婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理

關(guān)于婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理靜脈血栓性疾病的形成類型靜脈血栓性疾病形成包括兩種類型：①血栓性靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜由于各種病源菌所致的炎性反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，血栓與管壁粘著較緊不易脫落；②靜脈血栓形成是由于血流緩慢和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成，大都位于深靜脈，血栓與管壁粘著不很致密，容易脫落導(dǎo)致栓塞?！@兩種類型實(shí)際上是血栓病理變化的兩個(gè)不同發(fā)展階段，可以互相轉(zhuǎn)變，亦可同時(shí)并存，故通稱為靜脈血栓性疾病。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天引起靜脈血栓形成的主要三大因素靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素還有遺傳性缺陷也很重要，尤其在﹤45歲反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓患者中。已報(bào)道的遺傳性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突變（最多為因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重性靜脈血栓性疾病往往是急性形成伴慢性癥狀，可以累及全身臟器，一般表現(xiàn)為淺靜脈血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成和肺栓塞。其中深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是婦產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎常表現(xiàn)為受累靜脈局部紅腫熱痛，可及條索狀物，全身反應(yīng)較輕。診斷不難，只要改善循環(huán)，治愈后極少遺留后遺癥。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓深靜脈血栓形成：最常見于下肢，起病隱匿，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)常不典型，有時(shí)直到血栓累及髂股靜脈，引起相應(yīng)癥狀方被察覺，有些始終未發(fā)現(xiàn)。血栓如果發(fā)生于大靜脈如髂股靜脈，可引起明顯癥狀，如下肢疼痛、腫脹，并伴有低熱。若血栓擴(kuò)展累及整個(gè)下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，導(dǎo)致各種后遺癥狀，如長期行走不便、下肢水腫、潰瘍、甚至局部組織壞疽。一旦血栓脫落則可發(fā)生肺栓塞，造成猝死。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞

急性肺栓塞是靜脈血栓性疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急驟，短時(shí)間內(nèi)即可致命。血栓75%-90%來自下肢深靜脈，盆腔靜脈血栓是婦女肺栓塞的重要來源。臨床表現(xiàn)無特異性，起病突然，從一過性氣短、胸痛到突然呼吸困難、右心衰竭、低血壓，甚至猝死。

第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天婦科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)輕度危險(xiǎn)：無其他危險(xiǎn)因素存在的小手術(shù)或年齡小于40歲得大手術(shù)；中度危險(xiǎn)：

1）小手術(shù)患者具有個(gè)人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史

2）30分鐘以上的大手術(shù)

3）體重80kg以上

4）患有大靜脈曲張

5）術(shù)后固定超過4h以上；合并感染或重要器官疾??；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道炎癥、腎病綜合征；心衰或近期心梗。

高度危險(xiǎn)：1）具備3種或以上中危因素

2）婦癌的大型盆腹腔手術(shù)

3）大手術(shù)患者個(gè)人和家族具有靜脈栓塞史、肺栓塞或血栓形成傾向；

4）癱瘓或下肢制動(dòng)。

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)輕度危險(xiǎn)：無其他危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者。中度危險(xiǎn)：年齡35歲以上、體重80kg以上、產(chǎn)次4次或以上、大靜脈曲張、伴有感染、子癇前期等。高度危險(xiǎn)：具備3種或以上中危因素，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部牙痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36%！1）一側(cè)肢體突然腫脹，70%是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動(dòng)脈跨越壓迫。2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時(shí)癥狀加重。3）股青腫：個(gè)別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天體征1）患肢腫脹，組織張力增高。用卷帶尺測量，健、患肢對(duì)比有差別。2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛。3）Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長時(shí)，刺激腫脹的肌肉而引起。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的體征：下肢腫脹的病人活動(dòng)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑肺栓塞。臨床表現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)高于左下肢。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓性疾病的診斷病史、癥狀、體征、輔助檢查1）多普勒超聲檢查：簡單快捷，最好的無創(chuàng)診斷方法，臨床首選。多普勒超聲對(duì)近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%。對(duì)有癥狀的遠(yuǎn)端血栓診斷的敏感度為75%，檢查時(shí)可對(duì)肢體的各段血管進(jìn)行聽診。2）加壓血管超聲：先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)，然后將超聲探頭壓迫患處擴(kuò)張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100%，特異性97%，準(zhǔn)確性97%。被譽(yù)為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代造影的趨勢。第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天3）靜脈血管造影：優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？汕逦@示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，有發(fā)生過敏和血栓的危險(xiǎn)，病人不愿意接受。4）MRI：診斷小腿血栓優(yōu)于目前其他非創(chuàng)傷性檢查方法，尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷。費(fèi)用較高，不能廣泛應(yīng)用。5）核素靜脈顯像：圖像分辨率不如靜脈血管造影，少用。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天6）注射125I-標(biāo)記纖維蛋白原后作r照相機(jī)顯像：是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法。需口服碘化鉀24-36小時(shí)，并需暫?？鼓委?，不能及時(shí)診斷及預(yù)治療，不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天婦產(chǎn)科手術(shù)后VET的預(yù)防嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)高?；颊邞?yīng)減少手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)范圍；術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充晶體液，防止血液濃縮，術(shù)中操作輕柔，減少對(duì)血管刺激；術(shù)后予以雙下肢按摩，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，避免腹脹，保持大小便通暢；加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，置管和封管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，降低刺激性藥物濃度，避免藥物直接刺激血管引起靜脈炎，減少醫(yī)源性深靜脈血栓形成。少用或不用止血藥物。注意靜脈血栓出現(xiàn)的時(shí)間對(duì)預(yù)防很重要，50%的靜脈血栓出現(xiàn)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，75%在術(shù)后3天內(nèi)。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天有高危因素的患者術(shù)前可運(yùn)用抗凝劑。小劑量皮下注射肝素療法，是所有預(yù)防措施中研究最廣泛的。預(yù)防性用藥還可以用雙香豆素鈉（華法林），預(yù)防效果與小劑量肝素相同，但不適用于孕婦。低分子肝素由于其副反應(yīng)更少，使用方便，目前應(yīng)用較為廣泛。術(shù)后可使用華法林，鼓勵(lì)早期下床行走，可有效地降低術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)。對(duì)抗血小板藥物阿司匹林的預(yù)防作用，目前評(píng)價(jià)不一。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科靜脈血栓疾病的預(yù)防從產(chǎn)前檢查開始，加強(qiáng)孕期保健和管理，注意詢問有無個(gè)人及家族靜脈血栓形成史，并對(duì)高危人群進(jìn)行血栓形成傾向的評(píng)估。孕期積極防治妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，預(yù)防產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后鼓勵(lì)早期活動(dòng)。對(duì)有靜脈血栓史、遺傳性或獲得性易栓癥的孕婦，尤其是高齡、肥胖、長期臥床、剖宮產(chǎn)手術(shù)者，主張用普通肝素或低分子肝素行預(yù)防性抗凝治療。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成的治療治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行溶栓、抗凝、抗聚等綜合性治療，防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。一般的支持治療：包括絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流?？鼓委煹哪康氖穷A(yù)防進(jìn)一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的發(fā)生。目前常用的抗凝劑包括普通肝素、低分子肝素、華法林，使其肝素化。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為常用。在抗血栓性疾病的治療中，抗血小板藥物阿司匹林常作為輔助療法。血栓形成的嚴(yán)重患者需行手術(shù)治療。手術(shù)取栓的目的是防止靜脈性壞死，挽救肢體，減少血栓形成后綜合征。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天注意ACCP血栓預(yù)防指南推薦對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級(jí)）。對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)者，建議預(yù)防持續(xù)至患者出院（1C級(jí)）。于接受癌癥手術(shù)，年齡大于