一例急性膽囊炎的病史簡(jiǎn)介及護(hù)理

急性膽囊炎的護(hù)理查房主講人：01030402病歷介紹討論問題、總結(jié)護(hù)理問題、護(hù)理措施疾病相關(guān)知識(shí)目錄PART01相關(guān)知識(shí)膽囊的相關(guān)知識(shí)定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結(jié)石引起，5％一10％為非結(jié)石性膽囊炎。在我國(guó)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1％一3％的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項(xiàng)對(duì)191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡率高達(dá)23—40％

死亡率高臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時(shí)疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見結(jié)石影像。腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點(diǎn)起病緩慢：老年人病史較長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體反應(yīng)遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對(duì)炎癥反應(yīng)差，對(duì)疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強(qiáng)直不明顯并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內(nèi)科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。(5)抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股兀N類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術(shù)治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預(yù)后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時(shí)間因“雙下肢乏力1年半?！庇?018-8-7收入院入院診斷大腦動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。11/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高，予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動(dòng)脈硬化；竇性心動(dòng)過緩；高血壓??；糖尿病；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對(duì)磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動(dòng)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表54分（高危）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden壓瘡評(píng)估量表12分（高危）DVT風(fēng)險(xiǎn)DVT臨床診斷評(píng)估表1分（中危）吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）25分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA-SF評(píng)分8分（有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）自理能力評(píng)估ADL評(píng)分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會(huì)支持公費(fèi)醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護(hù)理評(píng)估病情進(jìn)展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對(duì)答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點(diǎn)，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅?？人?、咳白色稀痰，量中等化驗(yàn)提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應(yīng)用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側(cè)為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時(shí)加用仙特明抗過敏治療病情進(jìn)展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療后好轉(zhuǎn)化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)9-12精神較差，反應(yīng)遲鈍，血壓低，最低可達(dá)83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動(dòng)在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補(bǔ)液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動(dòng)在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進(jìn)食，進(jìn)食少量白粥水9-16感染指標(biāo)較前明顯下降轉(zhuǎn)肽酶較前升高，天晴甘美護(hù)肝治療腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫體溫血糖用藥治療口服復(fù)可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營(yíng)養(yǎng)袋（力太、安達(dá)美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查PART03護(hù)理問題2345營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無力咳出有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)護(hù)理問題1、疼痛觀察疼痛的性質(zhì)、程度協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少不適，定時(shí)翻身指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用藥輕柔操作、安撫病人家屬支持2、體溫升高密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質(zhì)等鼻飼溫開水溫水擦浴3、清理呼吸道低效加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質(zhì)、量翻身拍背適時(shí)吸痰4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持正常體液平衡每天做好口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量注意病人皮膚的彈性4、飲食指導(dǎo)禁食→流質(zhì)→半流質(zhì)→普食飲食要規(guī)律，定時(shí)定量，少食多餐，每日5～7餐為宜，但不宜過飽低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以20～30g/d為宜蛋白質(zhì)食用要適量，每日50～70g充足的維生素，多供給富含維生素A、B族及維生素C的食物多飲水，每日至少2000ml以上烹調(diào)方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潛在并發(fā)癥保持床單位及病人清潔舒適，定時(shí)翻身拍背靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持每天做好口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量注意病人皮膚的彈性討論對(duì)于基礎(chǔ)病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？積極評(píng)估并觀察患者病情變化，老年患者反應(yīng)程度、敏感性較差，其實(shí)際病程和患者描述病程不相符，應(yīng)引起重視高熱、畏寒及WBC計(jì)數(shù)為反映患者疾病炎癥反應(yīng)程度、疾病嚴(yán)重程度直接臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)早起積極干預(yù)，抗感染治療，及時(shí)控制炎癥反應(yīng)膽囊結(jié)石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險(xiǎn)因素，同時(shí)為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素，為老年人群常見基礎(chǔ)疾病，對(duì)于此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)猜謎語叫虎不是虎，生來有四足，愛在墻角住，專吃蚊蠅蟲。壁虎壁虎：又名守宮。吃蚊蠅和飛蛾，是有益的動(dòng)物。眼睛大而沒有眼瞼，所以眼睛永遠(yuǎn)是睜開的。全身有小鱗，指、趾下有許多瓣膜，能在墻壁、天花板或光滑的地方爬行。遇到敵害時(shí)，尾巴會(huì)自己掉下來迷惑敵人，不久會(huì)再生出一條尾巴來。壁bì壁虎墻qiánɡ墻壁看一看圖，你能猜出小壁虎最喜歡待在哪里嗎？21

小壁虎借尾巴讀了課文題目，你想知道什么？為什么借？向誰借？結(jié)果如何？初讀課文這篇課文和我們以前學(xué)的課文有什么不同？課文沒有全部注音，那我們?cè)鯓硬拍茏x懂這個(gè)故事呢？識(shí)字方法查一查：查生字表猜一猜：看圖和聯(lián)系上下文問一問：?jiǎn)柪蠋?、家長(zhǎng)、同學(xué)聽一聽：聽老師、同學(xué)讀整體感知對(duì)照?qǐng)D片找出對(duì)應(yīng)的自然段，按圖片讀課文。第1、2自然段第3自然段第4自然段第5自然段第6自然段第7自然段“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！闭页鼋栉舶蜁r(shí)的對(duì)話，讀一讀?！芭２?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢?！薄把嘧影⒁?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！蔽視?huì)說小壁虎為什么借尾巴？分別向誰借？結(jié)果怎么樣？小壁虎在墻角捉蚊子，一條蛇咬住了他的尾巴。小壁虎一掙（zhènɡ），掙斷（duàn）尾巴逃走了。

沒有尾巴多難（nán）看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？課文解讀咬yǎo咬蘋果斷duàn折斷蚊wén蚊子怎么猜出這些生字的讀音呢？結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左右扌左右結(jié)構(gòu)，用手捉，是提手旁，左窄右寬，左高右低。第九筆撇的收筆穿插到提的下方，最后一筆捺寫得較舒展。zhuō捉捉住捉走演一演“一掙”是怎樣的動(dòng)作？誰能表演一下？沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎心里很難過誰能以朗讀的形式將小壁虎難過的心情表現(xiàn)出來？我會(huì)說請(qǐng)同學(xué)們用上“因?yàn)椤浴闭f說小壁虎借尾巴的原因。因?yàn)?/p>

，所以

。沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎的尾巴被蛇咬斷了他想去借一條尾巴第2課時(shí)溫故知新壁墻蚊咬斷捉請(qǐng)你幫小壁虎捉住飛蛾吧！小壁虎為什么要借尾巴？因?yàn)開_________________

________，所以__________。小壁虎的尾巴被蛇它要借尾巴咬斷了練習(xí)說話小壁虎都向誰借尾巴了？小魚老牛燕子小壁虎爬到哪兒見到他們的？小河邊房檐下大樹上用“先……然后……最后……”說話。小壁虎先爬到

，找

借尾巴。然后小壁虎爬到

，找

借尾巴。最后小壁虎爬到

，找

借尾巴。小河邊小魚大樹上老牛房檐下燕子感悟理解“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！毙『舆吥?心=您演一演動(dòng)作表演：“搖”“撥”。朗讀建議動(dòng)作做準(zhǔn)確表演有表情對(duì)話合角色小結(jié)小魚沒有將尾巴借給小魚，是因?yàn)樾◆~要用尾巴撥水。“牛伯伯，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢?！贝髽渖稀把嘧影⒁?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！狈块芟隆罢莆辗较颉保貉嘧拥奈舶途拖翊亩?、飛機(jī)的尾翼，能起到平衡身體、掌握方向的作用。演一演同桌合作，將對(duì)話表演出來。表演提示：做動(dòng)作、有表情、記對(duì)話練習(xí)說話小壁虎來到（），向（）借尾巴，（）要用尾巴來（）。他們的尾巴有什么作用？小魚老牛燕子用尾巴趕蠅子撥水掌握方向（）不能借給小壁虎尾巴，因?yàn)椋ǎ?。仿編故事假如小壁虎繼續(xù)向其他動(dòng)物借尾巴，它會(huì)來到什么地方，向誰借，怎樣借，能不能借到？小壁虎爬呀爬，爬到（）。他看見（），小壁虎說：“（），您把尾巴借給我行嗎？”（）說：“不行啊，我要用尾巴（）?！毙”诨⒔璨坏轿舶?，心里很難過。他爬呀爬，爬回家里找媽媽。“傻孩子，你轉(zhuǎn)過身子看看?！薄拔议L(zhǎng)出一條新尾巴啦！”轉(zhuǎn)zhuǎn____zhuàn____轉(zhuǎn)身旋轉(zhuǎn)shǎ沒有借到尾巴的小壁虎心情怎么樣？難過長(zhǎng)出新尾巴的小壁虎心情又是怎樣的？高興我會(huì)填故事中（）次出現(xiàn)“爬呀爬”，說明小壁虎爬的時(shí)間（），爬的路程（）。小壁虎就是在“爬呀爬”的過程中長(zhǎng)出（）的。借不到尾巴怎么辦？當(dāng)被敵害追趕的時(shí)候，如果身體的一部分被敵人抓住了，一些動(dòng)物就會(huì)用弄斷部分肢體的辦法來保全性命，使身體的其他重要部分不受損傷而逃走，它們被弄斷了的部分還能再長(zhǎng)出來。這在動(dòng)物學(xué)上叫作“再生”。小壁虎借不到尾巴，心里很難過。他爬呀爬，爬回家里找媽媽。小壁虎把借尾巴的事告訴了媽媽。媽媽笑著說：“傻（shǎ）孩子，你轉(zhuǎn)過身子看看。”小壁虎轉(zhuǎn)身一看，高興得叫了起來：“我長(zhǎng)