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本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁煤礦事故報告范文
鮑店煤礦“6.14”工傷事故調(diào)查報告
(2022年6月18日)
2022年6月14日2時5分,鮑店煤礦綜掘一區(qū)在5304-2切眼掘進(jìn)施工過程中,一名職工操作絞車提升料車時被絞車滾筒繩鼻子套住左手,造成左手受傷。
事故發(fā)生后,公司成立由平安監(jiān)察局、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,經(jīng)過現(xiàn)場勘查,詢問有關(guān)人員,查閱核實有關(guān)資料,查明白事故的經(jīng)過、性質(zhì)及緣由,并對事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了責(zé)任認(rèn)定,提出了處理建議和防范措施。
一、工程施工概況
5304-2切眼設(shè)計全長234m。綜掘一區(qū)施工運(yùn)輸順槽到位后,5月27日開頭拐彎施工切眼導(dǎo)硐。導(dǎo)硐斷面14.84㎡,采納梯形工字鋼棚支護(hù),沿煤層底板下山掘進(jìn),傾角2°~6°。至6月14日夜班,導(dǎo)硐施工80m,鋪設(shè)軌道48m。
勞動組織方式:“四六制”作業(yè),早班為檢修班,其余三班為生產(chǎn)班。幫助運(yùn)輸組織方式:5304-2運(yùn)輸順槽安裝一部無極繩絞車,切眼導(dǎo)硐上口安裝兩部JD-25型調(diào)度絞車,1#絞車用于順槽運(yùn)輸,2#絞車用于切眼運(yùn)輸。向工作面運(yùn)送物料時首先使用無極繩絞車將物料從外部車場運(yùn)至無極繩尾輪車場(距切眼約300米),再使用1#絞車運(yùn)至切眼上口車場,然后使用2#絞車將物料由切眼上口下放到切眼內(nèi)卸料地點。
二、事故經(jīng)過
2022年6月14日夜班,班前會工區(qū)值班人員陳猛(機(jī)電技術(shù)員)強(qiáng)調(diào)平安留意事項后,支配5304-2切眼正常掘進(jìn)。該迎頭夜班出勤12人,到達(dá)現(xiàn)場后,工長齊俊磊分工支配組長桂成璽帶領(lǐng)王繼革、程愛民負(fù)責(zé)往迎頭搬運(yùn)工字鋼。
1時30分,桂成璽檢查發(fā)覺背頂背幫的木料不足,因此預(yù)備提升料車到運(yùn)順車場拉木料,此時2#絞車鉤頭在切眼上口,料車在切眼內(nèi)軌道下端頭。于是桂成璽操作絞車松繩,王繼革、程愛民從切眼上口拉空鉤頭到軌道下端頭連上料車。信號聯(lián)系后,2時5分,桂成璽左手操作制動閘、右手操作工作閘起動絞車提升車輛,車輛運(yùn)行約7m突然停止。此時,王繼革、程愛民看到絞車處有人晃燈快速趕過去,發(fā)覺桂成璽蹲在絞車前左手掌已斷掉,王繼革、程愛民馬上用毛巾將桂成璽左手和上臂扎緊,隨后向工區(qū)和調(diào)度室匯報并護(hù)送桂成璽上井。
傷者概況:桂成璽,男,25歲,絞車工,學(xué)校文化,2022年入礦。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本次事故為責(zé)任事故。
四、事故緣由
1.絞車滾筒纏繩松、排繩亂,在提升過程中咬繩形成繩鼻子,繩鼻子隨絞車滾筒旋轉(zhuǎn)甩到制動閘手柄上套住絞車司機(jī)左手,是造成事故的直接緣由。
2.絞車司機(jī)平安意識淡薄,違章操作,是造成事故的主要緣由。絞車司機(jī)在操作絞車提升車輛前,沒有仔細(xì)檢查絞車鋼絲繩狀況,對絞車排繩質(zhì)量差特殊是咬繩現(xiàn)象警覺不夠,帶隱患操作。違反《小絞車司機(jī)技術(shù)操作規(guī)程》第10條“開車前檢查鋼絲繩在滾筒上的排列應(yīng)整齊,無嚴(yán)峻咬繩、爬繩現(xiàn)象”以及第21條“有嚴(yán)峻咬繩、爬繩現(xiàn)象,必需馬上停車”的規(guī)定。
3.平安檢查確認(rèn)不到位,對絞車存在的隱患沒有發(fā)覺和消退,是造成事故的又一主要緣由。絞車使用前,絞車司機(jī)、跟班工長、安監(jiān)員沒有對絞車檢查和
簽字,違反《礦井幫助運(yùn)輸平安技術(shù)管理若干規(guī)定》(兗煤股生技發(fā)〔2022〕107號)關(guān)于“絞車司機(jī)、跟班班長、跟班安監(jiān)員必需班班檢查,并分別在絞車牌版上簽字”的規(guī)定;另外,開工前也沒有嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司“三位一體”平安評估制度,致使現(xiàn)場帶隱患開工,帶隱患作業(yè)。
4.絞車安裝不符合要求,是造成事故的重要緣由。絞車安裝后絞車閘把距硐室煤幫最小距離220mm,違反了《魯西監(jiān)察分局轄區(qū)煤礦斜巷軌道運(yùn)輸管理規(guī)定》第23條“絞車最突出部分與巷道一側(cè)或棚子距離不小于500mm”的規(guī)定,平安操作空間嚴(yán)峻不足。絞車滾筒中心線和軌道中心線偏差達(dá)1.2m,影響絞車正常排繩,簡單導(dǎo)致絞車消失爬繩、咬繩等隱患。
5.現(xiàn)場職工操作隨便,致使絞車排繩松弛,是造成事故的另一重要緣由。由于現(xiàn)場絞車鉤頭在切眼上口,在拉鉤頭時絞車松繩過快和人工拉鉤頭速度不協(xié)調(diào),造成滾筒纏繩松排繩紊亂,對下一步操作帶來隱患。
6.業(yè)務(wù)保安責(zé)任不落實,監(jiān)督檢查存有漏洞,是造成事故的又一重要緣由。6月10日早班綜掘一區(qū)安裝絞車后,絞車就開頭存在平安操作空間不足和絞車排繩差的隱患,業(yè)務(wù)保安部門未能針對上述問題準(zhǔn)時予以督促整改。
五、暴露問題及教訓(xùn)
這起事故過程雖然簡潔,但事故性質(zhì)惡劣,是由于層層思想麻痹,層層管理松懈、層層責(zé)任不履行、層層制度不落實造成的一起典型的責(zé)任事故,教訓(xùn)非常深刻。
1.平安第一思想不牢,平安管理制度現(xiàn)場不落實。工作面開工前沒有執(zhí)行集團(tuán)公司“三位一體”平安評估制度,絞車使用前絞車司機(jī)也沒有嚴(yán)格根據(jù)絞車檢查規(guī)定和崗位危急源辨識制度仔細(xì)排查隱患,職工平安第一思想不牢,平安管理制度形同虛設(shè),執(zhí)行流于形式,對盲目開工、隨便操作、帶隱患作業(yè)習(xí)以為常,對現(xiàn)場平安風(fēng)險不警覺,致使隱患長期存在。
2.平安管理境界低,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平低。絞車安裝標(biāo)準(zhǔn)低,沒有足夠的平安操作空間,絞車滾筒中心線和軌道中心線偏差達(dá)1.2m,滾筒排繩不整齊。礦有關(guān)管理人員對此類問題和隱患熟視無睹,長期習(xí)慣于低境界思維,低標(biāo)準(zhǔn)管理,低水平把關(guān),“三乎三慣”現(xiàn)象嚴(yán)峻,致使部分專業(yè)、部分區(qū)域現(xiàn)場平安質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)存有較大差距。
3.平安設(shè)施安裝管理不規(guī)范,驗收把關(guān)不嚴(yán)。絞車硐室施工沒有充分考慮切眼掘進(jìn)期間提升運(yùn)輸平安需要,絞車安裝隨便湊合,導(dǎo)致安裝質(zhì)量低劣,存有平安操作空間不足和滾筒不對向的明顯缺陷。組織驗收時也沒有仔細(xì)查找隱患,驗收工作走過場、重形式、輕實質(zhì)。另外,小絞車硐室設(shè)計、安裝施工、竣工驗收都由區(qū)隊自行負(fù)責(zé),簡單導(dǎo)致關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有效監(jiān)督存有平安隱患,也違反煤業(yè)股份有限公司《礦井軌道運(yùn)輸小絞車固定技術(shù)規(guī)范》第八部分“小絞車基礎(chǔ)固定必需經(jīng)過礦幫助運(yùn)輸主管部門組織驗收。絞車安裝后還要組織絞車安裝驗收”的規(guī)定。
4.作業(yè)規(guī)程存有漏洞,對現(xiàn)場施工指導(dǎo)不力。5304-2運(yùn)輸順槽,切眼導(dǎo)硐掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程中,對切眼導(dǎo)硐施工期間刮板運(yùn)輸機(jī)、軌道鋪設(shè)沒有明確詳細(xì)規(guī)定,不能科學(xué)有效的指導(dǎo)現(xiàn)場施工。
5.現(xiàn)場平安管理存在盲區(qū)和死角。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)管理人員對井下邊遠(yuǎn)地點平安管理的特別性、簡單性、重要性熟悉不足,對薄弱地點和薄弱環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),對存在的隱患警覺不夠,現(xiàn)場動態(tài)監(jiān)督檢查和技術(shù)指導(dǎo)不力,對區(qū)隊管理缺乏高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,致使現(xiàn)場平安管理制度不落實,平安設(shè)施使用管理不達(dá)標(biāo),職
工作業(yè)行為不規(guī)范等不良傾向和苗頭不能有效遏制。
六、防范措施
1.深刻吸取事故教訓(xùn),堅決遏制不良苗頭。各單位要針對事故暴露的問題深刻反思,舉一反三查不足,擺問題,嚴(yán)措施,進(jìn)一步增加平安危機(jī)意識、憂患意識和大局意識,逐級查思想、查作風(fēng)、查紀(jì)律、查隱患,嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)整改、嚴(yán)考核、嚴(yán)警示,反麻痹、反松勁、反“三違”、反事故,下狠心、出實招、求實效,堅決遏制事故苗頭。
2.馬上開展機(jī)電設(shè)備設(shè)施大檢查。各單位要馬上開展礦井機(jī)電設(shè)備設(shè)施特殊是幫助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施的大檢查,要分系統(tǒng)、分專業(yè)、分地點、定人員、定時間、定標(biāo)準(zhǔn),對全部在用的機(jī)電設(shè)備設(shè)施逐臺進(jìn)行風(fēng)險辨識和評價,建立設(shè)備設(shè)施平安臺帳,對不符合要求的要馬上整改,堅決做到擔(dān)心全不生產(chǎn)。
3.全面深化開呈現(xiàn)場平安隱患排查治理工作。要嚴(yán)格執(zhí)行“三位一體”平安評估開工制度,現(xiàn)場不經(jīng)檢查確認(rèn),隱患不消退,不得開工,崗位操作不得進(jìn)入下道工序。要嚴(yán)格落實各級隱患排查治理責(zé)任制,從嚴(yán)整治現(xiàn)場,深化分析查找平安設(shè)施、作業(yè)環(huán)境等各個環(huán)節(jié)存在的漏洞,對隱患排查不全面、治理不準(zhǔn)時、監(jiān)控措施不到位的,嚴(yán)
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