彌合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的裂痕 強(qiáng)化我國的疾病控制工作

摘要：本文闡述臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的割裂給中國疾病預(yù)防控制工作帶來的嚴(yán)重危害；并說明中國衛(wèi)生系統(tǒng)近年來在彌合這一裂痕方面所做的巨大努力，例如建立了傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和“不明原因肺炎”監(jiān)測(cè)報(bào)告體系，加強(qiáng)了結(jié)核病控制工作中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)的緊密銜接，以及臨床醫(yī)學(xué)逐步接納現(xiàn)代疾病防控理念，為適應(yīng)患者需求，在控制重大慢性疾病——腦中風(fēng)中實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。雖然這些改革措施已經(jīng)在調(diào)整和加強(qiáng)臨床與公共衛(wèi)生兩個(gè)子系統(tǒng)的聯(lián)系與合作中發(fā)揮了作用，提高了疾病控制體系的整體效能，但是這些進(jìn)展僅僅是初步的。衛(wèi)生系統(tǒng)還需要在制定和實(shí)施“醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作規(guī)范”等方面做出更多的努力，以推動(dòng)疾病控制效能的進(jìn)一步提高。關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；公共衛(wèi)生；裂痕；疾病控制臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的割裂，一直是我國疾病控制工作中的重大問題。進(jìn)入新世紀(jì)以來，此問題體現(xiàn)得尤為明顯。2003年春，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）流行初期，大量臨床一線的醫(yī)務(wù)人員在搶救SARS患者的過程中，因防護(hù)措施不到位而被感染。2003年3月24日前，醫(yī)務(wù)人員病例占了全部病例的27.40％。當(dāng)時(shí)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了傳染的源頭，不少患者是因?yàn)槿メt(yī)院就診或探視患者而被感染，造成了疫情的擴(kuò)散。自2004年11月以來，我國發(fā)現(xiàn)的人感染高致病性禽流感病例，多數(shù)均是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)被耽誤了5~8天后，才被轉(zhuǎn)送到縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。這一方面延誤了搶救時(shí)機(jī)，使病死率高達(dá)70％左右；另一方面也造成了疾病傳播的潛在威脅。2006年我國南方某省登革熱流行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離治療病例是造成這種疾病流行的一個(gè)主要原因。例如，夫妻雙方均感染了登革熱，一方去醫(yī)院就診，而接診醫(yī)生只知處理就診患者，對(duì)在家休息的另一方根本不問；一些醫(yī)務(wù)人員自身感染了登革熱，也是在5天以后，即主要傳播期過后才被確診、隔離。這種傳染病患者的發(fā)現(xiàn)、檢出狀況，潛伏著極大的引發(fā)流行的可能性。另外，長期以來，我國因疫情報(bào)告遲滯、不準(zhǔn)確、反饋系統(tǒng)不靈敏而導(dǎo)致疫情擴(kuò)散的事件時(shí)有發(fā)生，也給民眾的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了巨大損失。在2004年之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過填寫紙質(zhì)的傳染病報(bào)告卡，郵寄到縣、區(qū)衛(wèi)生防疫站，由縣、區(qū)站審核后，匯總逐級(jí)上報(bào)發(fā)病數(shù)據(jù)。在一般情況下，國家衛(wèi)生部只是在收到省級(jí)站的月報(bào)后，才能了解各地法定傳染病的大體發(fā)病情況。以上事實(shí)和相關(guān)情況說明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生工作水平如何，在很大程度上決定了我國疾病控制工作的質(zhì)量和水平。針對(duì)以上重點(diǎn)問題，衛(wèi)生系統(tǒng)近年來采取了一系列干預(yù)措施，重新調(diào)整臨床和公衛(wèi)兩個(gè)子系統(tǒng)的功能，特別是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，彌合兩系統(tǒng)間人為的功能割裂，實(shí)現(xiàn)疾病控制工作的無縫銜接。一是根據(jù)工程管理對(duì)信息的“準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和相關(guān)”的要求，將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與傳染病報(bào)告相結(jié)合，建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病信息直報(bào)系統(tǒng)。2003年，自SARS流行中期開始，我國逐步建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。2003年5月26日起可進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開始直報(bào)SARS病例；2004年1月1日起，37種法定傳染病均通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。到2008年底，全國100％的ＣＤＣ，97％的縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和82％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共6.8萬個(gè)單位實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上直報(bào)法定傳染病。醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了“個(gè)案、實(shí)時(shí)、在線”的傳染病疫情掌控方式，使傳染病例的報(bào)告時(shí)間由原來的平均5天報(bào)到縣、區(qū)防疫站，變?yōu)閮H需0.6天，上到衛(wèi)生部，下到省、市、縣（區(qū)）的衛(wèi)生行政部門和疾控中心均可知道已報(bào)告病例的多項(xiàng)基本情況，如患者的姓名、性別、年齡、住址、所患病名、發(fā)病時(shí)間和診斷時(shí)間等。在此基礎(chǔ)上，又建立和規(guī)范了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息的日、周、月、季、年的疫情分析制度。此系統(tǒng)的建立，一方面大幅度提高了傳染病例發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的及時(shí)性，系統(tǒng)建立后5年比前5年甲乙類傳染病報(bào)告病例數(shù)年均增加39％（見圖1）；另一方面，由于疫情報(bào)告速度的加快和對(duì)疫情情況了解的準(zhǔn)確性的提高，以及對(duì)疫情變化趨勢(shì)的及時(shí)掌握，大大改變了以往疫情控制中的被動(dòng)局面。該系統(tǒng)被國際同行專家和國際會(huì)議認(rèn)為是全球傳染病監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)中的一個(gè)典范。如果說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的建立是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告職責(zé)高質(zhì)量地落到了實(shí)處的話，那么，在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)上建立的“不明原因肺炎”監(jiān)測(cè)報(bào)告體系，則是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職責(zé)的拓展與創(chuàng)新。我國的傳染病常規(guī)報(bào)告制度，是建立在診斷基礎(chǔ)之上的。這種制度在新發(fā)傳染病快速出現(xiàn)的今天（近30年來，平均約每年出現(xiàn)一種新發(fā)傳染?。扬@得十分不適應(yīng)；另外，在經(jīng)濟(jì)全球化、區(qū)域一體化、交通便利、國界已不再成為傳染病傳播屏障的今天，一些原有的急性呼吸道傳染病的威脅也大大增強(qiáng)。因此，如果不及時(shí)調(diào)整策略，加強(qiáng)對(duì)急性呼吸道傳染病的應(yīng)對(duì)，提高衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)此類疾病的敏感性，就會(huì)處于總是被動(dòng)挨打的局面。鑒于像SARS，人感染高致病性禽流感以及肺鼠疫等這類急性呼吸道傳染病均有共同的癥狀和“體征”——肺炎這一特點(diǎn)，我們?cè)卺t(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的平臺(tái)上又建立了“不明原因肺炎”監(jiān)測(cè)報(bào)告體系，制定了病例檢出、報(bào)告工作程序、規(guī)范（見圖2），在我國首次開展了重點(diǎn)傳染病的癥狀、體征監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化前饋控制，使急性傳染病的控制“關(guān)口前移”。從目前的運(yùn)作情況看，我國已發(fā)現(xiàn)的人感染高致病性禽流感病例均是通過此系統(tǒng)檢出和報(bào)告的；2005年云南某縣的肺鼠疫疫情也是因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)了“不明原因肺炎”病例，而得以迅速控制和撲滅的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)體系的建立也為一些重點(diǎn)慢性傳染病的防控提供了非常有利的工作平臺(tái)，例如結(jié)核病的預(yù)防與控制。近年來，結(jié)核病在我國有死灰復(fù)燃的趨勢(shì)。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，是全球除印度外的第二大流行國。約有450萬活動(dòng)性肺結(jié)核病人，每年新感染肺結(jié)核病人約130萬例。至2003年底，我國肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率僅為39％，而WHO要求至2005年底，肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率應(yīng)達(dá)到70％。因?yàn)榉谓Y(jié)核是呼吸道傳染病，一個(gè)活動(dòng)性病人一年傳播10~15人，所以及早發(fā)現(xiàn)并治療病人在降低發(fā)病率方面格外重要。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)體系建立后，疾病控制中心及時(shí)掌握了被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和報(bào)告的病人的具體和詳細(xì)的有關(guān)情況，并改變了以往坐等病人上門登記的被動(dòng)工作方式，主動(dòng)追蹤病人并篩查其家屬，快速提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。至2005年底，中國的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到了WHO設(shè)定的全球結(jié)核病控制階段性目標(biāo)。2007年我國被WHO授予結(jié)核病控制“KOCHON”獎(jiǎng)。二是改變臨床服務(wù)的工作模式，按照“以病人為中心”的原則，組建技術(shù)科室組織架構(gòu)，在應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)中，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)逐步接納現(xiàn)代疾病防控理論和模式的重大轉(zhuǎn)折。即從注重個(gè)體治療到注重群體與個(gè)體預(yù)防相結(jié)合；從醫(yī)生坐等病人上門到主動(dòng)出擊，篩查高危人群，有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施。“腦中風(fēng)篩查與防控工程”的開展，是一個(gè)較為典型的案例。我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死因，死亡率高于歐美國家4~5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。在腦血管病中，尤以腦中風(fēng)造成的健康損害和對(duì)生命的威脅為重。腦中風(fēng)是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病。該病呈“三高”（發(fā)病率高、致殘率高和病死率高）的特點(diǎn)，不僅危及患者的生命，還嚴(yán)重危害患者的健康，并影響其生活質(zhì)量。同時(shí)該病也給患者及其家庭和社會(huì)帶來了沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2003年我國用于治療腦血管病的總費(fèi)用約200億元，其中缺血性腦中風(fēng)的直接住院負(fù)擔(dān)就達(dá)108億元。我國腦中風(fēng)的死亡率是心肌梗死的4~6倍，而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是心肌梗死的10倍。根據(jù)發(fā)病類型的不同，腦中風(fēng)又被分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)兩類。美國心臟病學(xué)會(huì)2008年公布的資料顯示，缺血性中風(fēng)占87％。我國尚無全國性的分型比例資料。一些臨床資料的分析表明，我國缺血性中風(fēng)的比例快速上升，缺血性和出血性中風(fēng)的比例已從1984年的1.25:1上升到2004年的6.06:1。我國缺血性腦中風(fēng)所占的比例已與美國不相上下。腦中風(fēng)的另一個(gè)特點(diǎn)是，如果中風(fēng)的病因如高血壓、頸動(dòng)脈狹窄等不被去除的話，中風(fēng)會(huì)反復(fù)發(fā)作。我國臨床資料的分析表明，40%的門診中風(fēng)病例屬第2次以上發(fā)作。近數(shù)十年來，美國針對(duì)引致缺血性腦中風(fēng)的重要因素——頸動(dòng)脈斑塊形成造成的狹窄開展了大量的篩查與干預(yù)工作，從而使腦中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率大幅度下降。而我國在以往的心腦血管病的防控中，對(duì)高血壓的篩查和控制比較重視，但對(duì)頸動(dòng)脈狹窄問題注意不夠，甚至在常規(guī)的干部體檢中也沒有頸動(dòng)脈篩查項(xiàng)目（見圖3和圖4）。因此，大量腦中風(fēng)前期的患應(yīng)對(duì)腦中風(fēng)的服務(wù)架構(gòu)上也不能有效滿足不同病情發(fā)展階段患者的服務(wù)需求。目前，醫(yī)療服務(wù)的提供是按專業(yè)技術(shù)科別劃分的，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，且科室之間的聯(lián)系不甚緊密，而患者病情的發(fā)展卻是漸進(jìn)的，需要提供連續(xù)的、綜合性的干預(yù)措施。需求和服務(wù)提供架構(gòu)二者之間的矛盾制約了服務(wù)質(zhì)量的提高。其三，以往的臨床服務(wù)，多為坐等病人模式。對(duì)腦中風(fēng)這種疾病來講，等到病人找醫(yī)生時(shí)，絕大多數(shù)患者已失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。針對(duì)以上問題，近幾年中美腦中風(fēng)協(xié)作組開展了服務(wù)模式改革探索，取得了一定進(jìn)展。首先，按照“以病人為中心”的服務(wù)提供原則，組建技術(shù)團(tuán)隊(duì)與單元。由心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、介入治療和神經(jīng)血管外科醫(yī)生組成的聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，為每一例患者提供綜合性服務(wù)。這種服務(wù)的好處是，各種不同服務(wù)技術(shù)之間可以實(shí)現(xiàn)無縫銜接，盡量為病人爭取救治時(shí)間，減輕疾病損害，防止或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。其次是走出醫(yī)院，深入基層，開展高危人群篩查并實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)。腦中風(fēng)高?；颊呒扔泄餐奶卣鳎钟懈髯缘闹攸c(diǎn)問題。因此，通過群體篩查，明確每位患者需干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)，落實(shí)ＡＢＣＤＥ防控策略（Ａ：抗栓治療；Ｂ：控制血壓和體重；Ｃ：降低膽固醇、戒煙、開展支架及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；Ｄ：控制糖尿病、進(jìn)行膳食調(diào)整；Ｅ：開展健康教育、體育鍛煉、定期查體）。在中美腦中風(fēng)協(xié)作組的試點(diǎn)工作中，許多由于頸動(dòng)脈狹窄造成的腦中風(fēng)的體征，如一側(cè)肢體活動(dòng)障礙或喪失肌力、失語、由于缺血性眼病造成的視力明顯下降或失明等，在及時(shí)解除頸動(dòng)脈狹窄后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。所以，對(duì)高危人群頸動(dòng)脈狀況的篩查，既可對(duì)狹窄不甚嚴(yán)重的患者及早給以行為指導(dǎo)或藥物干預(yù)，延緩其狹窄進(jìn)展，又可對(duì)狹窄嚴(yán)重的患者采取手術(shù)或介入治療，去除其發(fā)生腦中風(fēng)的病源，減少腦中風(fēng)的發(fā)生及其后的傷殘。這種臨床工作理念和方式的調(diào)整，臨床和公衛(wèi)的戰(zhàn)略融合，已在慢性疾病的防控工作中顯示出了明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得進(jìn)一步的探索和推廣。

這沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給以有效的干預(yù)。另外，在臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生之間的裂痕彌合工作，在我國仍任重而道遠(yuǎn)。以上所述僅是一些初步的探索與實(shí)踐。要在我國廣泛推開這一策略，目前的當(dāng)務(wù)之急是要研究制定和實(shí)施“醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作內(nèi)容、工作規(guī)范及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，以便使醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作有章可循；政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作的補(bǔ)助得以落實(shí)；按照《傳染病防治法》的規(guī)定，疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展傳染病防治工作檢查、考核的職責(zé)能規(guī)范地執(zhí)行。其次是逐步推開適應(yīng)患者需求的技術(shù)服務(wù)組織架構(gòu)改革，如在各省、市普遍建立“腦中風(fēng)篩查與防控中心或基地”，使“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式得以廣泛推廣。第三是充分利用政府、社會(huì)、企業(yè)的資源，把群體與個(gè)體相結(jié)合的預(yù)防理念更廣泛地引入到臨床醫(yī)學(xué)中去，對(duì)重點(diǎn)疾病的高危人群普遍開展危險(xiǎn)因素篩查與防控。政府應(yīng)在“健康中國2020戰(zhàn)略”中設(shè)立專項(xiàng)；社會(huì)和企業(yè)應(yīng)各盡所能，支持這一項(xiàng)目的開展，以更大范圍地惠及全體民眾，特別是弱勢(shì)群體。譬如腦中風(fēng)這種疾病的發(fā)生與家庭經(jīng)濟(jì)狀況并無明顯聯(lián)系，貧困人口的發(fā)病與死亡率亦然很高。近期國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究證明，膳食中缺乏葉酸，可造成原發(fā)性高血壓，進(jìn)而引致出血性腦中風(fēng)。就這一因素而言，貧困人口具有更高的腦中風(fēng)危險(xiǎn)度。貧困家庭一旦出現(xiàn)了腦中風(fēng)患者，將遭受更為嚴(yán)重的打擊。因此，政府和社會(huì)更應(yīng)關(guān)注這一弱勢(shì)人群