類藥作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需應(yīng)用低濃度，即使如此也可對一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對心功受損患者，異氟醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心動(dòng)過速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動(dòng)過速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s綜合征，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。

第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天41

氣管插管前應(yīng)用琥珀酰膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負(fù)荷（硝酸甘油）或降低后負(fù)荷（硝普鈉）來調(diào)控。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天42三、處理常規(guī)第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常規(guī):心臟病妊娠的禁忌癥：心臟病變較重，心功能Ⅲ級及Ⅳ級患者。既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎，年齡在35歲以上，心臟病病程較長者。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠必須用較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之渡過妊娠與分娩。對頑固性心力衰竭的病例，麻醉科和內(nèi)科醫(yī)生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。如果患者拒絕終止妊娠，聯(lián)系患者所在地的婦幼保健機(jī)構(gòu)，共同監(jiān)測患者孕期的病情發(fā)展，如有心功能惡化情況，及時(shí)來院就診。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常規(guī):對有妊娠禁忌癥的孕產(chǎn)婦，入院后在給予心電監(jiān)護(hù)的同時(shí)迅速啟動(dòng)綠色通道。多科協(xié)助共同討論，擬定治療方案。包括產(chǎn)科、麻醉科、ICU、心內(nèi)科、心外科、呼吸科等對患者進(jìn)行全面的檢查，除了入院的常規(guī)化驗(yàn)和檢查外，還包括超聲心動(dòng)、心電圖、胸片、血?dú)夥治觥⒎蝿?dòng)脈壓力等，評價(jià)患者的心功能以及肺臟、腎臟等全身各臟器的功能對患者耐受妊娠及手術(shù)麻醉的能力進(jìn)行評估第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常規(guī):一般情況下，如果患者的心肺功能以及全身各臟器的功能尚佳，可以繼續(xù)妊娠至33周時(shí)終止妊娠。如果