兒科醫(yī)囑管理制度

第第頁編制部門兒科門診編碼編制人審核人審批人生效日期2021年5月10日回顧/修訂日期2021年5月10日首次生效日期2021年5月10日醫(yī)囑管理制度1.目的為保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療上的差錯，保障患者生命安全，規(guī)范醫(yī)囑下達及執(zhí)行，使患者能得到有效適宜的治療，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于兒科全體醫(yī)護人員。3.機制內(nèi)容3.1.醫(yī)囑分類3.1.1長期醫(yī)囑：醫(yī)生開始醫(yī)囑時起，有效時間24小時以上，可連續(xù)遵循，當醫(yī)生注明停止時間后即失效，如護理級別、飲食、藥物等。3.1.2臨時醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時以內(nèi)，如診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥等。3.1.3口頭醫(yī)囑：指在緊急搶救患者、需立即處置或醫(yī)師無法開立書面醫(yī)囑等特殊情況下，通過口頭直接下達的醫(yī)囑。3.2.醫(yī)囑下達3.2.1．下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須分別是在我院具有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師與具備注冊護士資質(zhì)的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。3.2.2．急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11:00以前開出，如病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。3.2.3各類藥品和各項檢查、操作項目等均應下達醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師未下醫(yī)囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。如遇危急重癥搶救等緊急情況，醫(yī)師尚未到場時，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應及時記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告，據(jù)實補錄醫(yī)囑。3.2.4．我院采用電子醫(yī)囑，醫(yī)護人員必須遵守電子醫(yī)囑錄入及執(zhí)行流程，以保證電子醫(yī)囑的真實性和合法性。開立、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須電子簽名。3.2.5．醫(yī)師下達醫(yī)囑應認真復核，禁止未診查下醫(yī)囑；醫(yī)師核實無誤后提交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時醫(yī)囑必須及時向護士交代清楚；下達或變更重要醫(yī)囑后應及時在病程上記錄下達或變更的理由，并向患者說明溝通。3.3.醫(yī)囑執(zhí)行3.3.1醫(yī)師開出醫(yī)囑后，責任護士應及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3.3.2．為保證執(zhí)行醫(yī)囑的準確性，必須嚴格遵守查對制度(特殊醫(yī)囑嚴格執(zhí)行床邊雙人查對)，以防差錯和事故發(fā)生。護士每班須查對醫(yī)囑，護士長每天組織總查對一次，并做好記錄。3.3.3．應用劇毒藥物、抗菌素、激素、放療等，應密切關注療效和是否出現(xiàn)副作用。3.4.特殊情況下口頭醫(yī)囑在臨床工作中，非搶救情況下，護士一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下原則。3.4.1．口頭醫(yī)囑的適用情形：（1）危重患者的緊急搶救時，來不及開立醫(yī)囑時。（2）醫(yī)生正在做無菌手術操作，患者急需處理時。3.4.2．口頭醫(yī)囑方式：（1）醫(yī)生通過電話下達口頭醫(yī)囑，護士有權拒絕執(zhí)行。采用現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式時，護士須復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。（2）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，醫(yī)護雙方應再次核對藥物名稱、劑量及給藥途徑并及時記錄，以確保