常見(jiàn)癥狀評(píng)估發(fā)熱疼痛心悸

關(guān)于常見(jiàn)癥狀評(píng)估發(fā)熱疼痛心悸學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見(jiàn)癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。熟悉常見(jiàn)癥狀及體征的相關(guān)護(hù)理診斷。了解常見(jiàn)癥狀的病因和發(fā)生機(jī)制。具有根據(jù)常見(jiàn)癥狀提出護(hù)理診斷的能力。第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。

體征：經(jīng)身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)癥狀評(píng)估第一節(jié)發(fā)熱第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義

體溫升高超出正常范圍★腋下體溫36-37℃★口腔體溫36.2-37.3℃★肛門(mén)體溫36.5-37.6℃(一)

正常體溫與生理變異

一、病因及發(fā)病機(jī)制第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）病因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）抗原-抗體反應(yīng)內(nèi)分泌、代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細(xì)胞

代謝增加

肌肉運(yùn)動(dòng)

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（三）發(fā)病機(jī)制

第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。

1.發(fā)熱分度

2.發(fā)熱過(guò)程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.體溫上升期

常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升

體溫上升有兩種方式

驟升型：

體溫?cái)?shù)小時(shí)達(dá)39℃以上

常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、急性腎炎等

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核病等第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.高熱期

體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異

3.體溫下降期

由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平

體溫下降有兩種方式

驟降型

數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎

緩降型

數(shù)天內(nèi)降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天熱型

概念：將發(fā)熱患者的不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)的曲線稱(chēng)為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱(chēng)為熱型。第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.常見(jiàn)熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎稽留熱第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過(guò)2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核弛張熱第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)（39℃以上），又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎間歇熱第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布魯菌病波狀熱第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病回歸熱第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)則熱：體溫變化無(wú)任何規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱流感不規(guī)則熱第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)發(fā)熱的特點(diǎn)：程度、熱期、熱型鑒別生理變化伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等）發(fā)熱的身體反應(yīng)：（P、R、BP、神志等）

出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)用藥史、劑量與療效；有無(wú)采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天★

起病情況★誘因★癥狀★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會(huì)反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過(guò)高

與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足

與體溫下降期出汗過(guò)多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)?？谇火つな軗p

與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥

驚厥、意識(shí)障礙。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)癥狀評(píng)估第二節(jié)疼痛第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念：是機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反應(yīng)。是機(jī)體避免或除去損傷的一種信號(hào)。。第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、疼痛分類(lèi)按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類(lèi)

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天按性質(zhì)分類(lèi)

鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類(lèi)急性疼痛慢性疼痛按程度分類(lèi)微痛輕痛甚痛劇痛一、疼痛分類(lèi)第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

幾種常見(jiàn)疼痛的類(lèi)型

1、皮膚痛（軀體性疼痛）

①快痛：定位明確，尖銳性刺痛②慢痛：定位不明確，燒灼樣痛③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、內(nèi)臟痛

①定位不明確②發(fā)生較慢而持續(xù)，③常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀④引起疼痛的刺激方式是機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥

第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、牽涉痛

起源于內(nèi)臟疾病的痛覺(jué)沖動(dòng)可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠(yuǎn)距離處，稱(chēng)牽涉痛痛覺(jué)被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)鏈接臨床常見(jiàn)的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會(huì)陰部放射第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因及發(fā)病機(jī)制1.頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、顱內(nèi)病變：

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、顱外病變：1.具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）、全身性疾病

1.急性感染：

2.心血管疾?。焊哐獕?、慢性心功能不全

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機(jī)磷、顛茄等中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等（四）、神經(jīng)官能癥第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病急起并發(fā)熱—感染性；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進(jìn)行性頭痛并顱內(nèi)壓升高—顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識(shí)障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛—全身性或顱內(nèi)感染性疾?。伙B內(nèi)病變的頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動(dòng)性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.胸痛病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng)脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸等4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.腹痛

病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。

什么是“急腹癥”？第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）、急性腹痛：急、快、重①腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等②空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等③臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等④腹膜炎癥：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

⑤腹腔內(nèi)血管阻塞：如夾層腹主動(dòng)脈瘤⑥腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、腹壁皮膚帶狀皰疹等⑦胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：如心絞痛、心肌梗死、心包炎等⑧全身性疾病所致的腹痛：如腹型過(guò)敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等

第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.慢性腹痛

①腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等②空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等③消化性潰瘍其他

第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、臨床表現(xiàn)①疼痛的部位②疼痛發(fā)作的特點(diǎn)③疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度④牽涉痛放射的部位⑤誘發(fā)與緩解疼痛的因素第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.頭痛顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識(shí)障礙高血壓頭痛：搏動(dòng)性痛三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.胸痛心絞痛心肌梗死疼痛急性胸膜炎食管癌第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.腹痛胃、十二指腸疼痛膽囊炎、膽結(jié)石疼痛腸道病變疼痛第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.疼痛病因評(píng)估：部位、特點(diǎn)2.疼痛的規(guī)律性3.誘因、加重或緩解因素4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等5.伴隨身心反應(yīng)第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、相關(guān)護(hù)理診斷1.疼痛2.焦慮、恐懼3.潛在并發(fā)癥第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)癥狀評(píng)估第三節(jié)心悸第47頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天心悸：是一