圍手術期病人的輸血治療

關于圍手術期病人的輸血治療12

輸血治療曾經(jīng)是促進外科學發(fā)展的三大要素（麻醉、無菌術、輸血）之一；圍手術期出血，引起有效循環(huán)血量變化，輸血治療十分重要；據(jù)美國統(tǒng)計，圍手術期輸血占總輸血量的66%，廣州各大醫(yī)院手術室輸血占總用血量的55-65%。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3主要內(nèi)容手術前的輸血治療；手術中的輸血治療；手術中的大量輸血；手術后的輸血治療；圍手術期輸血治療的風險；無血手術；小結(jié)。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4手術前的輸血治療術前疾病本身引起的貧血、血小板減少、凝血病、低蛋白血癥、失血性休克等癥狀，盡可能在術前給與適當糾正；外科醫(yī)師必須在術前正確估價患者術中失血的耐受性和失血量。第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天5

在2010.6.柏林ISBT會上，美國斯坦福大學教授L.T.Goodnough等報道：經(jīng)電鏡手術的病人35%在入院時檢查Hb<13g/dl，而且這些病人大部分是女性，有1/3是缺鐵性貧血。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天6

1、貧血：術前合并有貧血的患者，必須考慮病人的心肺功能和Hb的水平。（1）健康或無心肺疾患的低危人群應為70g/L；（2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天7

（3）無論何種病人，Hb＜70g/L時均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險，應輸入紅細胞懸液。

（4）如病人活動性出血原因不明，應同時進行手術和輸血治療。第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天8

Gruson等人研究認為，老年性髖關節(jié)置換病人中，入院時血紅蛋白水平和手術后長期發(fā)病率、死亡率和功能恢復相關；手術前貧血和輸血治療的關系包括發(fā)病率、死亡率和手術后感染率的增加。第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天9

Halm等人認為，由于手術前貧血增加圍手術期的輸血風險，所以，對手術前貧血病人進行檢查、診斷和應用鐵劑、B12、葉酸和紅細胞生成刺激因子糾正貧血是非常重要的。第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天10

2、糾正血小板減少或凝血機制障礙：（1）可以輸注濃縮血小板，使血小板＞50-80×10*9/L；（2）出現(xiàn)微血管出血伴PT,APTT≥1.5倍/正常值，應輸注FFP或凝血因子復合物。第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天11

3、低蛋白血癥：術前病人已有低蛋白血癥時，應輸注人血白蛋白，糾正低蛋白血癥。

4、積極治療其它并發(fā)癥：如休克、感染等。第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天12手術中輸血治療手術輸血的目的；術中輸血的指征；術中出血量的估計；術中輸血的劑量和方法；減少術中輸血的方法。第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天13

一、手術中輸血的主要目的：

1、維持機體的氧供；

2、維持機體的止凝血功能；

3、維持機體的有效循環(huán)血容量。第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天14

二、術中輸血指征：

1、Hb在正常范圍時，術中輸血可按出血量決定：（1）出血量＜總量的10%，無休克癥狀，不必輸血；（2）出血量＞總血量的20%，有早期休克癥狀，可輸晶、膠和紅細胞懸液；第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天15

（3）出血量≥總血量的30%，有明顯休克癥狀，可以輸全血；（4）大量出血，數(shù)小時內(nèi)出血量＞40%血容量，需要及時擴容，進行成分輸血治療。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天16

2、國家衛(wèi)生部2000年頒布的手術及創(chuàng)傷輸血指南規(guī)定--紅細胞輸注適應癥：（1）Hb＞100g/L，可以不輸；（2）Hb＜70g/L的急性貧血患者，應考慮輸注紅細胞懸液；（3）當Hb在70~100g/L，應根據(jù)患者的代償能力決定輸血。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天17

3、美國麻醉協(xié)會（ASA）2006年提出的紅細胞輸注適應癥：（1）Hb＜60g/L的急性貧血，應考慮輸注紅細胞懸液；（2）Hb＞100g/L,不必輸血；（3）Hb在60~100g/L之間，應根據(jù)病情決定輸血。第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天18

三、術中出血量的估計：

1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和生命體征估計，見表1；第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天19第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天20

根據(jù)病人的皮膚和粘膜顏色，休克指數(shù)（SI），可以快速粗略估計出血量：SI＝HR/BPs正常值0.5-0.7

（

詳見表2）第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天21

表2SI與失血量的關系

SI估計出血量

1.01000ml1.52000ml2.0＞3000ml第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天22

2、根據(jù)吸引瓶的血量、紗布及手術單上的吸血量估計；3、根據(jù)實時檢測的HCT,Hb的值，計算出血量。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天23

四、術中輸血的劑量和方法

1、成分輸血的劑量：（1）紅細胞懸液：70kg體重成人輸注200ml可使Hb升高約5g/L。嬰兒輸注10ml/kg，升高約30g/L；第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天24

（2）新鮮冰凍血漿（FFP）：初次輸注15ml/kg左右，多數(shù)凝血因子水平上升約25%-50%；（3）血小板：輸注機采血小板1單位/㎡或手工血小板10單位，可提高血小板約12×10*9/L；第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天25

（4）冷沉淀：輸注1~1.5單位/10kg,可使纖維蛋白原水平維持0.5~1.0g/L。（5）全血：適用于失血量大并有進行性出血病人。輸注400ml，提高Hb約10g/L,或HCt0.03。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天26

2、輸注方法：（1）首先用晶體液擴容；（2）在充分應用晶體液擴容后，補充膠體液，晶：膠為2：1或3：1；（3）FFP和冷沉淀融化后即輸。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天27

五、減少術中輸血的方法

1、手術技能和手術設備的改進；

2、合理選擇麻醉技術和選用止凝血藥，如控制性降壓、止血帶、抑肽酶、立止血等的應用；第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天28

3、術前自身儲血；4、術中稀釋性自身輸血；

5、血液回收技術。應用血液回收設備。但在大出血時，要注意補充新鮮冰凍血漿或冷沉淀、血小板，糾正凝血功能障礙。第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天29手術中大量輸血定義輸血治療原則大量輸血的并發(fā)癥及處理第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天30

一、大量出血的定義

1、在24小時內(nèi)，輸血量超過全身血容量；

2、或在3小時內(nèi)，輸血量達到全身血容量50%以上；

3、或每分鐘每公斤體重損失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持續(xù)20分鐘。

---TexbookofBloodBankingandTransfusionMedicinep4492005；第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天31

國內(nèi)文獻報道：大量出血是指12-24小時內(nèi)輸入患者全身血容量以上的血液，輸血速度＞100ml/min以上；創(chuàng)傷患者大量輸血是指24小時內(nèi)輸血量≥患者血容量；或輸注紅細胞＞10u；或1小時內(nèi)輸注紅細胞4u。

第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天32

在2010.6.柏林ISBT會上，荷蘭阿姆斯特丹大學教授M.Levi報道：大出血的定義有不同的標準被界定。一般認為，出血速度>200ml/h；出血導致血液動力學紊亂；或在3小時內(nèi)輸入懸浮紅細胞>5u.第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天33

二、大量出血的處理原則

1、擴容：大量出血的急救首先是補充血容量。在處理失血性休克病人時，補充血容量比紅細胞更重要。第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天34

2、正確應用成分輸血：（1）按照病人HCt,Hb檢測指導輸血，早期維持HCt30%,Hb100g/L左右；（2）要嚴格按照病情變化、患者心肺代償功能和血液供應條件調(diào)整用血。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天35

3、治療稀釋性凝血障礙由于大量輸注晶、膠液體和紅細胞，患者易發(fā)生稀釋性凝血障礙。在處理過程，需要補充FFP,血小板和冷沉淀等制劑。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天36

第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天37

三、大量輸血的并發(fā)癥及處理

1、循環(huán)超負荷：（1）原因心功能不全或有心功能不全潛在因素者；雖心功能正常，輸血速度過快，量過大；低蛋白血癥，或輸入25%白蛋白過多。第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天38

（2）處理原則：停止輸血輸液，減少靜脈回流；強心利尿；應用血管擴張劑；加強支持療法。第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天39

2、凝血功能障礙（凝血病coagulopathy）：（1）原因

①輸入不含凝血因子液體和RBC大于一個循環(huán)量時，凝血因子水平降到原水平的37%；輸入RBC20u可發(fā)生凝血??；第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天40

②血小板數(shù)量、質(zhì)量下降；③失血性休克病人合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天41

（2）診斷：大量輸血所致凝血病一直未有一致的診斷標準；文獻報道，認為凝血酶原標準單位（INR）/部分凝血活酶時間（APTT）比率增加到1.5~1.8倍對照值，F(xiàn)IB＜1g/L伴有創(chuàng)面出血增加者可以診斷。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天42

（3）治療原則：

①一般認為擇期手術應用FFP或PLt預防術中凝血病是無益的；

②一旦診斷成立，首選FFP,短期內(nèi)快速足量輸入5~20ml/kg；

③如單用FFP不足時，可用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天43

④PLt＜50×10*9/L，應補充血小板；⑤其他凝血制品如凝血酶原復合物（PCC）及重組Ⅻ因子（rⅫa）。

⑥輸注紅細胞，維持Hb70-80g/L。第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天44

3、枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥

(1)原因：當輸血速度＞150ml/min（成人）時，可使體內(nèi)枸櫞酸鹽積聚產(chǎn)生枸櫞酸鹽中毒及低血鈣。（2）治療：

10%葡萄糖酸鈣0.5-1.0ml/100ml輸入血，從另一靜脈慢注。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天45

4、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

(1)原因：大量輸入庫存血液可使血鉀升高；由于失血性休克，可致腎功能不全，引起代謝失調(diào)，產(chǎn)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天46

（2）治療：在大量輸血早期，如果出血停止，組織灌注改善，酸中毒可不需糾正；如發(fā)生嚴重的代謝紊亂，則需要根據(jù)檢驗和臨床表現(xiàn)進行及時處理。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天47

5、低體溫（1）原因：

①快速、大量輸入未經(jīng)加溫的冷藏血，可使受血者體溫降低3℃或更高；

②代謝性酸中毒和低灌注。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天48

（2）低體溫的臨床特點：降低枸櫞酸和乳酸代謝；降低2，3-DPG再生能力；血小板功能障礙；藥物代謝障礙；增加血液粘稠度；凝血功能紊亂，酸中毒，低灌注，心律失常等。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天49

（3）治療：

①一次輸血1-3單位，量少、時間較長，不需要加溫；

②凡是大量（5單位以上）、快速（大于50ml/min）時需要加溫輸注；

③加溫時，可用專用加溫設備或水浴箱。第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天50關于Rh（D）陰性病人搶救輸血

美國AABB出版的《輸血醫(yī)學操作指南》：如果Rh（D）陰性患者需要輸注大量紅細胞，而庫存Rh陰性、ABO配合的紅細胞不足時，患者應該轉(zhuǎn)換接受Rh陽性紅細胞。第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天51

Rh陰性患者緊急輸血時血型選擇：1、O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細胞，其次選O型Rh陽性紅細胞；2、A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽性和O型Rh陽性紅細胞；第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天52

3、B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞；4、AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽性、A型Rh陽性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞。第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天53術后輸血治療一、一般擇期手術病人，術后不需進行輸血治療；二、預防手術并發(fā)癥—術后出血；在積極尋找出血原因的同時，按術中出血處理；三、治療原發(fā)病。如原發(fā)病合并貧血時，可按術前處理。第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天54圍手術期輸血的風險一、圍手術期輸血的風險包含了常規(guī)輸血的風險；輸血不良反應；輸血傳播疾病；人為誤差；大量輸血并發(fā)癥等。第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天55

二、最新研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在輸血后，輸血相關微嵌合體（TA-MC）可以長期存于患者體內(nèi)。

1、受血者輸血后而形成的血細胞微嵌合體可以在受血者體內(nèi)檢測到供體細胞或DNA；第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天56

2、TA-MC可在受血者體內(nèi)持續(xù)存在數(shù)月、數(shù)年甚至終身；3、TA-MC與受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主病（TA-GVHD）相關。第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天57無血手術一、概念：無血手術是指患者手術中不用輸注異體血，采用術前自身儲血、術中血液回收、控制性降壓、血液稀釋、術后自體血回輸?shù)却胧┩瓿墒中g治療。無血手術也稱無血外科手術，是一種外科醫(yī)學的技術，其主要目的，在于令到手術時病人的出血量減至最低，以盡可能避免因為傷口過大，令病人失血過多而需要輸血。此技術更可完全避免因輸血而產(chǎn)生的感染和并發(fā)癥之危險。第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天58

二、起源：上世紀末及本世紀初，美國耶和華見證會成員（屬基督教派）宣揚圣經(jīng)禁止輸血，這些成員手術時拒絕輸血，引起醫(yī)學界的重視；迅速開展無血手術。第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天59

三、手術技術改進：內(nèi)窺鏡手術；微創(chuàng)手術；低溫器械；顯微外科手術；減少損傷和術中出血等。第59頁,共65頁，2024年2月25日，星期天60

四、現(xiàn)狀：美國匹茲堡醫(yī)學中心是開展無血手術最早的醫(yī)療中心之一；該中心麻醉師喬納生·奧特斯是無血手術發(fā)明者之一；北京協(xié)和醫(yī)院通過改善患者術前及術后貧血，避免不必要輸血；醫(yī)生通過提高手術技巧，減少術中出血；同時，醫(yī)院還開展自體血回輸術，除腫瘤或全身感染病人外，預計出血量400毫升以上的病人均被作為自體輸血的對象。第60頁,共65頁，2024年2月25日，星期天61

浙江醫(yī)大二院心外開展“小切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術”后，僅29%病例輸血，術后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.2010.9.廣州軍區(qū)總醫(yī)院成功開展首例無血食管癌根治術。手術切口僅12cm.