兒科常見癥狀診斷分析

關(guān)于兒科常見癥狀診斷分析患兒來后，病史采集首先接觸的是癥狀。兩個(gè)原則有的放矢重復(fù)原則第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天有的放矢的采集病史接診病人，發(fā)現(xiàn)癥狀有的放矢的查體及重要檢查作出診斷，治療診斷不明重復(fù)原則第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞

疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱一、什么是發(fā)熱？人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃

早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱發(fā)熱

測(cè)體溫部位有腋下（腋表）、口腔（口表）、直腸（肛表）。兒科測(cè)體溫以肛表為主。根據(jù)熱度分為：低熱（37.7~38℃）、中度熱（38.1~39℃）、高熱（39.1~40.5℃）、超高熱（40.5℃以上）。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱建議：

1.兒童體溫<38.5℃（腋），不需要使用退熱藥，解開衣服，頭部、頸部或腹股溝處冷敷等物理降溫即可。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱建議：

2.兒童體溫>38.5℃（腋），可能誘發(fā)小兒高熱驚厥，需要積極退熱。

3.新生兒發(fā)熱時(shí)盡量不用退熱藥，以物理降溫為主。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱三、發(fā)熱的常見病因：感染性發(fā)熱（約占40%）細(xì)菌：敗血癥、深部膿腫、肺炎、化膿性腦炎、化膿性心包炎、傷寒、副傷寒、結(jié)核等。病毒：腺病毒肺炎、巨細(xì)胞包涵體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、病毒性腦炎等。寄生蟲：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病、阿米巴膿腫。支原體：支原體肺炎。真菌：白色念珠菌病、新型隱球菌、組織胞漿菌病。螺旋體和立克次體：鉤端螺旋體病、回歸熱、斑疹傷寒、羌蟲病。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱非感染性發(fā)熱：結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)性疾病（約占20%）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等。血液病與惡性腫瘤（約占20%）：各型白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病（約占10%）：中毒性腦病、顱腦損傷、大腦發(fā)育不全、腦炎后遺癥等。其他（約占10%）：藥物熱、高鈉血癥、朗格罕細(xì)胞組織增生癥、燒傷、捂熱綜合癥、血腫、抗生素引起的菌群失調(diào)等。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱四、發(fā)熱的診斷思路：1.判斷是否有發(fā)熱：如果無法判斷，建議測(cè)肛溫q4h，觀察48小時(shí)體溫。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱2.判斷發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短：急性發(fā)熱：

指自然病程在兩周以內(nèi)。絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱2.判斷發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短：原因不明發(fā)熱（FUO）：

指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>87%13%FUO病因上海兒童醫(yī)學(xué)中心的張斌、張曉潔對(duì)上海地區(qū)100名FUO患兒進(jìn)行臨床分析第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱3.患兒年齡：不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱4.熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱5.伴隨癥狀和體征：發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾。發(fā)熱伴多汗：風(fēng)濕熱、敗血癥。盜汗見于結(jié)核。發(fā)熱伴少汗或者無汗：外胚葉發(fā)育不全、暑熱癥、魚鱗病等。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛：考慮泌尿系感染。發(fā)熱伴頭痛、驚厥、昏迷：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可提示顱內(nèi)出血及腫瘤。發(fā)熱伴咳嗽、氣急、紫紺：考慮呼吸道疾病，如肺炎、肺結(jié)核等。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹：風(fēng)疹、麻疹、敗血癥、風(fēng)濕熱、惡性淋巴瘤、藥物熱。發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)核或炎癥、白血病、SLE、川崎病。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱發(fā)熱伴肝脾腫大：以肝腫大為主多見于肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病等；以脾腫大為主多見于白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤等。發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害：見于某些結(jié)締組織疾病，如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性腫瘤等。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱6.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：有助于感染性疾病及血液系統(tǒng)疾病的診斷。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞：對(duì)血液系統(tǒng)疾病有診斷意義。血涂片：幫助診斷寄生蟲，如瘧疾等。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱尿常規(guī)：有助于診斷泌尿系感染。糞常規(guī)：有助于診斷腸道感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)：有助于診斷結(jié)核感染血沉：對(duì)功能性疾病及器質(zhì)性疾病的鑒別診斷有參考意義。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱細(xì)菌或真菌培養(yǎng)：有助于診斷全身或者局部的細(xì)菌或真菌感染。免疫血清學(xué)檢查（肥達(dá)試驗(yàn)、噬異凝集試驗(yàn)）：有助于診斷傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗DNA抗體等：有助于結(jié)締組織疾病的診斷。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱骨髓穿刺：診斷血液系統(tǒng)疾病。腰椎穿刺：診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。心電圖或胸片：助診心血管疾病及呼吸道疾病。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱主訴發(fā)熱詳細(xì)詢問病史，測(cè)量肛溫?zé)o發(fā)熱確實(shí)發(fā)熱仔細(xì)詢問病史急性發(fā)熱發(fā)熱待查輔助檢查抗感染治療治愈無效再次針對(duì)性詢問病史及觀察熱型意向性診斷針對(duì)性的輔助檢查診斷明確診斷不明特異性治療特效性診斷性治療有效無效第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱五、發(fā)熱的診斷中的注意點(diǎn)：1.遇到發(fā)熱病人，要從常見病開始考慮，再慢慢考慮少見及罕見疾病。2.重視伴隨癥狀，有助于診斷。3.應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。4.不能過于重視熱型，盡量少用退熱藥。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱5.在發(fā)熱診斷明確的病人診治過程中，發(fā)現(xiàn)治療效果不好，要重新考慮診斷是否正確。6.在經(jīng)過長(zhǎng)期的治療和檢查后，仍不能退熱，無法明確診斷，需要考慮藥物熱，試著停用三天抗生素。7.就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。8.盡量用一元論解釋。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽一、咳嗽的定義：咳嗽是一種保護(hù)性反射，其作用是清除呼吸道的刺激物。任何由于炎癥、異物、淤血或物理、化學(xué)、過敏等因素刺激喉部、氣管、支氣管均可引起咳嗽反射。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽二、咳嗽的診斷思路：1.咳嗽時(shí)間：美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周為宜。急性咳嗽：<4周慢性咳嗽：兒童>4周（成人>8周）第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽2.患兒年齡：不同病理損害常常發(fā)生在不同年齡階段1歲以下嬰幼兒——先天性畸形、先天性及新生兒感染（風(fēng)疹、衣原體肺炎）、吸入性肺炎、百日咳；1～5歲幼兒及學(xué)齡前期——吸入異物、化膿性肺部疾患、支氣管擴(kuò)張、慢性肺不張、嬰幼兒哮喘；5～15歲學(xué)齡期——支原體感染、神經(jīng)及精神因素咳嗽、哮喘。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽3.咳嗽的特征：痰多易咳：支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。怪聲而響：習(xí)慣性咳嗽。犬吠樣咳嗽：喉炎。陣發(fā)性咳嗽：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、百日咳（痙攣樣咳嗽，咳后有雞鳴樣回聲）、異物或支原體肺炎。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽斷續(xù)咳嗽：衣原體肺炎。夜咳：上、下呼吸道過敏反應(yīng)。晨起咳嗽：鼻竇炎、慢性支氣管炎、哮喘。運(yùn)動(dòng)后咳嗽：哮喘、支氣管擴(kuò)張。睡后咳嗽消失：習(xí)慣性咳嗽。微弱無力咳嗽：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽4.伴有的肺部聽診：呼氣性干羅音：廣泛性，哮喘；局限性，異物吸入、淋巴結(jié)結(jié)核所造成的氣道狹窄。呼氣末細(xì)小羅音：固定，肺炎；不固定，支氣管炎。吸氣性哮鳴音：喉炎。局部呼吸音減低伴喘鳴音：為異物。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽5.對(duì)藥物治療反應(yīng)：對(duì)抗生素敏感：考慮細(xì)菌性感染。支氣管擴(kuò)張劑有效：哮喘可能性大。對(duì)抗組胺藥敏感：考慮鼻后孔溢漏。6.季節(jié)影響：冬季好發(fā)：病毒性肺炎。春夏加重：為接觸花粉、螨蟲等過敏原引起的哮喘。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽7.輔助檢查：血常規(guī)：淋巴細(xì)胞上升，百日咳；噬酸細(xì)胞上升，過敏性疾病或寄生蟲感染；中性粒細(xì)胞上升，細(xì)菌感染性呼吸道疾病。X線檢查：懷疑肺炎攝胸片、懷疑異物吸入攝胸透或三維支氣管造影；。支氣管鏡檢查：懷疑肺部畸形、異物、肺活檢。肺功能：助診哮喘。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)病史和體檢有明確病因線索特異性咳嗽鑒別診斷CXR+肺通氣功能？未見異常觀察隨訪確診感染后咳嗽選擇性檢查鼻竇X片，24h食管pH監(jiān)測(cè),支氣管鏡,CT、血清IgE和SIgE,皮膚過敏試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰等明確診斷與治療ENT就診上氣道咳嗽綜合癥無效治療無效有效支氣管激發(fā)試驗(yàn)CVA診斷性治療（按UACS，CVA,GERC順序進(jìn)行）有效確診第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天咳嗽三、咳嗽的診斷注意點(diǎn)：1、大多數(shù)咳嗽患兒，通過全面的病史詢問和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的原因。2、兒童咳嗽盡量避免使用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如嗎啡、可待因等3、有部分患兒需要進(jìn)行診斷性治療的輔助才能作出診斷，但不能單純靠診斷性治療來作出最終診斷。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛一、腹痛的確認(rèn)：1、新生兒、嬰幼兒表述腹痛是一大難題。嬰幼兒多無自述腹痛能力，僅以其表現(xiàn)被家長(zhǎng)及醫(yī)生理解為腹痛。如：陣發(fā)性或持續(xù)性哭鬧，雙下肢蜷曲，面色蒼白，拒食或精神萎靡等。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛2、幼兒及學(xué)齡前兒童初步具有了表述腹痛的能力，但準(zhǔn)確性差，評(píng)估時(shí)需要謹(jǐn)慎。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛二、腹痛的診斷思路：1、年齡2、性別3、有無誘因第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛4、腹痛特點(diǎn)：陣發(fā)性疼痛或絞痛——有梗阻性疾病，或胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛——加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛——多見于消化性潰瘍。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛5、腹部體征：家長(zhǎng)讓孩子仰面躺在床上，下肢彎起來，家長(zhǎng)一邊與孩子交談，一邊用溫暖的手指平貼在孩子的腹壁上，手指輕彎曲感覺孩子腹壁肌肉的緊張度。柔軟無抵觸感，則一般病變較輕或者是功能性病變。如果腹壁硬或者孩子不讓撫摩腹部或者全腹疼痛，則大多是器質(zhì)性病變。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛6、伴隨癥狀：伴有發(fā)熱：先發(fā)熱，多為內(nèi)科疾?。缓蟀l(fā)熱，多為外科疾病。伴有惡心嘔吐：多為消化道病變，有明顯脹氣，提示腸梗阻。伴有皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和黃疸：流腦、HSP、敗血癥、肝膽疾病等。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛急性腹痛伴中毒性休克：胃腸穿孔、急性胰腺炎等。腹痛劇烈不敢翻動(dòng)體位且拒按：常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腹痛7、腹痛部位：上腹正中痛：多為胃、胰腺疾病等；需要警惕胸膜炎、大葉性肺炎。右上腹痛：多為肝、膽疾病。左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等；警惕下壁心梗。臍周圍痛：多為腸痙攣、過敏性紫癜