二十一、皮膚科疾病臨床路徑

皮膚科疾病臨床路徑

目錄

1帶狀皰疹臨床路徑..................................................1

2皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑.........................................7

3尋常型天皰瘡臨床路徑............................................13

4、5、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑...............20

6白瘢風(fēng)臨床路徑...................................................27

7淋病臨床路徑.....................................................32

8慢性光化性皮炎臨床路徑...........................................36

9尊麻疹臨床路徑...................................................43

10系統(tǒng)性硬化癥臨床路徑............................................50

11尋常座瘡臨床路徑................................................57

12尋常型銀屑病臨床路徑............................................62

1帶狀皰疹臨床路徑

（2009版）

一、帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。

第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:B02.9）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)

院皮膚科鄒先彪

1.皮疹為單側(cè)性。

2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。

3.可伴有神經(jīng)痛。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.抗病毒劑。

2.止痛：藥物治療。

3.物理治療。

4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

5.糖皮質(zhì)激素。

6.免疫增強(qiáng)劑。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:B02.9帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）

疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理

也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院第1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾

病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)X線胸片、心電圖。

2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：

(1)腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI

檢查，消化道鎖餐或內(nèi)窺鏡檢查；

(2)創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

(七)藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。

1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。

2.止痛藥物：非管體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲

馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。

3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鉆鐵、腺首鉆鍍、維生素B1等，用藥時(shí)間視

病情定。

4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3T0

天。

5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。

6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，

用藥時(shí)間視病情而定。

7.抗生素：必要時(shí)使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面病原微生物培養(yǎng)及藥

敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

8.物理治療：可選用氮象激光或半導(dǎo)體激光、紫外線等，治療時(shí)

間視病情而定。

9.支持治療及并發(fā)癥的治療。

（A）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.皮疹痊愈：無水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析。

1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無效者，需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或鎮(zhèn)痛科會(huì)診協(xié)

助治療。

2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他

相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

二、帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）

患者姓名：性別：―年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7T4天

時(shí)間住院第1天住院第2天

主□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

要□完成住院病歷□根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，完成病情

評(píng)估并制訂治療計(jì)劃

診□完成初步的病情評(píng)估和治療方案

□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

療□患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托

書”□簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同

工意書”（必要時(shí)）

作

重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

點(diǎn)□皮膚科護(hù)理常規(guī)□免疫增強(qiáng)劑（必要時(shí)）

醫(yī)□普食□止痛藥（必要時(shí)）

囑□告病重/病危□糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）

□抗病毒劑臨時(shí)醫(yī)囑：

□止痛藥□相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）

□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥

□局部藥物治療

□物理治療（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免

疫球蛋白、感染性疾病篩查

□胸片、心電圖、腫瘤抗原及標(biāo)志物

□選擇行B超、CT、MRT檢查，消化道領(lǐng)

餐或內(nèi)窺鏡。（必要時(shí)）

□創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥

敏試驗(yàn)（必要時(shí)）

□進(jìn)行疾病和安全宣教□觀察患者病情變化

主要□入院護(hù)理評(píng)估□填寫護(hù)理紀(jì)錄

護(hù)理□制定護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄□創(chuàng)面護(hù)理

工作□靜脈取血（當(dāng)天或明晨取血）

□指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7-14天

時(shí)間住院第3-6天

（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房□主治醫(yī)師進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者

主

是否可以出院

□注意觀察皮疹及疼痛變化，及時(shí)調(diào)整

要

治療方案□完成出院小結(jié)

診

□觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)□向患者及其家屬交待出院后注意事

項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

療

□患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議

書”、“輸血治療同意書”（泛發(fā)性或出血□并發(fā)惡性腫瘤的患者告知其前往相

工

壞死型患者需使用丙種球蛋白療法忖）應(yīng)科室治療

作

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□抗生素：根據(jù)創(chuàng)面分泌物中的病原微□停/調(diào)整抗生素（根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥

生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥敏結(jié)果）

重

□丙種球蛋白（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)

□停糖皮質(zhì)激素（根據(jù)病情）□出院帶藥

醫(yī)

□停止痛藥（根據(jù)病情）□門診隨診

囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血

糖（必要時(shí)）

主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理

□創(chuàng)面護(hù)理□出院后疾病指導(dǎo)

工作

□無口有，原因：□無口有，原因：

病情

變異1.1.

記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

2皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑

（2009年版）

一、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-1。M33）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《多發(fā)性肌炎和皮肌炎

診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）解放軍總醫(yī)

院第一附屬醫(yī)院皮膚科鄒先彪

1.對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無力。

2.血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK）升高。

3.肌電圖異常。

4.肌活檢異常。

5.特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、Gottron征等）。

符合1-4條中任何3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時(shí)有第5條

者可診斷為皮肌炎。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《多發(fā)性肌炎和皮肌炎

診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）

L糖皮質(zhì)激素。

2.免疫抑制劑。

3.大劑量靜脈丙種球蛋白。

4.支持療法。

5.皮疹的治療。

6.合并癥的治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：M33皮肌炎/多發(fā)性肌炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理

也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院第1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；

（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶

譜、ANA、ENA、dsDNA.RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“0”、

感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）24小時(shí)尿肌酸/肌酢;

（4）X線胸片、心電圖、B超。

2.根據(jù)病情選擇：

(1)肌電圖、肌肉活檢；

(2)肌肉MRI、超聲心動(dòng)圖、肺功能、肺高分辨率CT(胸片提

示間質(zhì)性肺炎者)；

(3)腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行CT、MRI檢查,

消化道領(lǐng)餐或內(nèi)窺鏡；

(4)血液/痰液/創(chuàng)口分泌物中的病原微生物培養(yǎng)(必要時(shí))。

(七)藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時(shí)間視病情而定。

2.免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、硫嘎喋吟、環(huán)孜素

等，用藥時(shí)間視病情而定。

3.根據(jù)病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時(shí)間為3-5天

或視病情而定。

4.針對(duì)皮疹可選擇羥氯喳、沙利度胺及外用制劑等。

5.根據(jù)病情選擇用藥：

(1)糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)鉀、降

糖、降壓藥物等；

(2)抗生素按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕

285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)血液、分泌物和排泄物的病原微生物培養(yǎng)及

藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；

(3)支持療法、對(duì)癥治療等。

6.危重病情的搶救：

(1)機(jī)械通氣；

(2)抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。

(A)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；

(2)血清肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；

(3)24小時(shí)尿肌酸/肌酊。

2.根據(jù)患者病情選擇復(fù)查血液/痰液/創(chuàng)口分泌物中的病原微生

物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查等。

(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.血清肌酶恢復(fù)或接近正常。

3.糖皮質(zhì)激素可改為口服。

4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

(十)變異及原因分析。

1.伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療

或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。

2.對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住

院費(fèi)用。

二、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎(ICD-10：M33)

患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：—住院號(hào)：_

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天

主□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察肌力、血壓、體溫等

要□完成病歷□根據(jù)檢查結(jié)果完成病□根據(jù)患者的病情變化和治療

情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案

診□完成初步的病情評(píng)估

□患者或其家屬簽署"接□防治藥物的不良反應(yīng)

療□簽署"告知及授權(quán)委托受糖皮質(zhì)激素治療知情同

書"、"病危通知書"（必要時(shí)）意書"□簽署"自費(fèi)用品協(xié)議書"、"輸

工血治療同意書"（使用丙種球蛋白

□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診療法者）

作

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□皮膚科護(hù)理常規(guī)□糖皮質(zhì)激素（視病情）□抗生素：根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏

結(jié)果用藥（有肺部感染者）

□飲食（根據(jù)病情）□免疫抑制劑（視病情）

□吸氧（有呼吸困難者）

□告病重/病?！醣N球蛋白（必要時(shí)）

□機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）

臨時(shí)醫(yī)囑：□保胃治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

□血、尿、大便常規(guī)及隱□支持治療

血□痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有

□合并癥治療肺部感染者）

□肝腎功能、電解質(zhì)、血

臨時(shí)醫(yī)囑：

糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、□血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸?/p>

ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋

□選擇行B超、CT、MRI、□復(fù)查大便常規(guī)及隱血、肌酶

白、血沉、抗"0"、感染性疾

消化道刨餐或內(nèi)窺鏡（必要譜、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

重病篩查、24小時(shí)尿肌酸/尿肌

時(shí)）

酊血糖、24小時(shí)尿肌酸/尿肌酎

點(diǎn)

□胸片、心電圖、B超

醫(yī)

□肌電圖、肌肉活檢（必

囑要時(shí)）

□肌肉MRI、心動(dòng)超聲圖、

肺功能（必要時(shí)）

□腫瘤標(biāo)志物,選擇行CT、

MRI檢查，消化道鈔餐或內(nèi)

窺鏡（必要時(shí)）

□血液/痰液/創(chuàng)口分泌物

中的病原微生物培養(yǎng)（必要

0寸）

□糖皮質(zhì)激素（視情況）

□進(jìn)行疾病和安全宣教□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

主要

□入院護(hù)理評(píng)估

護(hù)理

□制訂護(hù)理計(jì)劃

工作

□幫助病人完成輔助檢查

□無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

病情

變異1.1.1.

記錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天

主□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察肌力、血壓、體溫等

要□完成病歷□根據(jù)檢查結(jié)果完成病□根據(jù)患者的病情變化和治療

情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案

診□完成初步的病情評(píng)估

□患者或其家屬簽署"接□防治藥物的不良反應(yīng)

療□簽署"告知及授權(quán)委托受糖皮質(zhì)激素治療知情同

書"、"病危通知書”（必要時(shí)）意書"□簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書"、"輸

工血治療同意書"（使用丙種球蛋白

□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診療法者）

作

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□皮膚科護(hù)理常規(guī)□糖皮質(zhì)激素（視病情）□抗生素：根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥

敏結(jié)果用藥（有肺部感染者）

□飲食（根據(jù)病情）□免疫抑制劑（視病情）

□吸氧（有呼吸困難者）

重□告病重/病?！醣N球蛋白（必要時(shí)）

□機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）

點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：□保胃治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□血、尿、大便常規(guī)及隱□支持治療

血□痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

囑□合并癥治療（有肺部感染者）

□肝腎功能、電解質(zhì)、血

臨時(shí)醫(yī)囑：

糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、

□選擇行超、、、□血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸?/p>

ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋BCTMRI

白、血沉、抗"。"、感染性疾消化道鎖餐或內(nèi)窺鏡（必要

時(shí)）□復(fù)查大便常規(guī)及隱血、肌酶

病篩查、24小時(shí)尿肌酸/尿肌

譜、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

酎

血糖、24小時(shí)尿肌酸/尿肌酊

□胸片、心電圖、B超

□肌電圖、肌肉活檢（必

要時(shí)）

□肌肉MRI、心動(dòng)超聲圖、

肺功能（必要時(shí)）

□腫瘤標(biāo)志物,選擇行CT、

MRI檢查，消化道飲餐或內(nèi)

窺鏡（必要時(shí)）

□血液/痰液/創(chuàng)口分泌物

中的病原微生物培養(yǎng)（必要

時(shí)）

□糖皮質(zhì)激素（視情況）

□進(jìn)行疾病和安全宣教□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

主要

□入院護(hù)理評(píng)估

護(hù)理

□制訂護(hù)理計(jì)劃

工作

□幫助病人完成輔助檢查

□無□有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

病情

變異1.1.1.

記錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

3尋常型天皰瘡臨床路徑

（2009年版）

一、尋常型天皰瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為尋常型天皰瘡（ICD-10：L10.0）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病

分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽

性。

2.常伴發(fā)口腔黏膜損害。

3.病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰。

4.直接免疫熒光：IgG沉積于表皮細(xì)胞間。

5.血清間接免疫熒光:天皰瘡抗體陽性。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病

分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.糖皮質(zhì)激素為首選藥物。

2.免疫抑制劑。

3.大劑量靜脈丙種球蛋白。

4.血漿交換療法。

5.抗菌藥物。

6.支持療法。

7.創(chuàng)面處理。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:L10.0尋常型天皰瘡疾病編

碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路

徑。

(六)入院第1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目:

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血;

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染

性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；

(3)皮膚活組織病理學(xué)檢查及直接免疫熒光法、血清間接

免疫熒光法檢測(cè)天皰瘡抗體及滴度；

(4)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);

(5)胸片、心電圖。

2.根據(jù)患者病情選擇：

腫瘤篩查:腫瘤抗原全套、B超、內(nèi)窺鏡及其他影像學(xué)檢查

如CT或MRI(胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等)。

(七)藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，可選擇潑尼松、甲潑尼松、

地塞米松等,用藥時(shí)間視病情而定。

2.免疫抑制劑：選擇硫嘎嘿吟、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟及環(huán)

孜素等,用藥時(shí)間視病情而定。

3.大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時(shí)間為3-5天。

4.血漿交換療法，每周一2次。

5.局部藥物：抗菌藥物溶液和/或軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏等,

用藥時(shí)間視病情而定。

6.選擇用藥：

(1)糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、

降壓藥物等；

(2)抗生素:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)

發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用

藥時(shí)間視病情而定；

(3)抗真菌藥物：必要時(shí)使用，用藥時(shí)間視病情而定。

7.支持治療，注意糾正低蛋白血癥、保持水電解質(zhì)和酸堿

平衡。

（A）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血清間接免疫熒光查天皰

瘡抗體滴度；

（3）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.根據(jù)患者病情選擇：痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（繼發(fā)肺

部感染者）、痰液/糞便真菌涂片及培養(yǎng)（肺部/腸道二重感染

者）。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.皮疹控制:無新發(fā)水皰、糜爛面好轉(zhuǎn)無感染。

2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析。

L對(duì)常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥等）。

3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥，需要

進(jìn)行相關(guān)的治療。

4.伴惡性腫瘤,轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。

二、尋常型天皰瘡臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為尋常型天皰瘡（ICD-10：L10.0）

患者姓名：性別：―年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天

時(shí)間住院第1天住院第2—6天

□上級(jí)國(guó)匝查房，完善診療計(jì)劃和搶救措

施

主□根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并

□詢問病史及體格檢查

要制訂治療計(jì)劃

□完成病歷

診□簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書"、“輸血治療

□簽署”告知及授權(quán)委托書”、“接

療同意書”（必要時(shí)）

受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”、“病

工□觀察生命體征及皮疹變化

危通知書”（重癥者）

作□患者或其家屬簽署“接受化療知情同意

書”（必要時(shí)）

□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□皮膚科護(hù)理常規(guī)

□飲食：視情況

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□支持治療（必要時(shí)）

□糖皮質(zhì)激素

□局部治療、口腔護(hù)理（有黏膜損害

者）□保護(hù)胃粘膜

重

臨時(shí)醫(yī)囑：□免疫抑制劑（必要時(shí)）

點(diǎn)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□丙種球蛋白（必要時(shí)）

醫(yī)

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、□血漿交換療法（必要時(shí)）

囑

免疫球蛋白、感染性疾病篩查□抗生素（必要時(shí)）

□皮膚病理活檢及直接免疫熒光臨時(shí)醫(yī)囑：

□天皰瘡抗體及滴度□白蛋白/血漿（必要時(shí)）

□胸片、心電圖

□必要時(shí)腫瘤抗原及標(biāo)志物、B超、

內(nèi)窺鏡、CT或MRI

主要護(hù)□進(jìn)行疾病和安全宣教□觀察患者病情變化

理□入院護(hù)理評(píng)估□創(chuàng)面及腔口護(hù)理

工作□口腔護(hù)理□病危者記24小時(shí)出入液量

□制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄

□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情變

1.1.

星記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第7T4天住院第15-28天（出院日）

主

□觀察療效，觀察和處理藥物的不良反應(yīng)

要□上級(jí)醫(yī)師查房

□上級(jí)醫(yī)師評(píng)估患者可否出院

診□注意觀察生命體征及皮疹變化，及

□完成出院小結(jié)

療時(shí)調(diào)整治療方案

□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，

工□觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)

預(yù)約復(fù)診日期

作

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□糖皮質(zhì)激素調(diào)整劑量

□調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)）

□停用/調(diào)整抗生素（根據(jù)病情）

重

□局部治療

點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□出院帶藥

□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、

囑

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖

□血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體

滴度

□復(fù)查創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

□觀察患者病情變化

主要護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

□創(chuàng)面及腔口護(hù)理

工作□出院后疾病指導(dǎo)

□病危者記24小時(shí)出入液量

病情變異口無口有，原因：口無口有，原因：

記錄1.1.

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

4、5、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑

（2009年版）

一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)

準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹

（ICD-10:L51.1/L51.2）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.明確的近期用藥史。

2.有一定的潛伏期。

3.起病突然、進(jìn)展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對(duì)稱性分布，伴有粘

膜損害。

4.伴發(fā)熱等全身癥狀。

重癥患者判定：

1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；

2.大皰表皮壞死松解癥。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分

冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

L停用可疑致敏藥物。

2.糖皮質(zhì)激素。

3.大劑量靜脈丙種球蛋白。

4.免疫抑制劑。

5.促進(jìn)藥物排泄。

6.支持療法。

7.局部治療及護(hù)理。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:L51.1/L51.2重癥多形紅斑/

中毒性表皮壞死松解型藥疹。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊

處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院當(dāng)日。

1.所必須的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾

病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)胸片、心電圖；

2.血液/痰液及創(chuàng)面分泌物病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(創(chuàng)面

破潰疑有感染者)。

(七)藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.糖皮質(zhì)激素。

2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥,

補(bǔ)充能量。

3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時(shí)間為3-5天。

4.免疫抑制劑。

5.皮膚粘膜護(hù)理和局部治療。

6.選擇用藥：

(1)糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、

降壓藥物等；

(2)抗生素：使用時(shí)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)血液/創(chuàng)面/痰液中病原微生物

培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；

(3)合并癥的治療。

(A)入院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。

3.血液/痰液及創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

4.胸部X片。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無感染。

2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析。

1.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥），需反復(fù)多次行血液病原學(xué)

檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重?fù)p

害，需進(jìn)行相應(yīng)的治療。

3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊

亂、消化道出血、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。

4.由于患者處于高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥物再次致敏會(huì)導(dǎo)致

病情的反復(fù)和住院天數(shù)的延長(zhǎng)。

二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表

單

適用對(duì)象：第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹

（ICD-10L51.1-L51.2）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28

天

時(shí)間住院第1天I住院第2—3天

□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

主

□完成病歷□根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂

要治療計(jì)劃

□相關(guān)檢查

診□患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、

□上級(jí)醫(yī)師查房，完成初步的病情評(píng)估和治療方“輸血治療同意書”

療案

□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

工□患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”、“接

受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”

作

□重癥患者應(yīng)與其家屬簽署“病危通知書”

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□皮膚科護(hù)理常規(guī)□大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時(shí)）

□■?級(jí)護(hù)理□免疫抑制劑（必要時(shí)）

□飲食：視病情

臨時(shí)醫(yī)囑：

□告病重/病危

□白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要）

重

□禁用致敏藥物

□抗生素（必要時(shí)）

□糖皮質(zhì)激素

點(diǎn)

□保護(hù)胃粘膜藥物

□支持治療

醫(yī)□皮膚粘膜護(hù)理，局部治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、

感染性疾病篩查

□胸片、心電圖

□創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

□進(jìn)行疾病和安全宣教□觀察患者病情變化

□入院護(hù)理評(píng)估□創(chuàng)面及腔口護(hù)理

主要

□創(chuàng)面及腔口護(hù)理

護(hù)理□記錄24小時(shí)出入液量

□制訂護(hù)理計(jì)?劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄

工作

□指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查

□記錄24小時(shí)出入液量

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情

變異1.1.

記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第14-28天

時(shí)間住院第4-7天住院第8-13天

（出院日）

主□注意觀察生命體征及皮□注意觀察生命體征及皮□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行診療

疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案評(píng)估，確定患者是否可以出院

要

□觀察并處理治療藥物的□防治治療藥物的不良反□完成出院小結(jié)

診不良反應(yīng)應(yīng)

□向患者及其家屬交待出院

療□防治并發(fā)癥□根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

敏的變化調(diào)整抗生素用藥

工（有創(chuàng)面/肺部感染者）

作

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整□糖皮質(zhì)激素：逐步減量

（必要時(shí)）（必要時(shí)）

□停病危（視病情）

□抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及□調(diào)整免疫抑制劑（必要

重藥敏結(jié)果用藥（有創(chuàng)面感染時(shí)）□局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)

者?）整用藥

□抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液

□局部治療：根據(jù)皮疹變化培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥□停用/調(diào)整抗生素：根據(jù)創(chuàng)

點(diǎn)調(diào)整用藥面痰液/培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

□局部治療：根據(jù)皮疹變化

臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及□停病危（視病情）□每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功

隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、

血糖、胸片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：大便常規(guī)及隱血

囑□創(chuàng)面分泌物中的病原微□復(fù)查血、尿、糞常規(guī)及隱□出院帶藥

生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)血、肝腎功能、電解質(zhì)、血

糖

□血液、痰液及分泌物中的

病原微生物培養(yǎng)及藥敏試

驗(yàn)（必要時(shí)）

□隨時(shí)觀察患者病情變化□隨時(shí)觀察患者病情變化□隨時(shí)觀察患者病情變化

□填寫護(hù)理紀(jì)錄□填寫護(hù)理紀(jì)錄□創(chuàng)面及腔口護(hù)理

主要

護(hù)理

□創(chuàng)面及腔口護(hù)理□創(chuàng)面及腔口護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)

工作

□記錄24小時(shí)出入液量□出院后疾病指導(dǎo)

□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

病情

變異1.1.1.

記錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

6白瘢風(fēng)臨床路徑

（2010年版）

一、白瘢風(fēng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為白瘢風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L80）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編,

人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民軍醫(yī)出版社）、《白瘢風(fēng)治療共識(shí)》（中

國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)，中華皮膚科雜志）。

白瘢風(fēng)為后天獲得性色素脫失性皮膚病，一般無自覺癥狀。

白斑常呈乳白色，大小、形態(tài)不一，毛發(fā)可正?；蜃儼?。白瘢風(fēng)

分為尋常型和節(jié)段型。尋常型皮損一般對(duì)稱分布，可局限于某些

部位或散發(fā)、泛發(fā)全身，故尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)

型和肢端型四個(gè)亞型。節(jié)段型一般為單側(cè)，白斑沿某一皮神經(jīng)節(jié)

支配區(qū)分布。

白瘢風(fēng)根據(jù)病情活動(dòng)與否分為兩期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展

期為原白斑仍在擴(kuò)大，邊界模糊，并且可有新發(fā)皮損，可有同形

反應(yīng)；穩(wěn)定期為原白斑停止發(fā)展，并且無新發(fā)皮損，無同形反應(yīng)。

（三）治療方案的選擇。

1.局部外用藥：外用糖皮質(zhì)激素制劑或免疫調(diào)節(jié)劑、光敏劑

補(bǔ)骨脂素、氮芥酊。

2.光療或光化學(xué)治療。

3.手術(shù)治療：表皮或黑素細(xì)胞移植。

4.系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。

5.系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素。

6.中醫(yī)中藥，辯證施治。

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-LO:L80白瘢風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）

疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理