肺栓塞病人的病例討論

肺栓塞病人的護(hù)理教學(xué)主講人：護(hù)理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。目錄CONTENT01020304病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療護(hù)理診斷及措施01病史匯報與檢查治療熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。實驗室及特殊檢查1.雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常2.超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。3.血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。4.2月22日復(fù)出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%診療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況01030502040607神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。02熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。肺栓塞概述與病因相關(guān)知識定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上3.不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險因素01.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）02.心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）03.腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）04.妊娠和分娩05.其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞03熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：011.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。022.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。033.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。044.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞輔助檢查0102030405血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查0607080910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分字肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。04熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷及措施010203二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。護(hù)理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護(hù)理診斷及措施010203四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時心電監(jiān)護(hù)，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。護(hù)理診斷及措施010203040506五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴2、向患者提供表達(dá)情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰護(hù)理診斷及措施六、知識缺乏1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預(yù)防心衰：強心劑、利尿劑感謝聆聽

贈送以下課件現(xiàn)代科技發(fā)展迅速，社會面貌日新月異。我們想象一下，未來的學(xué)校會是什么樣的呢？17他們那時候多有趣啊*“他們”是誰？“那時候”是什么時候？怎樣“有趣”呢？整體感知怎樣提高默讀的速度？不要把全部注意力放在個別字詞的識記上，應(yīng)側(cè)重于對內(nèi)容的理解；盡量不回視，多掃視；適當(dāng)圈點勾畫重點詞語和句子，保證閱讀效果等。快速默讀，說說課文大意。未來世界的一天，瑪琪的好友托米發(fā)現(xiàn)了古時候的一本用紙寫的書，寫的是關(guān)于古時候的學(xué)校的。托米告訴了瑪琪古時候的學(xué)校是什么樣子，瑪琪十分向往。課文解讀他們那時候多有趣啊“他們”指的是誰，“那時候”又是什么時候？“他們”就是瑪琪的爺爺?shù)臓敔斈且淮?，“那時候”是幾個世紀(jì)前。一個生活在幾個世紀(jì)后的小女孩，怎么會知道“那時候”的事情？通過一本“真正的書”。和它相對的是什么樣的書？瑪琪用的書和它有何不同？瑪琪和托米翻著這本書，書頁已經(jīng)發(fā)黃，皺皺巴巴的。他們讀到的字全都靜止不動，不像他們通常在熒光屏上看到的那樣，順序移動，真是有趣極了，你說是不是？讀到后面，再翻回來看前面的一頁時，剛剛讀過的那些字仍然停留在原地。除書本之外，文中未來的教育環(huán)境和現(xiàn)在還有什么不同？現(xiàn)在未來學(xué)習(xí)地點授課老師專門的教室家里真人機器人現(xiàn)在未來學(xué)習(xí)模式學(xué)習(xí)氛圍學(xué)同樣的課程；一起上課；互相幫助；互相討論問題。單獨學(xué)習(xí)；人機對話；根據(jù)個人情況調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)進(jìn)度；沒完沒了的測試。開心、有趣討厭、令人憎惡文中哪些情節(jié)是作者的想象？哪些情節(jié)在我們的現(xiàn)實