三級中醫(yī)醫(yī)院評審

三級中醫(yī)醫(yī)院評審

護理相關指標內(nèi)容第一部分中醫(yī)藥服務功能（600分）第二章隊伍建設第六章中醫(yī)護理（60分）第二部分綜合服務功能（400分）第二章患者安全（30分）第五章護理質(zhì)量管理（40分）

護理質(zhì)量管理由30分增加至40分2011年和2017年區(qū)別內(nèi)容2011年2017年中醫(yī)護理分值6060條目三大14小六大21小中醫(yī)護理方案、科研無新增中醫(yī)護理操作大于2項大于4項患者安全分值3030條目四大10小六大16小特殊情況下醫(yī)務人員溝通無新增醫(yī)院感然風險防控無新增2011年和2017年區(qū)別內(nèi)容2011年2017年護理質(zhì)量管理分值3040條目五大18小五大18小特殊科室手術室、消毒供應室新增急診科、ICU、血透室護理操作有項目要求無項目要求LOREMIPSUMDOLORLOREM第一部分隊第二章隊伍建設設

2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。執(zhí)行：（1）2014年開始執(zhí)行“三年中醫(yī)藥知識技能”輪流，統(tǒng)計學習學分，完善相關學習資料。2014年、2015年到院的西醫(yī)院校畢業(yè)護士已完成中醫(yī)培訓手冊填寫，發(fā)放合格證書；（2）建立護士個人技術檔案，建立中醫(yī)類別護士目錄。

有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。執(zhí)行：建立三級管理體系，有目標任務管理書，每年進行一次的護士管理崗位考核，有資料。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理護理

中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理.2建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。執(zhí)行：建立護理垂直管理體系，有護理垂直管理實施方案。中醫(yī)護理第六章中醫(yī)護理3明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。執(zhí)行：重新修訂各層級人員工作職責，工作職責中有明確的中醫(yī)管理職能。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理護理醫(yī)院年度工作計劃中有中醫(yī)護理工作的計劃與具體措施，并落實。執(zhí)行：查閱醫(yī)院年度計劃，和相關部門溝通。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理.1.5建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少半年1次）召開會議。執(zhí)行：建立相關協(xié)調(diào)機制，護理部有相關的會議記錄。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理.2.1合理配置護士，病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。特殊護理單元人員資質(zhì)符合要求。執(zhí)行：現(xiàn)場查看科室護理人力，每月梳理一次護士配置表，特殊單元人員的資質(zhì)有相關培訓資料。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理理中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)的護士比例不低于40%。執(zhí)行：建立護士個人技術檔案，建立中醫(yī)類別護士目錄中醫(yī)第六章中醫(yī)護理全院大專及以上學歷護士數(shù)占全院護士總數(shù)的比例不低于80%。執(zhí)行：建立護士個人技術檔案，清理護士學歷結(jié)構。中醫(yī)護理第六章中醫(yī)護理2.4有護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護士中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓的護士數(shù)占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護士總數(shù)的比例不低于70%。執(zhí)行：同隊伍建設中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理.3.1依據(jù)《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》、《52個病種中醫(yī)護理方案（試行）》制定符合本院實際的中醫(yī)護理常規(guī)或中醫(yī)護理方案，并組織實施。執(zhí)行：修訂醫(yī)院的中醫(yī)護理常用技術操作常規(guī)，中醫(yī)護理方案、中醫(yī)護理常規(guī)等，臨床運用實施。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理定期對中醫(yī)護理方案的應用情況進行分析總結(jié)并優(yōu)化。執(zhí)行：科室每季度對中醫(yī)護理方案應用進行分析、總結(jié)、周期內(nèi)進行優(yōu)化；護理部每半年或一年進行一次中醫(yī)護理方案執(zhí)行統(tǒng)計及分析，改進。

護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)或中醫(yī)護理方案，并應用于臨床護理。執(zhí)行：優(yōu)化中醫(yī)護理常規(guī)，護士加強掌握和臨床運用。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理理中醫(yī)第六章中醫(yī)護理病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復指導，包括：生活起居、飲食指導、用藥指導、情志調(diào)理、康復指導等。執(zhí)行：日常執(zhí)行，科室、大科、護理部定期檢查中醫(yī)護理質(zhì)量。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理入院評估、護理記錄等資料體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。執(zhí)行：每個科室根據(jù)疾病的種類和辨證分型制定書寫模板，臨床運用實施。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理理全院開展中醫(yī)護理技術不低于10項，且應用人次逐年上升。執(zhí)行：建立我院開展中醫(yī)護理技術項目目錄，每月統(tǒng)計，每年有分析有總結(jié)有對比。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理理科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于4項。執(zhí)行：科室建立開展中醫(yī)護理技術項目目錄，每月統(tǒng)計，每年有分析有總結(jié)有對比。有執(zhí)行單備查。中醫(yī).第六章中醫(yī)護理理64.3組織培訓《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》及本院常用中醫(yī)護理技術，并取得實效。執(zhí)行：有培訓記錄，護理人員的考核記錄，有績效收入分析。中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理理6理開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。執(zhí)行：每月開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，有評價、有總結(jié)，有改進。中醫(yī)第六章中醫(yī)護理理6有突出中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度并落實。執(zhí)行：有中醫(yī)護理查房、中醫(yī)護理會診、中醫(yī)護理病歷討論制度，護理部、大科及科室的相關原始資料齊備，突出中醫(yī)特色。醫(yī)院有鼓勵開展中醫(yī)護理科研的措施。執(zhí)行：醫(yī)院有鼓勵開展科研的相關文件，護理月度績效考核的加分項有科研內(nèi)容，評優(yōu)、職稱晉級有要求。

中醫(yī)護第六章中醫(yī)護理理6理6.醫(yī)院開展中醫(yī)護理技術創(chuàng)新和中醫(yī)護理科研工作。執(zhí)行：近兩年我院的技術創(chuàng)新、護理科研項目等相關資料

中醫(yī)第六章中醫(yī)護理理6理6.LOREMIPSUMDOLORLOREM第二部分確立查對制度，識別患者身份。執(zhí)行：查相關制度，落實查對，手腕帶、交接記錄等

第二章患者安全之間有第二章患者安全通的程序、步驟。2.2確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。執(zhí)行：

住院患者的常規(guī)診療活動中,以書面方式下達醫(yī)囑；口頭醫(yī)囑的執(zhí)行

第二章患者安全2.3確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。執(zhí)行：核查制度落實到位，實地檢查，有制度并建立流程；手術部位標識。患

第二章患者安全2.4有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。執(zhí)行：科室危急值登記、處理符合要求，護士知曉科室常見危急值?；?/p>

第二章患者安全2.5防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。執(zhí)行：制定患者跌倒、墜床、壓瘡等意外事件報告制度、處理預案和工作流程，護士掌握?；?/p>

第二章患者安全2.6有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。執(zhí)行：科室有院感管理小組，定期開展工作?；?/p>

依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準，制定護理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程，定期開展培訓。執(zhí)行：護理三基三嚴相關計劃、培訓、各類規(guī)程等；

第五章護理質(zhì)量管理有護理質(zhì)量與安全管理委員會,實施護理質(zhì)量管理工作。執(zhí)行：成立委員會并開展工作、有記錄。

第五章護理質(zhì)量管理制定并落實分級護理崗位職責，實施護理人員分級管理，護理人員知曉本崗位的職責要求。執(zhí)行：有分級護理管理制度，護士熟知崗位職責。

第五章護理質(zhì)量管理

有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。執(zhí)行：各科實施崗位管理。

第五章護理質(zhì)量管理

有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。有實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備，落實到位。執(zhí)行：建立護士機動庫、有護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的方案，有執(zhí)行記錄。

第五章護理質(zhì)量管理

有護理人員的績效考核制度，有相關實施方案，體現(xiàn)工作量、質(zhì)量、滿意度、護理難度、技術要求等要素。執(zhí)行：完善績效考核制度及實施方案。

第五章護理質(zhì)量管理

執(zhí)行《護理分級》原則和要求，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。執(zhí)行：有護理分級制度，護士均需掌握；

第五章護理質(zhì)量管理

科室對《分級護理》落實情況進行定期檢查并有記錄。執(zhí)行：科室每月有分級護理的檢查資料、有分析、改進，體現(xiàn)持續(xù)改進。

第五章護理質(zhì)量管理

主管部門對《分級護理》落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。執(zhí)行：護理部每月對分級護理有檢查、分析有整改。第五章護理質(zhì)量管理

醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制，并落實到位?！飯?zhí)行：有優(yōu)質(zhì)護理服務的實施方案、評價標準、獎勵措施等，有定期檢查，有整改落實。第五章護理質(zhì)量管理

優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率100%。執(zhí)行：有推行優(yōu)質(zhì)護理服務的相關文件，各科開展優(yōu)質(zhì)護理方案、有檢查、考評。第五章護理質(zhì)量管理

根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理，體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、人性化。執(zhí)行：有實施方案，現(xiàn)場查看責任護士工作情況。

第五章護理質(zhì)量管理有危重患者護理常規(guī)，護理人員具有危重患者護理的相關理論知識與操作技能，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。執(zhí)行：醫(yī)院修訂危重患者護理常規(guī)，臨床護士危重病人護理能力提升。

第五章護理質(zhì)量管理

有護理技術操作規(guī)范。執(zhí)行：醫(yī)院修訂護理技術操作規(guī)范一書，定期考核護理技術操作、有記錄。第五章護理質(zhì)量管理

建立急診室、ICU、手術室、消毒供應中心（室）、血液凈化中心（室）各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。執(zhí)行：規(guī)章制度齊全，各部門有針對崗位職責、操作常規(guī)等的考核記錄。

第五章護理質(zhì)量管理

護理部制定急診室、ICU、手術室、消毒供應中心（室