臨床診斷與鑒別診斷教學(xué)內(nèi)容

臨床診斷與鑒別診斷

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呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

肺炎與其它類似肺炎疾?。?/p>

1.肺炎咳嗽、咳痰，發(fā)熱，病變范圍廣時(shí)可有呼吸困難、呼

吸窘迫，肺實(shí)變可有典型體征：叩濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管

呼吸音等，也可聞及濕性啰音，并發(fā)胸腔積液者胸部叩診濁

音、語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱，胸部X線檢查可見(jiàn)實(shí)變影，血

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

2.肺結(jié)核多有全身中毒癥狀：午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、

體重減輕、失眠、心悸，女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線

可見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可

形成肺內(nèi)播散或空洞。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般

抗菌治療無(wú)效。

3.肺癌無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。白細(xì)胞計(jì)數(shù)

不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，

經(jīng)抗菌治療后炎癥消退腫瘤陰影逐漸明顯，或可見(jiàn)肺門淋巴

結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)抗菌治療后肺部炎癥不消

散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)

有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)做CT、MRI、纖維支氣

管鏡或痰落細(xì)胞等檢查以免貽誤診斷。

4.急性肺膿腫早期與普通肺炎臨床表現(xiàn)相似，但隨病情進(jìn)

展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫特征。X線可見(jiàn)膿腔及氣液平

可與肺炎鑒別。

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5.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈

炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等疾病，可發(fā)生咯血、暈

厥，呼吸困難教明顯，頸靜脈充盈。X可見(jiàn)區(qū)域性血管紋理

減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀?/p>

見(jiàn)低氧血癥及地碳酸血癥。D-二聚體、CT動(dòng)脈造影(CTPA)

等可鑒別。

6.非感染性肺部侵潤(rùn)肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜

酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需

血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸率＞=30次/分。2.氧合指數(shù)

＜=250o3.多肺葉侵潤(rùn)。4.意識(shí)障礙或定向障礙。5.氮質(zhì)血癥

(BUN＞=20mg/dL).6.白細(xì)胞減少。7.血小板減少＜10.0*109

次方。8.低體溫＜36攝氏度。9.低血壓。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3

項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，可考慮收入ICU治療。

肺膿腫與類似疾病鑒別：

1.肺膿腫有口腔手術(shù)史、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏

寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，血白細(xì)胞及中性粒

細(xì)胞顯著增高，X線示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣液平

面。有皮膚創(chuàng)傷感染等化膿病灶，X示雙肺多發(fā)膿腫考慮血

源性。痰、血培養(yǎng)包括厭氧菌的培養(yǎng)和藥敏，對(duì)確診及治療

有價(jià)值。

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2.細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與該病及相似，但肺炎鏈球菌肺炎

多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量膿臭痰，X示肺葉或段

性實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒(méi)有空洞形

成，抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽咳痰加劇并咳出大量

濃痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。

3.空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染空洞性肺結(jié)核是一種慢性病，起病

緩慢，病程較長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，

食欲減退或有反復(fù)咯血，X示空洞壁較厚，一般無(wú)氣液平

面，空洞周邊炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病

灶，或肺內(nèi)其它部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核分支桿

菌。合并肺部感染時(shí)可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，

且由于大量化膿性細(xì)菌繁殖，痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時(shí)

要詳細(xì)詢問(wèn)病史。若一時(shí)難以鑒別可按急性肺膿腫處理，待

急性感染控制后再行胸片及痰菌檢查。

4.支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感

染，但該病程有個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，病程較長(zhǎng)，毒性癥狀多

不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，

抗菌治療效果不佳。對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感

染，且抗菌藥物療效差的患者應(yīng)考慮支氣管肺癌引起阻塞性

肺炎的可能，痰液找癌細(xì)胞及纖維支氣管鏡檢查可資鑒別。

肺鱗癌也可發(fā)生液化壞死而形成空洞，但一般無(wú)毒性或急性

感染癥狀，X線示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不

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平，空洞周圍可見(jiàn)少許炎癥侵潤(rùn)，肺門淋巴結(jié)可見(jiàn)腫大，故

不難與其鑒別。

5.肺囊腫繼發(fā)感染囊腫內(nèi)可見(jiàn)氣液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無(wú)

明顯中毒癥狀和膿液。以往的X線片作對(duì)照更易于鑒別。

支氣管擴(kuò)張癥：

1.支氣管擴(kuò)張癥多見(jiàn)于兒童及青年，反復(fù)慢性咳嗽、咯膿

痰、咯血病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，

高分辨CT(HRCT)示支氣管囊狀擴(kuò)張的影像學(xué)改變，可確

診支氣管擴(kuò)張。

2.慢性支氣管炎多發(fā)于中年以上患者，在氣候多變的冬、春

季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色粘液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可

出現(xiàn)膿性痰，但無(wú)反復(fù)咯血史，聽(tīng)診雙肺可聞及散在干濕啰

音。

3.肺膿腫起病急，高熱、咳嗽、大量膿臭痰，X線可見(jiàn)局部

濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療

后，炎癥可完全吸收消散，若為慢性肺膿腫則以往有急性肺

膿腫病史。

4.肺結(jié)核常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕啰音多位于

上肺局部X線及痰涂片檢查可作出診斷。

5.先天性肺囊腫X線可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰

影，壁較薄周圍組織無(wú)炎癥侵潤(rùn)，胸部CT及支氣管造影可

助鑒別。

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6.彌漫性泛細(xì)支氣管炎有，慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困

難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和CT可見(jiàn)彌漫分布的小結(jié)節(jié)

影，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)與診斷要點(diǎn)：

1.原發(fā)型肺結(jié)核多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有

結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片示

啞鈴型陰影(原發(fā)綜合征)——原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和

腫大的肺門淋巴結(jié)炎原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕

跡。若X線胸片只見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫

瘤型或邊緣不清、伴有炎性侵泄的炎癥型。

2.血行播散型肺結(jié)核好發(fā)于年輕人，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳

染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，成

人也可發(fā)生，臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀明顯，約一半有合并結(jié)

核性腦膜炎，胸部X線片及胸部CT檢查始為肺紋理重，癥

狀出現(xiàn)2周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的

粟粒狀結(jié)節(jié)陰影結(jié)節(jié)直徑約2mmo

3.繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，X表現(xiàn)多態(tài)

性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰桿菌檢查常陽(yáng)性。

(1).侵潤(rùn)性肺結(jié)核多發(fā)生于肺尖和鎖骨下，典型表現(xiàn)為

結(jié)核中毒癥狀，X線示小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形

成空洞。

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(2).空洞性肺結(jié)核多有支氣管播散病變，可有發(fā)熱、咳

嗽、咯血和咳痰等表現(xiàn)，痰中經(jīng)常排菌。

(3).結(jié)核球多有衛(wèi)星灶。

(4).干酪樣肺炎(5),纖維空洞性肺結(jié)核

4.結(jié)核性胸膜炎

肺結(jié)核類似疾病鑒別診斷：

1.肺炎主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。肺炎因病原體不同而臨床

特點(diǎn)各異，但大都起病急伴發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，胸片表

現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫

迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，有接觸有害

物質(zhì)史，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可有發(fā)熱，肺功

能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)可鑒別。

3.支氣管擴(kuò)張癥慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反

復(fù)咯血，輕者胸片無(wú)異?；騼H見(jiàn)肺紋理增粗，典型者可見(jiàn)卷

發(fā)樣改變，CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張可確診。

4.肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸

痛和消瘦等癥狀，胸部X線片肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛

刺、切跡。癌組織壞死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰

脫落細(xì)胞和結(jié)核分支桿菌檢查是鑒別的重要方法。

5.肺膿腫多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片示帶有液平面的空

洞伴周圍濃密的炎性陰影。血象可相應(yīng)改變。

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6.縱膈和肺門疾病小兒胸腺多在嬰幼兒時(shí)期多見(jiàn)，胸內(nèi)甲狀

腺多發(fā)生于右縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱月鬲，多見(jiàn)于青

年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽(yáng)性，皮樣囊腫

和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)于前縱隔。

7.其它發(fā)熱性疾病傷寒有高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少肝脾大等臨

床表現(xiàn)，易與血行播散型肺結(jié)核混淆，但前者呈稽留熱、相

對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血尿便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可確

診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)

胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

慢性支氣管炎的鑒別

1.慢性支氣管炎咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)

月，并連續(xù)2年或2年以上者，并排除其它慢性氣道疾病。

2.咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，塵灰、油煙、冷空

氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏疾病史。對(duì)抗生素

治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別。

3.嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無(wú)明顯改

變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上易誤診，誘

導(dǎo)痰檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例增加》=3%可以診斷。

4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰液找抗酸桿菌及胸部X線片可

鑒。

5.支氣管肺癌多數(shù)有長(zhǎng)期吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過(guò)去

有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表

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現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全

消退，痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查可明

確。

6.肺間質(zhì)纖維化臨床經(jīng)過(guò)緩慢，開(kāi)始僅有咳嗽、咳痰，偶有

氣短感，仔細(xì)聽(tīng)診胸部下后側(cè)可聞及爆裂音。血?dú)夥治鍪緞?dòng)

脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不高。

7,支氣管擴(kuò)張癥典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯

血，胸部X片常見(jiàn)肺紋理粗亂或呈卷發(fā)樣。CT可鑒。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的鑒別診斷：

1.慢性阻塞性肺疾病吸煙等高危因素史，慢性咳嗽、咳痰，

氣短或呼吸困難（標(biāo)志性癥狀），喘息等臨床表現(xiàn)，桶狀

胸、肺部叩診過(guò)清音（肺氣腫）、呼氣音延長(zhǎng)等體征及肺功

能檢查方可確診。功能檢查不可逆的氣流受限：吸入支氣管

舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEVK80%預(yù)計(jì)值，是COPD診斷的

必備條件。少數(shù)患者無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)

EV1/FVC<70%,而FEV1>=80%預(yù)計(jì)值，在排除其它疾病后，

亦可診斷為COPDo

2.支氣管哮喘多在兒童或青少年起病，以發(fā)作性喘息為特

征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史，癥狀

經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。喘息的氣流受限多為可逆性，

其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，某些患者可能合并患有該兩種病，

表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩病難以區(qū)分。

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3.支氣管擴(kuò)張反復(fù)咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血，合并感染

時(shí)大量咯膿性痰液，查體常有肺部固定性濕羅音。肺部X片

顯示肺紋理增粗或呈卷發(fā)樣，CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。

4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，X可發(fā)現(xiàn)病

灶。

5.彌漫性泛支氣管炎大多見(jiàn)于男性非吸煙者，幾乎所有患者

均有慢性鼻竇炎，X線及CT可顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影

和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有效。

6.支氣管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，痰中帶血，或原有滿行么

咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病

變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣

管鏡檢查以至肺活檢，有助于明確診斷。

COPD的并發(fā)癥：

1.慢性呼吸衰竭低氧血癥和（或）高碳酸血癥。

2.自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)

縉，患者肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或者消失，應(yīng)考

慮合并自發(fā)性氣胸，X線片可確診。

3.慢性肺源性心臟病由于COPD肺部病變引起肺血管床減少

及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室

肥大，最終發(fā)生右心功能不全。

支氣管哮喘鑒別診斷：

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1.支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳

嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、病毒性上感、運(yùn)

動(dòng)等有關(guān)。2）.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相

為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3）.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或

自行緩解。4）.除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳

嗽。5）.臨床表現(xiàn)不明顯者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有以

下三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)

性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性③晝夜PEF變異率＞=20%。符合

1）-4）條或4）、5）條者，可診斷為支氣管哮喘。

2,左心衰羯引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）該病患者

多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二狹等病史和體征。陣發(fā)性

咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮

鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情

許可行胸部X片時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，有助于鑒

另晨若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入b2腎上腺受體激動(dòng)劑或

靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或

嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

3.COPD多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有

加重期。患者多有長(zhǎng)期吸煙史或接觸有害氣體的病史。有肺

氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。

4.上氣道阻塞可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、

復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹

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窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部

可聞及哮鳴音。據(jù)臨床病史，特別是吸氣性呼吸困難，胸部

攝片等可鑒別。

5.變態(tài)反應(yīng)性肺侵潤(rùn)見(jiàn)于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸

性粒細(xì)胞增多侵潤(rùn)等。

肺血栓栓塞癥（PTE）鑒別診斷：

1.肺血栓栓塞癥診斷：

肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素：包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜

脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。包括原發(fā)因素（遺傳

變異引起）和繼發(fā)因素（包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、

吸煙、長(zhǎng)期臥床、肥胖和高齡等）。

輔助檢查：一、血?dú)夥治鍪镜脱?、低碳酸血癥，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)

性（＞500mg/l）。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三

角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性

肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液

和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變（見(jiàn)肺源性心臟?。?X

片以鑒別胸部其它疾病。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型

EKG改變是QRS電軸右偏.肺型P波，SI,QIIITIII型（即I導(dǎo)

聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置）。但典型改變的陽(yáng)

性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)

出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。

四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分

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支有無(wú)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示

段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振（MRI）：可顯示肺動(dòng)

脈或左右分支的血管栓塞。七、放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）

掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。八、肺動(dòng)脈造影

（CPA）：CPA是目前診斷PE最可靠。的方法，可以確定阻塞的

部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1）、臨床癥狀高度可疑

PE,肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2）、準(zhǔn)

備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1）、血管超聲多普勒檢查2）、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下

肢血栓形成。

診斷：一、有存在肺栓塞的危險(xiǎn)因素的患者，尤其是有下肢

靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE：1）.突發(fā)原因

不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫綃，又不能用原有的心肺疾

病所解釋2）.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3）.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、

昏厥或心律紊亂4）.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)

抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE

的可能。

二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄

層CT增強(qiáng)掃描，或ECT（肺通氣/灌注掃描），不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影（CPA）。

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三、需要與急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支氣管哮喘、氣

胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。

2.冠心病(心絞痛、心肌梗死)一部分PET病人因血流動(dòng)力學(xué)

變化，可出現(xiàn)冠脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛

樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞

痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見(jiàn)冠脈

硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)ECG和心肌酶水平有相應(yīng)的

特征性的動(dòng)態(tài)變化。需注意，兩病有時(shí)合并存在。

3.肺炎當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)

肺不張、肺部陰影，尤其是合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診肺炎。肺炎

有相應(yīng)肺部及全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰液、寒戰(zhàn)、高熱、

外周白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等抗菌治療有效。

4.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓

塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右

心衰羯需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPA等檢查可顯示

CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞證據(jù)，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)

脈腔占位證據(jù)。CTEPH亦需與其它類型肺動(dòng)脈高壓相鑒別。

5.主動(dòng)脈夾層PTE可出現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主

動(dòng)脈夾層相鑒別。后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常示縱

膈增寬，心血管超聲和胸部CT造影可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。

6.其它原因所致暈厥PTE有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管

性暈厥及心律失常等其它原因所致暈厥相鑒別。

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7.其它原因所致胸腔積液PTE可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔

積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心衰等其它原因所致胸腔積液

相鑒別，其它各自疾病特點(diǎn)及胸腔積液檢查有助鑒別。

8.其它原因所致休克PTE所致休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為

動(dòng)脈血壓低而靜脈血壓升高，需與心源性、低血容性、血容從

新分布性休克等相鑒別。

肺源性心臟病鑒別診斷：

1.肺心病患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它胸肺疾病或肺

血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不

全，如P2>A2,頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流征陽(yáng)

性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、胸片及超聲心動(dòng)

圖有右心肥大的征象，可以作出診斷。

2.冠心病此二病均常見(jiàn)與于老人，有諸多相識(shí)處，且常有兩

病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表

現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高血脂癥、糖

尿病史，則更有助于鑒別。體檢、X線、ECG、超聲心動(dòng)圖檢

查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠

心病時(shí)鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合體格檢查

和相應(yīng)輔檢加以鑒別。

3.風(fēng)心病風(fēng)心病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對(duì)三尖

瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病

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史，其它瓣膜二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、

超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。

4.原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史，

無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)。

胸腔積液的診斷與鑒別診斷：

一.確定有無(wú)積液中量以上積液診斷不難，癥狀和體征教明

顯。少量(0.3L)僅表現(xiàn)肋膈角變鈍，有時(shí)可與胸膜粘

連混淆，側(cè)臥位片液體可散于肺外帶。體征上需與胸膜增

厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，語(yǔ)音傳到

增強(qiáng)。B超、胸部CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液。

二.區(qū)別漏出液和滲出液診斷性胸腔穿刺可區(qū)別液體性質(zhì)。

漏出液外觀清澈透明，無(wú)色或淡黃，不凝固；滲出液外觀

顏色深，呈透明或渾濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行

凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重(1.018)、蛋白質(zhì)含量

(30g/L)、細(xì)胞數(shù)(50*109/L)，小于以上界限為滲出

液，反之為了漏出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。

三.尋找胸腔積液的原因漏出液多見(jiàn)于充血性心力衰竭，多

為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)。強(qiáng)烈利尿可引起

假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸

腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔

積液多伴全身水腫。如不符合以上特點(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸

痛等特點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病

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因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，多見(jiàn)于青壯年，胸痛（積液增多后胸

痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并伴有干咳、潮熱、盜

汗、消瘦等結(jié)合中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間

皮細(xì)胞＜5%,蛋白質(zhì)多大于40克/L,ADA及Y干擾素增

多，沉淀找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性，但陽(yáng)性率僅20%。胸

膜活檢陽(yáng)性率可達(dá)60-80%,PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。老年患者可

無(wú)發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。類肺炎性胸

腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的，如積

液為膿性則稱膿胸?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等

癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺

實(shí)質(zhì)的侵潤(rùn)影，伙伴肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)然后出現(xiàn)

胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草綠色甚或膿性，白

細(xì)胞明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，

診斷不難。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染致積膿，多與未能有

效控制感染，病原菌直接侵襲胸膜有關(guān)，常見(jiàn)致病菌為金

黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿

菌、肺炎克雷伯桿菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可合

并結(jié)核分枝桿菌或真菌。急性膿胸常表現(xiàn)高熱、胸痛；慢

性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指等。胸

水呈膿性、粘稠；涂片染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)

性。惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常有肺癌、乳

腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤

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包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年常見(jiàn)，

有胸部鈍痛、咯血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量

大、增長(zhǎng)迅速,CEA>20ug/L,LDH>500U/L,胸水脫落細(xì)胞

學(xué)檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡

等檢查有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其它系統(tǒng)腫瘤應(yīng)進(jìn)

行相應(yīng)檢查。

氣胸診斷與鑒別診斷：

1.氣胸病因分類：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性氣胸；臨床分

類：閉合性（單純性）、開(kāi)放性（交通性）、張力性（高

壓性）氣胸。突發(fā)一側(cè)針刺或刀割樣胸痛，伴有呼吸困難

并有氣胸體征（少量氣胸體征不明顯，聽(tīng)診呼吸音減弱可

有重要意義，大量氣胸時(shí)氣管向健側(cè)移位，胸部隆起，呼

吸運(yùn)動(dòng)及觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診呼吸

音減弱或消失），即可作出初步診斷。X線及CT顯示氣

胸線（外凸弧形細(xì)線條形陰影，線外透亮度增高，無(wú)肺紋

理，線內(nèi)為壓縮的肺組織）是確診依據(jù)。在無(wú)條件或病情

危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確

處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說(shuō)明有氣胸存

在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣胸腔內(nèi)壓力的

變化以判斷氣胸類型。自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心

肺慢性基礎(chǔ)疾病者，臨床表現(xiàn)酷似其它心肺疾病，必須認(rèn)

真鑒別。

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2.支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病兩者均有不同程度的氣

促和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘

患者常有哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈

長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行加重，當(dāng)哮喘和COPD患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困

難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果

不佳，應(yīng)考慮合并氣胸可能，X線有助鑒別。

3.急性心悸梗死患者亦有突發(fā)胸痛、胸悶，甚至呼吸困

難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠心病病史。體

征、ECG、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助鑒別。

4.肺血栓栓塞癥大面積肺栓塞可突發(fā)起病，呼吸困難，胸

痛，煩躁不安，驚恐甚至瀕死感，臨床酷似自發(fā)性氣胸，

但患者有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜

脈炎、骨折、術(shù)后、腦卒中、房顫等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期

臥床的老年患者，胸部X、CT等可鑒。

5.肺大皰位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤

診為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而

氣胸多突然發(fā)病。影像學(xué)，肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形透

光區(qū)，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。

肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。

而氣胸為胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋理可見(jiàn)。

6.其它消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等偶可見(jiàn)急性

胸痛、上腹痛及氣促等亦應(yīng)與自發(fā)氣胸相鑒別。

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原發(fā)性支氣管肺癌診斷與鑒別診斷：

1.原發(fā)性支氣管肺癌重點(diǎn)排查高危因素人群及有下列可疑

征象者：無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無(wú)

效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；短期內(nèi)持續(xù)或

反復(fù)痰中帶血或咯血且無(wú)其它原因可解釋；反復(fù)發(fā)作的同

一部位肺炎，特別是肺段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)

中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不

顯著；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指；影像學(xué)提示局

限性肺氣腫或段葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺

門陰影增大；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生

改變；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液尤其是呈血性及進(jìn)行性增加

者。有上述之一表現(xiàn)者應(yīng)值得懷疑，需進(jìn)行CT等必要的

輔助檢查。

2.肺結(jié)核1).肺結(jié)核球多見(jiàn)于年輕患者，病灶多位于上肺

尖后段和下葉背段。一般無(wú)癥狀，病灶邊緣清楚，密度

高，可有包膜。有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)病灶，多

年不變；2).肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中央型肺癌相混淆，

多見(jiàn)于兒童、青年，多有結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)

性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見(jiàn)于中年以上成年，病灶發(fā)

展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核治療無(wú)效。3).急性

粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。通常

粟粒性肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，呼

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吸道癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻密度較淡的

粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不

等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清、密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和

增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。

3.肺炎若無(wú)毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，

或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢

性炎癥機(jī)化，形成團(tuán)塊狀的炎性假瘤也易與肺癌相混淆。

但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易

伴有胸膜增厚，病灶長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。

4.肺膿腫起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳

嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線片表現(xiàn)為均勻的大片

狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見(jiàn)較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白

細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性

咳嗽、反復(fù)血痰隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見(jiàn)癌腫

塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查

和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可鑒別。

5.縱隔淋巴瘤頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等

全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

陰性。

6.肺部良性腫瘤支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。

7.結(jié)核性滲出性胸膜炎應(yīng)與癌性胸水相鑒別。

呼吸衰竭病因及分類：

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1.病因氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓

與胸膜病變、神經(jīng)肌肉疾病。

2,分類動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰

竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是Pa02<60mmHg,PaC02降低或正常，主

要見(jiàn)于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害

或肺動(dòng)-靜脈分流）疾病，如肺部嚴(yán)重感染性疾病、間質(zhì)

性肺疾病、急性肺栓塞等。II型呼吸衰竭即高碳酸性呼

吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是Pa<60Hg,同時(shí)伴有

PaC02>50mmHgo系肺泡通氣功能不足所致。若單純通氣不

足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度平行，若伴有換氣功能

障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。發(fā)病急緩分類：

急、慢性呼吸衰竭。按發(fā)病機(jī)制分類：通氣性呼吸衰竭和

換氣性呼吸衰竭。泵衰竭：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神

經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉組織以及胸廓統(tǒng)稱為呼

吸泵的這些部位的功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭，

泵衰竭主要表現(xiàn)為通氣功能障礙，表現(xiàn)為II型呼吸衰

竭。肺衰竭：肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮粑?/p>

衰竭稱為肺衰竭，肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障

礙，表現(xiàn)為I型呼吸衰竭。嚴(yán)重的氣道阻塞性疾病如

COPD影響通氣功能障礙，造成II型呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭診斷：

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除原發(fā)疾病和低氧血癥及C02潴留導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)外，呼衰

的診斷主要依靠血?dú)夥治?。而結(jié)合肺功能、肺部影像學(xué)和纖

維支氣管鏡等檢查對(duì)于明確呼吸衰竭的原因至為重要。

循環(huán)系統(tǒng)疾病：

心血管病的分類：

一、病因分類1.先天性心臟?。ㄏ刃牟。?.后天性心

臟?。孩賱?dòng)脈粥樣硬化（冠心病）②風(fēng)濕性心臟病

（風(fēng)心?。墼l(fā)性高血壓（高心?。芊卧葱孕呐K

病（肺心?。莞腥拘孕呐K病⑥內(nèi)分泌病性心臟病

⑦血液病性心臟?、酄I(yíng)養(yǎng)代謝性心臟病⑨心臟神經(jīng)

癥⑩其它：如藥物或化學(xué)制劑中毒、結(jié)締組織疾

病、神經(jīng)肌肉疾病、放射線、高原環(huán)境或其它物理

因素引起的心臟病，心臟腫瘤和原因不明的心肌

病。

二、病理解剖分類1.心內(nèi)膜病2.心肌病和（或）心律

失常3.心包疾病4.大血管疾病。

三、病理生理分類1.心力衰竭（心肌機(jī)械收縮和舒張功

能不全）2.休克3.冠狀循環(huán)功能不足4.乳頭肌功

能不全5.心律失常6.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)7.心臟壓塞

8.其它：體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈、體靜脈或肺靜脈壓力增

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高或降低；體循環(huán)與肺循環(huán)之間，動(dòng)脈與靜脈之間

的血液分流。

診斷心血管病時(shí)，需將病因、病理解剖和病理生理分類

診斷先后同時(shí)列出。例如診斷風(fēng)濕性心瓣膜病時(shí)要列

出：①風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）②二尖瓣狹窄和關(guān)閉

不全（病理解剖診斷）③心力衰竭④心房顫動(dòng)（以上為

病理生理診斷）等。

心力衰竭的類型：左心衰（肺循環(huán)淤血）、右心衰（體循環(huán)淤

血）和全心衰；急性和慢性心衰；收縮性和舒張性心衰。

心衰的分期和分級(jí)：

分期A期：心衰高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐乃?/p>

的癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心悸毒

性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心

臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心衰癥狀。C期：器質(zhì)性

心臟病，既往或目前有心衰癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的

難治性心衰。

分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA）——按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)

程度將心功能的受損狀況分為四級(jí)。實(shí)際上NYHA分級(jí)是對(duì)C期

和D期患者癥狀嚴(yán)重程度的分級(jí)。I級(jí)：患者患有心臟病，

但日?；顒?dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困

或、心絞痛；II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休

息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸

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困或、心絞痛；111級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于

平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；IV級(jí)：心臟病患者不能從事任

何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加

重。

慢性心衰癥狀和體征：

一、左心衰以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。癥狀

1.不同程度的呼吸困難：勞力性呼吸困難（最

早）、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水

腫。2.咳嗽、咳痰（白色漿液性泡沫痰）、咯血。

3.乏力、疲倦、頭暈、心慌（非特異性）。4.少尿

及腎功能損害癥狀。體征1.肺部濕性啰音（側(cè)臥

位下垂側(cè)明顯）02.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體

征外，尚有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及

舒張期奔馬律。

二、右心衰以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。癥狀1.消化道

癥狀。2.勞力性呼吸困難。體征1.水腫（身體最

低垂的部位先出現(xiàn)，對(duì)稱，可凹陷）。2.頸靜脈

征、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。3.肝臟腫大伴壓痛。4.

心臟體征：原有心臟病相應(yīng)體征，三尖瓣關(guān)閉不全

的反流性雜音。

三、全心衰。

慢性心衰的診斷及鑒別診斷：

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1.慢性心衰綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查作出診

斷。首先要有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征

(不同程度呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、水腫等)是診斷

心衰的重要依據(jù)。

2.支氣管哮喘左心衰夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“夜間

陣發(fā)性呼吸困難”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年

人有高血壓或慢性心瓣膜病病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重者肺

部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；而后者多見(jiàn)于青少

年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘液

痰后呼吸困難可緩解。

3.心包積液、縮窄性心包炎由于靜脈回流受阻同樣可引起頸

靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)據(jù)病史、心臟及周圍

血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可確診。

4.肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別除基礎(chǔ)心臟病

體征有助鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上

腔靜脈回流受阻體征。

急性心力衰竭(AHF)的臨床嚴(yán)重程度KiIIip分級(jí)：

I級(jí)：無(wú)AHF；II級(jí):AHF,肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬

律；III級(jí)：嚴(yán)重AHF,嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音；IV級(jí)：心

源性休克。

心律失常的分類：

、沖動(dòng)的形成異常

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（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停

搏

（二）異位心律

1.被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室

性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）

2.主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室

性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲

動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)

二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

（一）生理性干擾及房室分離

（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻

滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）

（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征

按發(fā)生時(shí)心率快慢分類：快速心律失常、緩慢性心律失常

按心律失常發(fā)生原理分類：沖動(dòng)形成異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

快速性心律失常：期前收縮（房性、交界性、室性期前收縮）

、心動(dòng)過(guò)速［竇性、房性、交界性（AVNRT,AVRT）、室性

心動(dòng)過(guò)速］、撲動(dòng)（心房、心室）、顫動(dòng)（心房、心室）。

緩慢性心律失常：1.竇性緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性

心律不齊、竇性停搏;2.傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室

傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;3.逸搏心律：房性、交界性和室性逸

搏心律。

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心律失常的原因：

器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、心臟以外的疾病、自

主神經(jīng)異常

心律失常的癥狀：

主要取決于：心率、心律、基礎(chǔ)心臟病、心律失常類型。

心律失常的診斷方法：

體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、食道心房調(diào)搏、病史、心內(nèi)

電生理檢查。

心律失常的治療：

病因、病理治療；藥物治療；電復(fù)律、除顫；手術(shù)；RFCA（射

頻導(dǎo)管消融）；起搏器。

抗心律失常藥物：

I類：阻滯Na+通道

Ia（適度）：奎尼?。ˋPDf）、普魯卡因胺；

Ib（輕度）：利多卡因、慢心律又名美西律（APDJ）、苯妥

英鈉；

Ic（明顯）：心律平（APDf）o

II類：P-B普奈洛爾、美托洛爾

III類：K+通道阻滯劑（延長(zhǎng)APD）胺碘酮、索他洛爾、多非利

特

IV類：鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米、地爾硫卓

其它：洋地黃、ATP、MgS04、KCI

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期前收縮（早搏）——是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房

結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室

性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心

臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。

房性前期收縮診斷：

特征：

1.于II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P'波，P'-R間期＞0.12秒;

2.P'后QRS波群正常；

3.其后代償間歇不完全。

交界性早搏（交界性期前收縮）診斷：

特征:

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1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群，無(wú)竇性P波，其前面有逆行

P'波,P'-R間期＜0.12秒；

2.其后代償間歇不完全。

室性期前收縮診斷：

特征：

1.提前出現(xiàn)的增寬（3格）變形的QRS波群，其前無(wú)提前的

P波或無(wú)相關(guān)P波，T波多與主波方向相反；

2.呈二聯(lián)律（完全性代償間期）。

期前收縮的治療：

房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

物，有癥狀者用B阻斷劑和鈣通道阻滯劑。

交界性期前收縮：同房性期前收縮。

室性期前收縮的處理：

無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療：一般無(wú)需治療。癥狀明

顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺

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激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以B受體阻滯劑為

主。

需要緊急處理的室性期前收縮：

1.急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)：

①.頻發(fā)室性期前收縮(每分鐘超過(guò)5次)；

②.多源室性期前收縮；

③.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮；

④.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(Ron

T)o

2.慢性器質(zhì)性心臟?。褐委熁A(chǔ)疾病；B-受體阻滯劑；

乙胺碘吠酮。

3.急性心肌缺血：改善缺血狀況，首選利多卡因，無(wú)效則

改用B-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物。

竇性心動(dòng)過(guò)速診治：

竇性心律的頻率超過(guò)100次/分稱竇速?？梢?jiàn)于生理狀況和

病理狀況下。也可由藥物引起。一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治

療。

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竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，頻率為

101―160次/分。

房性心動(dòng)過(guò)速診斷：

分為：心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速

（常見(jiàn)于洋地黃中毒）和紊亂性（多源性）房性心動(dòng)過(guò)速，可

呈陣發(fā)性或持續(xù)性。

常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病、大量飲

酒、洋地黃中毒、低血鉀及各種代謝障礙。

自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：

①心房率通常為150—200次/分鐘；②P波形態(tài)與竇性者不

同，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度I型或II型

房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)

者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響；④P波之間的等電線仍存

在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終

止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加

速。

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心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：

1.適時(shí)的房性期前收縮可誘發(fā)及終止發(fā)作。

2.頻率通常為100?150次/min,部分可＞160次/min。

3.P'波多出現(xiàn)在QRS波之前，呈突發(fā)、突止。

4.刺激迷走神經(jīng)的方法（如頸動(dòng)脈竇按壓，大多不能終止心動(dòng)

過(guò)速）O

5.可合并房室傳導(dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動(dòng)過(guò)速不

終止。

紊亂性（多源性）房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)（成人）：

⑴在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P'波，P'波清

楚可見(jiàn)。沒(méi)有一種P'波被認(rèn)為是主要的，即無(wú)主導(dǎo)起搏點(diǎn)。

（2）p，-P，間期有等電位線，Pz-P，間期、R-R間期完全不等。

（3）PZ-R間期不等多變。

⑷心房率為100?250次/min,一般在160次/min以上偶有低于

100次/min者。較通常的房性心動(dòng)過(guò)速慢。其發(fā)作也大多非突然

開(kāi)始、突然終止。極少數(shù)也可呈突然發(fā)作、突然終止。

⑸常伴有較明顯的房室傳導(dǎo)阻滯，故心室率亦較慢。

（6）心房激動(dòng)P'波均可下傳到心室，但也偶有P'波不能下傳到

心室者。

（7）QRS波形態(tài)多在正常范圍內(nèi)，偶也可有束支傳導(dǎo)阻滯的波形。

房性心動(dòng)過(guò)速的治療：

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