肺栓塞病人護理查房問題及措施

肺栓塞病人護理教學主講人：熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應(yīng)急處理能力。護理查房目的目錄THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI病史匯報與檢查治療01.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI肺栓塞概述與病因02.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療03.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI護理診斷及措施04.病史匯報與檢查治療01病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報病史匯報2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史匯報實驗室及特殊檢查雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%治療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。肺栓塞概述與病因0２相關(guān)知識定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓01易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上02不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死03診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%03病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等

低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞引起靜脈血栓的危險因素臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療0３引起靜脈血栓的危險因素肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關(guān)的空氣栓塞。輔助檢查心血分析心電圖胸部螺旋CT檢查放射性核素顯像灌注掃描血漿Ｄ一二聚體測定胸部X線檢查磁共振(MRI)靜脈血診斷技術(shù)肺動脈造影超聲檢查02040301表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。大面積肺栓塞常有發(fā)熱、輕度黃疸。肺梗死可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。微栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。大小的肺栓塞診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。

一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。

溶栓療法常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量?？鼓煼ㄝp中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。診斷低分子肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。01腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。02腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。03拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。03護理診斷及措施0４一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷01020304呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧分數(shù)。循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導病人進行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。二、潛在并發(fā)癥：出血如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。

觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。01密切觀察出血征象02觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象03抗凝治療的護理三、潛在并發(fā)癥：再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動無耐力，疾病受限）添加標題患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。添加標題24小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需。添加標題提供患者有關(guān)疾病治療及預后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。010203五、焦慮與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環(huán)境的改變有關(guān)３.向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。4.指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。1.為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴。２.指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。6.經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰5.介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；六、知識缺乏３、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。２、向病人解釋病因及愈后情況。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。急性肺栓塞應(yīng)急預案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預防心衰：強心劑、利尿劑感謝觀看Thankyouforwatching感謝聆聽

贈送以下課件仔細觀察圖片,這些金字塔給你留下的第一印象是怎樣的？金光閃閃、雄偉壯觀、古色古香。20*

金字塔初讀課文自由讀課文，說一說這篇課文與其他課文相比有什么不同之處。這篇課文是由兩篇短文組成的。第一篇節(jié)選自穆青的《金字塔夕照》，第二篇則是一個非連續(xù)性文本《不可思議的金字塔》?？焖贋g覽課文，簡單地概括一下《金字塔夕照》和《不可思議的金字塔》的主要內(nèi)容?！督鹱炙φ铡分饕鑼懥讼﹃栂陆鹱炙男蹨喼酪约白髡哂纱艘l(fā)的萬千思緒?！恫豢伤甲h的金字塔》主要以胡夫金字塔為例，介紹了金字塔建筑年代的久遠、外觀的雄偉、精湛的工藝和巧妙的設(shè)計，還對古埃及悠久的文明作了簡要的補充。讀下列生字。黃澄澄翻譯不愧熠熠發(fā)光遐想埃菲爾鐵塔黏著物刀刃泛濫淤泥精湛閱讀提示兩篇短文采用了不同的方式介紹金字塔，讀一讀，說說你對金字塔有了哪些了解？兩篇文章介紹金字塔的方式有什么不同，你更喜歡哪種？說說你的理由。感受夕照《金字塔夕照》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用敘議結(jié)合、情景交融的方式介紹金字塔，它是一篇獨具匠心、極具意境之美的散文。讀了《金字塔夕照》，說說你對金字塔有了哪些了解？在金色的夕陽下，金色的田野，金色的沙漠，連尼羅河的河水也泛著金光，而那古老的金字塔啊，簡直像是用純金鑄成的。從這句話中，你體會到了什么？金字塔在夕陽的照耀下是金色的，金光閃閃、熠熠發(fā)光，十分美麗。金字塔是用許多巨石建造的，怎么是金色的呢？它原本是白色的，但在金色的夕陽下就變成了金色的，這是光的作用。你還對金字塔有了哪些了解？遠遠望去，它像漂浮在沙海中的三座金山，似乎一切金色的光源，都是從它們那里放射出來的。從這句話中，你體會到什么？作者把金字塔比作金山，我體會到金字塔的形狀與山的形狀是差不多的。你看，天上地下，黃澄澄，金燦燦，一片耀眼的色調(diào)，一幅多么開闊而又雄渾的畫卷啊！我感受到夕照下的金字塔有一種開闊而又雄渾的意境美。從這句話中，你體會到什么？第3自然段介紹了金字塔的什么？從這句話中，你體會到什么？從少小時候起，我就聽到過許多有關(guān)金字塔的傳說，向往著它神秘的風采。如今，當我來到金字塔下，望著這人間的奇跡，更禁不住思緒激蕩。體會到金字塔的神秘和它是人間的奇跡。課文還介紹了金字塔的什么？我不知道“金字塔”這個譯名中的“金”，最早是怎么得來的。不管出于什么考慮，我認為都是絕妙的。你看金字塔多像一個“金”的漢字。幾千年來，在人們的心目中，它不愧是熠熠發(fā)光的珍寶，人類勞動和智慧的結(jié)晶，它無疑比金子還要貴重。從這句話中，你體會到什么？這一段作者運用了聯(lián)想和想象的方法描寫了金字塔名字的由來，我體會到金字塔的歷史意義和價值，它是人類勞動和智慧的結(jié)晶，是珍寶，比金子還要貴重。第4自然段是怎樣介紹金字塔的？你從中體會到什么？有人說金字塔的白晝和月夜，各有各的情趣，各有各的美，但我覺得最令人難忘的，恐怕還是這大漠夕照中金字塔的色彩。金字塔在白晝和月夜有不同的情趣，不同的美，但最美的是大漠夕照中金字塔的色彩。課文還怎樣介紹了金字塔？你從中體會到什么？那一片迷人的金色，簡直把你融進一個神奇的境界，使你充滿豪邁的感受和無邊的遐想，不由自主地產(chǎn)生一種懷古的幽思……體會到金字塔的神奇，讓人產(chǎn)生無限遐想。感悟不可思議《不可思議的金字塔》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用了說明的方式介紹金字塔。讀了《不可思議的金字塔》，說說金字塔的不可思議表現(xiàn)在哪兒？運用了什么說明方法？胡夫金字塔的塔原高約146米，塔基原邊長約230米。因年久風化，塔現(xiàn)高約137米，塔基現(xiàn)邊長227米，塔重約600萬噸，塔基的面積約5.3萬平方米，塔的體積約260萬立方米。列圖表和列數(shù)字建于公元前2600年左右。建成幾千年后，世界上才出現(xiàn)比它更高的建筑。列數(shù)字和作比較用約230萬塊石材砌成，平均每塊重2.5噸左右。整個胡夫金字塔大概有50層樓高，塔基面積相當于126個籃球場那么大，體積是1萬多個教室的總和。列數(shù)字和作比較塔身是由一塊一塊的石頭疊加而成的，中間沒有任何水泥之類的黏著物。每塊石頭都磨得很平，至今仍很難用鋒利的刀刃插入石塊之間的縫隙。作詮釋

塔高的10億倍的等于地球到太陽的平均距離。作比較金字塔是如何建成的？你能借助課文內(nèi)容，大膽推測一下嗎？推測一：金字塔運用了螺旋式建造法，就是沿四面墻壁建成螺旋式的階梯狀，一邊上樓梯，一邊往上蓋。這樣就不需要用到杠桿、撬棍和起重機。推測二：金字塔采用“化整為零