如何寫好主治醫(yī)師首次查房記錄

關(guān)于如何寫好主治醫(yī)師首次查房記錄2對主治醫(yī)師首次查房記錄書寫要求

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。

衛(wèi)生部：病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第二十二條（三）．第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3主治醫(yī)師查房是落實醫(yī)療核心制度、提高病歷質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵，是醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié)。主治醫(yī)師首次病程記錄應(yīng)何時完成？對具體的內(nèi)容和要求衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》都作出了明確的規(guī)定和要求。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4

主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進行分析，并進行危險分層的評估、重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估、病情危重程度及預(yù)后的評估和診療的評估（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。摘自：病歷書寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會2004-5

第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：5個評估主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進行分析，并進行危險分層的評估、重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估、病情危重程度及預(yù)后的評估和診療的評估（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。摘自：病歷書寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會2004-5第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6腎內(nèi)科主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：

5個評估腎功能基本正常的慢性腎臟病的評估：腎功能、肝功能、凝血功能、免疫功能、病情危重程度及預(yù)后的評估。腎功能損害及維持性血液透析患者主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進行分析，并進行危險分層的評估、重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估、病情危重程度及預(yù)后的評估和診療的評估（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天7

根據(jù)患者所下醫(yī)囑為病危、病重等情況，對主治醫(yī)師首次查房的具體要求如下：1．病危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。2．病重者入院后次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3．一般病人入院后主治醫(yī)師首次病程不得超過48小時。

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4．以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。5．首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。

摘自：病歷書寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會2004-5第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天9主治醫(yī)師首次查房記錄是“三級查房”中的重要一環(huán)，是病程記錄中的一項重要內(nèi)容，對提升病歷細節(jié)和內(nèi)涵質(zhì)量極為重要。醫(yī)學(xué)的發(fā)展永無止境，作為醫(yī)院臨床各級醫(yī)師中承上啟下的中堅力量的主治醫(yī)師必須與時俱進，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，要時刻關(guān)注病人、關(guān)注病歷、關(guān)注臨床，注重臨床思維、醫(yī)患溝通等方面能力的培養(yǎng)，全面提升自身素質(zhì),使查房不走過場。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天10住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時對病情分析的意見，重要醫(yī)囑及醫(yī)囑更改的理由，及時準確的反映“三級查房”情況。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天11主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容

腎病綜合征患者是否存在腎病綜合征？是原發(fā)性腎病綜合征還是繼發(fā)性腎病綜合征（只有在排除了繼發(fā)性腎病綜合征之后才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征）？是否行腎穿刺檢查？若未做腎穿刺的，推測其可能的病理類型是否存在并發(fā)癥？應(yīng)對患者的腎功能、免疫功能及凝血功能進行評估。治療方案及具體醫(yī)囑預(yù)后評估第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天12主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史查體無補充。患者為24歲的青年男性，反復(fù)水腫、大量蛋白尿、重度低蛋白血癥及高膽固醇血癥，腎病綜合征診斷成立。無繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，如狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及紫癜性腎炎引起的腎病綜合征可排除，原發(fā)性腎病綜合征的可能性較大。是否存在并發(fā)癥？前次在我院治療過程中，曾出現(xiàn)雙下肢不對稱性水腫，ALB＜20g/L，血D-聚體明顯升高，應(yīng)考慮腎靜脈血栓形成。起病時對激素治療敏感，用潑尼松治療后，蛋白尿可完全緩解，但此次復(fù)發(fā)后曾先后2次給予地塞米松沖擊治療，蛋白尿仍未完全緩解，表現(xiàn)為激素耐藥，其原因可能與腎靜脈血栓栓塞有關(guān)。同時，由于患者血IgG水平下降，易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，主要為肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染和呼吸道感染。且感染起病多隱襲，臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)特別注意繼發(fā)感染的存在。本患者目前尚無繼發(fā)感染的表現(xiàn)。預(yù)后評估，由于長期大量蛋白尿，血漿白蛋白及球蛋白均嚴重下降，除引起水腫外，還可使患者的免疫力下降，如應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑則用藥風(fēng)險加大。因可能存在腎靜脈血栓形成，影響激素治療的療效，使治療較困難。目前治療繼續(xù)應(yīng)用地塞米松沖擊療法，為了減少復(fù)發(fā)，還應(yīng)加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，注意治療中藥物的不良反應(yīng)，盡量減少減少治療帶來的副作用，以獲得最好的治療效果。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天13主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充?；颊邽榍嗄昱裕L期反復(fù)水腫、大量蛋白尿，腎病綜合征診斷成立。繼發(fā)性腎病綜合征(如乙肝相關(guān)腎炎、紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎等)，患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均不支持，可排除。已作腎穿刺，病理類型為系膜增生型，診斷基本明確，為原發(fā)性腎病綜合征。根據(jù)患者的對藥物治療的反應(yīng)，應(yīng)為激素敏感型的腎病綜合癥。因腎病綜合癥容易反復(fù)發(fā)作，長期大劑量的使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)繼發(fā)性感染、腎靜脈血栓、營養(yǎng)不良及急性腎損傷等并發(fā)癥，患者目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。治療原則，為減少復(fù)發(fā)應(yīng)選用細胞毒類藥物，如環(huán)磷酰胺。地塞米松及環(huán)磷酰胺沖擊治療既可保證治療效果又可減少激素及環(huán)磷酰胺的副作用。此次入院主要是進行地塞米松及環(huán)磷酰胺沖擊治療，目前患者無使用激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療的禁忌癥，則可進行沖擊治療。所有的免疫抑制劑均可能引起肝功能損害，沖擊治療前已告訴患者環(huán)磷酰胺沖擊治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊咭押炛庖咭种苿┲委熤橥鈺?，故可開始治療，用藥后注意觀察藥物的副反應(yīng)。預(yù)后評估：患者目前腎功能基本正常，為CKD1期。病理類型為系膜增生性腎炎，且對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，無高血壓和腎功能損害，預(yù)后應(yīng)較好，但易反復(fù)發(fā)作。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天14主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（1）

初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充?；颊咔嗄昴行裕[匿起病，主要臨床表現(xiàn)為血壓升高，有惡性高血壓過程?；颊吣贻p、正力體型且血脂、空腹血糖、尿酸均正常，無明顯代謝異常提示，無高血壓家族史，原發(fā)性高血壓病支持點不多。繼發(fā)性高血壓方面，患者大量蛋白尿，雙腎偏小，皮質(zhì)變薄，提示腎實質(zhì)性疾病。患者外院查尿紅細胞不多，可多次復(fù)查尿常規(guī)，如血尿不多考慮膜性腎病可能性大，如有突出鏡下血尿，考慮IgA腎病可能性大。治療上外院中量激素40mg可加至足量60mg，ARB應(yīng)用近1月，血肌酐穩(wěn)定，可緩慢加量。患者已有輕度腎功能不全，腎皮質(zhì)變薄，腎活檢出血風(fēng)險增加，向患者及家屬充分交待病情，下周行腎活檢。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天15主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容

慢性腎功能衰竭患者慢性腎功能衰竭的診斷并不困難，主要依據(jù)病史、實驗室檢查結(jié)果、腎臟影像學(xué)檢查來明確，其中腎小球濾過率降低是主要的診斷指標，而血清肌酐的升高在腎功能的早期常常不明顯。既往有慢性腎臟病病史，伴貧血、鈣磷代謝紊亂、GFR下降、雙側(cè)腎臟體積縮小、等支持慢性腎功能衰竭的診斷。但對于無腎臟病病史的患者需要與急性腎功能衰竭相鑒別。慢性腎功能衰竭的診斷應(yīng)注意下面幾個問題：①基礎(chǔ)疾病的診斷②盡可能尋找引起腎功能惡化的可逆因素，目的是糾正可逆因素以利于腎功能的恢復(fù)。常見的可逆因素包括：腎前性因素，如循環(huán)血容量不足、心功能衰竭等；腎后性因素，如尿路梗阻；感染；腎實質(zhì)性因素，如高血壓；腎血管性因素，如腎動脈狹窄；腎毒性藥物的應(yīng)用；酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等。③明確慢性腎功能衰竭的程度，以便給予不同的治療計劃。慢性腎功能衰竭的治療應(yīng)注意兩個方面，重視對原發(fā)疾病和加重因素的治療，這是控制和阻止慢性腎功能衰竭進展、保護腎功能的關(guān)鍵。其次要給予慢性腎功能衰竭患者一體化治療，以進一延緩腎功能的進展，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，其中包括飲食治療、并發(fā)癥的治療（控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂、治療感染、防治心血管并發(fā)癥）和腎臟替代治療。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天16慢性腎功能衰竭主治醫(yī)師首次查房記錄慢性腎功能衰竭病例的主治醫(yī)師首次查房記錄：患者為中年男性，雙下肢水腫、血肌酐升高3天，入院后查血肌酐443umol/L↑，雙腎萎縮，貧血，慢性腎功能衰竭診斷明確，急性腎損傷可排除。是何種疾病引起的慢性腎功能衰竭？需要需要進一步討論，患者既往無明確的腎臟病史，但并不等于不存在慢性腎臟病，許多腎臟病無明顯癥狀或癥狀隱匿，未能及時發(fā)現(xiàn)和就診，但腎損害早已存在，并逐步演變成慢性，一些導(dǎo)致腎損害的加重因素，如呼吸道感染、腎毒性藥物的應(yīng)用等，都可使腎損害加重，久而久之造成了腎功能衰竭。盡可能尋找引起腎功能惡化的可逆因素，目的是糾正可逆因素以利于腎功能的恢復(fù)。常見的可逆因素包括：腎前性因素，如循環(huán)血容量不足、心功能衰竭等；腎后性因素，如尿路梗阻；感染；腎實質(zhì)性因素，如高血壓；腎血管性因素，如腎動脈狹窄；腎毒性藥物的應(yīng)用；酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等。本患者雙腎縮小，提示腎功能衰竭已不可逆轉(zhuǎn)，但重視對加重因素的處理，是控制和阻止慢性腎功能衰竭進展的關(guān)鍵。給予慢性腎功能衰竭患者一體化治療，以進一延緩腎功能的進展，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，其中包括飲食治療、并發(fā)癥的治療（控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂、治療感染、防治心血管并發(fā)癥）和腎臟替代治療。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天17主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（2）

主訴：脫發(fā)、面部紅斑、蛋白尿3年，下肢水腫4天。初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎毛細血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎Ⅳ型慢性腎臟?。–KD）1期（摘自：北醫(yī)一院腎內(nèi)科住院病歷）第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天18

××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充。青年男性，間斷脫發(fā)、面部蝶形紅斑、間斷出現(xiàn)發(fā)熱、大量蛋白尿、ANA、ds-DNA、Sm均（＋）、C3低下，腎穿刺病理活檢為毛細血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎（Ⅳ型），臨床診斷為系統(tǒng)性狼瘡、毛細血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）明確。原發(fā)性腎病綜合征及乙肝病毒相關(guān)性腎炎無相應(yīng)臨床表現(xiàn)，同時病理檢查也不支持，均可排除。對患者腎功能評估：GFR93ml/min，目前處于慢性腎臟?。–KD）1期。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎的評估：患者出現(xiàn)水腫、乏力、實驗室及腎臟病理檢查均提示目前狼瘡有活動表現(xiàn)，故需要調(diào)整激素及免疫抑制劑治療。完善腎功能、ANA譜及相關(guān)免疫檢查。同時注意對激素副作用的觀察和評估。監(jiān)測血糖水平。根據(jù)病史，患者的腎功能損傷為慢性，給予慢性腎臟病一體化治療。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天19主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（3）

初步診斷：2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病血脂異常χχ主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充。患者為老年男性，起病緩，慢性病程，病程5年。有“三多一少”癥狀，2年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，未規(guī)律治療，血糖控制差。有視物模糊、頭暈、頸部發(fā)脹，感排尿不暢、夜尿增多，無糖尿病、高血壓家族史。近期查FBG14.4-17.55mmol/L，診斷糖尿病明確。糖尿病分型方面：老年起病，慢性病程，偏胖，不規(guī)律治療，血糖控制差，無糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病診斷明確。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天20

患者糖尿病病程較長，予評價糖尿病慢性并發(fā)癥：（1）糖尿病腎?。和庠翰閁-ALB200mg/L，考慮糖尿病腎病Ⅲ期，可完善尿常規(guī)、UAER、腎功能等檢查；患者有高血壓病史，查雙腎動脈彩超排除腎動脈硬化；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：有視物模糊、視力下降，可眼科會診行眼底檢查明確；（3）糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者無肢體麻木、疼痛，查體雙側(cè)膝腱反射減弱，行肌電圖檢查明確；（4）糖尿病植物神經(jīng)病變：患者無體位性低血壓、便秘與腹瀉交替表現(xiàn)，目前暫不考慮；（5）大血管并發(fā)癥：有高脂血癥、高血壓史，易合并動脈硬化，行UCG、頸動脈、腎動脈、雙下肢動脈彩超及TCD等檢查。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天21

患者有高血壓病史，完善高血壓心、腦、腎并發(fā)癥方面檢查。有高脂血癥病史，復(fù)查血脂?；颊呃夏辏信拍蚶щy、排尿不盡感，行前列腺B超明確有無前列腺增生癥?；颊哂蓄^暈、頸部發(fā)脹感，行頸椎正側(cè)位片明確有無合并頸椎病。治療上，首先予糖尿病教育、飲食控制、適當(dāng)運動；目前患者血糖水平高，存在高糖毒性，可予胰島素控制血糖，初始劑量為30R14IU10IU早晚餐前30分鐘皮下注射，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。血糖控制好后，葡萄糖毒性解除，胰島β細胞功能可部分恢復(fù)，到時可改口服降糖藥治療。監(jiān)測血壓，如腎功能正常，可用ARB類降壓藥安博維降壓；如肝功能正常，可加用他汀類降脂藥舒降之調(diào)脂治療。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天22主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（4）

××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充。患者是40歲的中青年男性，病史4年。主要臨床表現(xiàn)為心悸、怕熱、出汗等高代謝癥狀，同時有發(fā)作性軟癱，不規(guī)律地服用過抗甲狀腺藥物，補鉀治療后癥狀可以明顯好轉(zhuǎn)，最近1周發(fā)作頻繁而入院。查體血壓偏高，心率不快，甲狀腺Ⅰ度腫大，未觸及結(jié)節(jié)，無震顫。肌力雙上肢4級，雙下肢2級。根據(jù)病史、查體及輔助檢查，甲亢診斷基本明確，因患者同時第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天23

還有軟癱發(fā)作，考慮為甲亢合并周期性麻痹。該病在歐美國家少見，亞洲的中國和日本發(fā)病率高，一般男性多見。發(fā)病機制是鉀及糖的代謝異常。甲亢患者在糖負荷增加以后，血糖升高使胰島β細胞的分泌功能增強，隨著糖的氧化、分解、利用加快，細胞外的鉀離子迅速移到細胞內(nèi)，而過多的甲狀腺激素可增強Na-K-ATP酶的活性，因而細胞內(nèi)K進一步增加，使低血鉀加劇。精神因素常為本病的誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)：主要為雙上、下肢及軀干發(fā)作性軟癱，以下肢癱瘓更為常見，伴有電興奮及反射的消失，嚴重時所有第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天24

的骨骼肌包括呼吸肌也可受累,但面肌、咀嚼肌、吞咽肌和動眼肌受侵犯較輕，發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。治療方面，最根本的治療是對甲亢本身的治療。低鉀時給予補鉀對癥治療?；颊呷朐汉髴?yīng)完善甲狀腺功能的檢查,甲狀腺抗體、TR-Ab、吸碘率等檢查?？烧堁劭撇檠鄣缀脱奂超。其它原因引起的軟癱，包括重癥肌無力等，多與自身免疫病有關(guān)，可查ANA、ENA、自身抗體、抗乙酰膽堿抗體等，其它原因引起的低血鉀，如Rartter綜合癥，可行臥立位試驗，了解醛固酮的分泌情況，可行OGTT試驗，了解血糖、胰島素和血鉀的轉(zhuǎn)移情況。給予低碘飲食，監(jiān)測血鉀情況，對癥補鉀治療。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天25主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（5）

主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰3個月，伴腎功能進行性減退1個月。初步診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎韋格氏肉芽腫Ⅲ型新月體腎炎慢性腎臟病（CKD）3期第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天26

××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、體征無補充?；颊邽橐焕夏昱裕虚L期的呼吸道疾病史，此次起病也以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，伴有多系統(tǒng)（呼呼系統(tǒng)、腎臟、血液和免疫學(xué)異常等），應(yīng)用多種抗生素治療無效，激素治療后迅速緩解；免疫學(xué)檢查示P-ANCAMPO-ANCA持續(xù)陽性，而其它抗體均為陰性；入院后的肺部χ線及CT檢查均顯示為雙肺小結(jié)節(jié)樣變。因此，根據(jù)上述臨床特點及實驗室檢查，該患者符合系統(tǒng)性疾病所致的多臟器損害，臨床上高度懷疑系統(tǒng)性血管炎。腎組織病理以小血管炎為突出表現(xiàn)，并伴有典型的炎癥性肉芽腫樣病變。結(jié)合患者臨床有肺部空洞樣變及鼻竇和腎臟損害，以及ANCA陽性，符合韋格氏肉芽腫的診斷。臨床上必須與其它合并肺部的系統(tǒng)性血管炎相鑒別，如過敏性紫癜、SLE、抗GBM抗體沉積及Goodpastures等。治療采用激素聯(lián)合細胞毒藥治療。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天27主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（6）

主訴：嘔吐、腹瀉伴進行性腎功能不全12天?！痢林髦吾t(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充?；颊咴趪I吐、腹瀉后出現(xiàn)急性進行腎功能減退。主要臨床特征為：①起病前有不潔飲食史，繼而出現(xiàn)嚴重嘔吐及腹瀉，但無低血壓休克。②無少尿及浮腫，血壓輕度升高。③B超顯示雙腎體積明顯增大，無尿路梗阻征象。④尿檢示少量蛋白尿伴均一型鏡下血尿，尿鈉明顯增多，鈉濾過分數(shù)及腎衰指數(shù)均大于2.0。⑤明顯貧血，外周血涂片發(fā)現(xiàn)紅細胞碎片，但無血小板減少，無黃疸，游離血紅蛋白水平正常。⑥無心肺及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。7血清學(xué)檢查自身抗體均陰性。根據(jù)病史及B超檢查腎臟大小正常，第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天28

急性腎功能衰竭診斷明確。臨床首先要判斷急性腎功能衰竭的性質(zhì)及原因。根據(jù)臨床表現(xiàn)及各種檢查，首先排除梗阻及腎前性因素導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，確定為腎實質(zhì)性急性腎功能衰竭。尿檢示尿NAG酶、尿鈉鈉濾過分數(shù)及腎衰指數(shù)均明顯升高，但臨床上無失血及嚴重血容量不足，無腎毒性藥物應(yīng)用史，缺乏嚴重感染與中毒表現(xiàn)，存在明顯貧血及外周血紅細胞破壞，表明急性腎功能衰竭并非源于單純腎小管壞死。所以臨床上應(yīng)考慮其它原因?qū)е碌哪I小管間質(zhì)病變，如溶血性尿毒癥綜合癥，急性間質(zhì)性腎炎和系統(tǒng)性血管炎腎損害。由于存在急性腎功能衰竭及不典型的血管內(nèi)溶血，發(fā)病前又有嘔吐及腹瀉，因此溶血性尿毒癥綜合癥的可能性極大，但臨床表現(xiàn)不典型。為了明確診斷，應(yīng)盡快進行腎活檢。目前暫給予連續(xù)性血液凈化治療。（摘自∶黎磊石劉志紅主編．腎臟病臨床集錦．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005）第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天29主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（7）

主訴：無癥狀菌尿、夜尿增多、腎功能減退1年。主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充。患者為年輕女性，出現(xiàn)腎功能減退一年余，血肌酐波動于1.52-2.26mg/dl。臨床表現(xiàn)為夜尿增多，腎小管濃縮功能下降，無癥狀菌尿（多次中段尿培養(yǎng)細菌生長），無蛋白尿及紅細胞尿；無高血壓；影像學(xué)檢查提示雙腎體積縮小，大小不等，相差2cm，靜脈腎盂造影提示雙側(cè)輸尿管返流；核素斷層腎臟靜態(tài)顯像提示左腎萎縮，功能減退，右腎外側(cè)及下級示綜劑減低。根據(jù)上述特點，慢性腎功能衰竭診斷成立。慢性腎功能衰竭的診斷及鑒別診斷臨床上常分以下三步進行：首先要明確是腎小球病變導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭？還是腎小管間質(zhì)病變導(dǎo)致慢性腎功能衰竭？本例患者慢性腎功能衰竭以夜尿增多為主要表現(xiàn)，病史中無高血壓、浮腫、少尿等病史，實驗室檢查提示以腎小管間質(zhì)損害為主，腎小管濃縮功能降低，尿酸檢查正常，無蛋白尿、鏡下血尿，因此可判第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天30

斷患者的慢性腎功能衰竭是源于腎小管間質(zhì)損害。其次要明確慢性腎功能衰竭是否存在可逆因素，包括腎臟血流動力學(xué)變化如血容量減少、降壓不當(dāng)、水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂，如高鉀、低鈉、酸中毒等，感染、藥物過敏或毒性作用，飲食控制不當(dāng)?shù)?。該患者病程中曾有反?fù)菌尿史，入院檢查有代謝性酸中毒（二氧化碳結(jié)合力14mmol/L），給予碳酸氫鈉糾正酸中毒后（PH7.7BE13mmol/L），復(fù)查血肌酐降至1.4mmol/L。最后進行腎小管損害的鑒別診斷，明確原發(fā)病因。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，可排除遺傳性腎炎、腎小管間質(zhì)及腎小球病變并存的原發(fā)性腎小球腎炎—局灶階段腎小球硬化、高血壓腎損害、藥物導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病等導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害的疾病。本患者腎臟病變以腎小管濃縮功能減退為主第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天31

要表現(xiàn)，病程中有多次無癥狀菌尿史，雙腎縮小，大小不等，B超檢查患者在膀胱充盈時有雙腎盂分離、腎積水現(xiàn)象，但排尿后雙腎盂分離現(xiàn)象消失，因此高度懷疑為返流性腎病，應(yīng)做經(jīng)排泄性膀胱輸尿管造影明確診斷。給予抗感染治療，囑患者定時排尿，避免膀胱內(nèi)壓力升，高若經(jīng)內(nèi)科積極治療無效可考慮手術(shù)治療。入院診斷：繼發(fā)性腎臟病返流性腎病

慢性腎臟?。–KD）1期第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天32主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（8）

××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充?；颊邽槔夏昴行裕霈F(xiàn)排尿困難，直腸指檢可觸及增大的前列腺，B超檢查提示前列腺增生，可診斷為良性前列腺增生癥。應(yīng)排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱頸痙攣等疾病。前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后產(chǎn)生的病理改變，其病理改變的個體差異性較大，而且也不都呈進行性發(fā)展，一部分病變至一定程度后即不再發(fā)展，所以即使出現(xiàn)輕度梗阻也并非均需手術(shù)，藥物治療越來越顯示了它的優(yōu)勢，易被患者接受，特別是體積較?。ㄐ∮?0g）的前列腺，藥物治療效果尤其明顯。本患者的前列腺為42g，可首先考慮選用α1受體阻滯劑多沙唑唪4mg每日1次，口服，若藥物效果不佳，或出現(xiàn)尿潴留，可再行手術(shù)治療。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天33主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（9）

初步診斷：右Colles骨折××主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補充?；颊咭蚵访鏉窕购?，右手撐于地面，暴力作用于手掌傳導(dǎo)至