TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)組

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛

北京朝陽醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)組概述

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）——解除膝關(guān)節(jié)疼痛——重建膝關(guān)節(jié)功能TKA日趨成熟TKA數(shù)量10%-20%遞增概述TKA術(shù)后

60%會經(jīng)歷嚴重疼痛

30%為中等度疼痛

95%產(chǎn)生焦慮不安Bonica,PostoperativePain.Philadelphia,1990,P461McHughGA,physicalfunctioningandqualityoflifeofindividualsawaitingtotaljointreplacement.JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：TKA圍手術(shù)期最主要問題概述脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征概述TKA術(shù)后疼痛

影響術(shù)后的早期功能鍛煉延遲關(guān)節(jié)功能恢復(fù)深靜脈血栓肺栓塞感染……BuvanendranA,etal.JAMA.2003,290(18):2411-8吳海山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀及思考.實用醫(yī)學(xué)雜志2007,23(18):2814-5概述TKA術(shù)后良好鎮(zhèn)痛

——手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一機制手術(shù)或創(chuàng)傷外周炎癥反應(yīng)中樞COX-2表達增加痛覺超敏術(shù)后急性疼痛中樞神經(jīng)可塑性改變慢性疼痛持續(xù)存在持續(xù)存在SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5策略一、術(shù)前心理輔導(dǎo)（PsychologicalCounseling）增強信任感緩解恐懼和焦慮提高心理承受閾值減少疼痛放大效應(yīng)SjolingM，postoperativepainandsatisfactionwithpainmanagement.Patienteducationandcounseling.2003.51(2):169-176策略二、超前鎮(zhèn)痛(Pre-emptiveAnalgesia)

在疼痛出現(xiàn)前給藥提高痛閾Skinner：聯(lián)合應(yīng)用非麻醉鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛效果確實Moiniche：超前鎮(zhèn)痛不改善疼痛SkinnerHB.ResultsofamultimodalanalgesictrialInvolvingpatientswithtotalhiportotalkneearthroplasty.AmJOrthop,2004,33(2):85-92MoinicheS.Aqualitativeandquantitativesystematicreviewofpreemptiveanalgesiaforpostoperativepainrelieftheroleoftimingofanalgesia.Anesthesiology,2002;96:725-741策略三、多元化鎮(zhèn)痛方案(multimodelAnalgesia)多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性減少單一藥物的副反應(yīng)減少嗎啡類藥物用量避免麻醉藥物的成癮性KehletH,Thevalueofmultimodalorbalancedanalgesiainpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993;77(5):1048-1056策略1、腰椎中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法：硬膜外（PCEA）時間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、曲馬多、利多卡因、腎上腺素PCEA優(yōu)點：鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強，全身影響相對小缺點：呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染有出血傾向的病人禁用策略2、全身性鎮(zhèn)痛方法：口服、肌注、靜脈PCA時間：一次、持續(xù)藥物：NSAIDS、強阿片藥物、右美沙芬、可樂定靜脈PCA優(yōu)點：操作簡單，起效快缺點：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓產(chǎn)生耐受性和依賴性

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏調(diào)制外周傷害感受器GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥選擇性COX-2抑制劑在多元化鎮(zhèn)痛中的作用策略COX-2抑制劑包括

塞來昔布羅非昔布（心血管副作用，停用）帕立昔布伐地昔布優(yōu)點：安全有效，避免不良反應(yīng)缺點：心血管副作用，影響腎功能策略3、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腰叢時間：單次、持續(xù)藥物：羅哌卡因、布吡卡因、可樂定、腎上腺素優(yōu)點：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應(yīng)，全身副作用少缺點：技術(shù)要求高；抑制神經(jīng)運動功能，延緩康復(fù)進程策略4、關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛時間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、利多卡因、腎上腺素、NSAID優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單缺點：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關(guān)節(jié)感染AndersenL,CompressingBandageprolongsanalgesiceffectoflocalinfiltrationanalgesiantotalkneearthroplasty.RegionalAnesthesiaandPaMedicine,2007,32(5Suppl1):23ToftdahlK.ComparisonOfperi2andintraarticularanalgesiawithfemoralnerveblockAftertotalkneearthroplasty.arandomizedclinicaltrial.ActaOrthop,2007,78:172-179策略5、其他冷療法減輕患者術(shù)后腫脹程度減少引流量減輕疼痛反應(yīng)鹽酸芬太尼透皮電刺激自控經(jīng)鼻給藥途徑WorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關(guān)節(jié)感染鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單嗎啡、利多卡因單次、持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射技術(shù)要求高；抑制神經(jīng)運動功能，延緩康復(fù)進程良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應(yīng)，全身副作用少羅哌卡因、可樂定單次、持續(xù)外周神經(jīng)阻滯心血管副作用，影響腎功能安全有效，避免不良反應(yīng)塞來昔布單次、持續(xù)COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓操作簡單，起效快羅哌卡因單次、持續(xù)靜脈PCA呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感