規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)課件

規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)路橋二院護(hù)理部2012-7-12規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)基本要求實(shí)習(xí)期或試用期（即未取得執(zhí)業(yè)證書(shū)前或未變更至本單位時(shí)）護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，必須經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改，雙簽名上級(jí)護(hù)理人員有修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任，修改時(shí)劃雙劃線，修改人員簽名并注明修改日期（用紅色修改藍(lán)筆簽名及時(shí)間，每頁(yè)不超過(guò)三處，每處不超過(guò)三字）修改須保持原記錄清晰規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)我院護(hù)理書(shū)寫(xiě)組成內(nèi)容病歷首頁(yè)體溫單臨時(shí)/長(zhǎng)期醫(yī)囑單手術(shù)科室的手術(shù)交接單護(hù)理記錄單規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)病歷首頁(yè)記錄存在的主要問(wèn)題：填寫(xiě)不及時(shí)；未填齊全患者入院后班內(nèi)填寫(xiě)齊全，在住院賬戶中進(jìn)去查看信息。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)體溫單住院日期首頁(yè)及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（2012-6-1），每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（6-3），其余只填寫(xiě)日期。手術(shù)后天數(shù)，手術(shù)次日開(kāi)始，為術(shù)后第一天，一直記錄至10日止。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)術(shù)后10日內(nèi)行第2次或第3次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)形式表示：1，2，3，1/4,2/5,3/6,1/4/7,2/5/8……一直記錄至第三次術(shù)后第10天為止術(shù)后10日后行第2次手術(shù)，則需要在第二次手術(shù)次日記錄1/2,2/2,3/2……一直記錄至10/2為止規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)測(cè)體溫時(shí)遇患者不在（外出或拒測(cè)）的記錄要求測(cè)量體溫時(shí)患者外出，患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士應(yīng)予補(bǔ)測(cè)、畫(huà)（按實(shí)測(cè)時(shí)間記錄）?；颊咄獬?4小時(shí)內(nèi)未返回或拒測(cè)體溫等，在相應(yīng)時(shí)間下注釋欄目?jī)?nèi)填入相應(yīng)內(nèi)容如外出、請(qǐng)假、拒測(cè)等，與前一次體溫不相連。（農(nóng)保與非農(nóng)保）規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)在40-42℃之間:用紅筆記錄入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣？、死亡。（不要出現(xiàn)自動(dòng)出院字樣）除手術(shù)、出院不寫(xiě)具體時(shí)間，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)體溫不升時(shí)，將“不升”二字用藍(lán)色筆寫(xiě)在35℃以下或用藍(lán)色實(shí)心筆描繪在35℃再加一向下↓表示。物理降溫30-60分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫測(cè)量頻次：一般每日測(cè)量一次，新病人每日2次，連續(xù)2天。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)體溫不在正常范圍內(nèi)：一般術(shù)后3日內(nèi)患者3次/日，37.5℃以上3次/日，38℃以上4次/日，39℃以上6次/日，體溫正常后每日2次，記錄2天。體溫測(cè)量時(shí)間：一天一次：14：00一天二次：6：00-14：00一天三次：6：00-14：00-18：00一天四次：6：00-10：00-14：00-18：00一天六次：2：00-6：00-10：00-14：00-18：00-22：00規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)脈搏（1）脈搏符號(hào)：以“●”表示，心率用紅“○”表示（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在體溫符號(hào)外劃“○”。（3）房顫病人畫(huà)心率，用紅圈表示，脈搏不畫(huà)。（一位病人入院后一段時(shí)間出現(xiàn)房顫心律，只畫(huà)心率，與前次脈搏不相連）呼吸呼吸記錄在相應(yīng)體溫脈搏的縱隔內(nèi)，相鄰的需要上下交叉，其余的則需頂格記錄規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。需每日測(cè)體重者，應(yīng)以每日晨間空腹為準(zhǔn)。（2）特殊情況：如因病重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。新入院患者無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)平車(chē)或輪椅、扶入等。血壓記錄頻次：新入院、轉(zhuǎn)入、體溫單換頁(yè)后患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)灌腸后大便以E作分母，分子記錄大便，如1/E表示灌腸后大便1次；12/E表示自行排便一次，灌腸后自行解2次?！硎敬蟊闶Ы叭斯じ卮蛄?、出量、入量以第二日的7點(diǎn)鐘記錄前一天的總量，出量包括尿、便、嘔吐物、引流物；入量包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。24小時(shí)出入量記錄需及時(shí)在護(hù)理記錄單填寫(xiě)，出量需相應(yīng)記錄量、性質(zhì)規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑單醫(yī)生重整醫(yī)囑后，當(dāng)日之前的醫(yī)囑可以不用護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單：皮試結(jié)果需雙簽名，如值班時(shí)只有一名護(hù)士時(shí)，需值班醫(yī)生在備注欄內(nèi)簽名。若結(jié)果為陽(yáng)性，用“+”表示。化驗(yàn)醫(yī)囑中有ST字樣的，需護(hù)士簽名，其余醫(yī)檢項(xiàng)目欄可以不簽名。如退熱藥、血管活性藥等特殊用藥需與護(hù)士實(shí)際執(zhí)行時(shí)間相符。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后需記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名，如吸氧（8：00-14：00）規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。術(shù)前交接單，由病區(qū)護(hù)士填寫(xiě)，術(shù)前護(hù)士簽名暫由病區(qū)護(hù)士填寫(xiě)，不存入病歷中規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)日常護(hù)理記錄內(nèi)容

①包括患者的病情變化、生命體征、癥狀體征、檢驗(yàn)結(jié)果危急值、特殊治療、特殊用藥（血管活性藥需監(jiān)測(cè)血壓變化15min一次連測(cè)三次正常后按醫(yī)囑測(cè)量、病情變化或搶救時(shí)的用藥）、護(hù)理措施、健康教育及效果等。②心電監(jiān)護(hù)需至少每小時(shí)評(píng)估記錄監(jiān)護(hù)內(nèi)容，有特殊醫(yī)囑除外。③手術(shù)前一天記錄內(nèi)容包括患者擬定XX時(shí)間行手術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。如果有特殊術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)寫(xiě)明具體項(xiàng)目。④手術(shù)后記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、皮膚、傷口敷料情況、臥位、引流情況、特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。⑤引流量需在底欄填寫(xiě)引流類(lèi)別并且每頁(yè)統(tǒng)一。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)記錄頻次病?；颊咧辽倜?小時(shí)記錄1次；病重患者至少每班記錄1次；I級(jí)護(hù)理至少每日記錄1次；II級(jí)護(hù)理一周記錄2次，III級(jí)護(hù)理一周記錄一次；手術(shù)患者術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)天至少記錄1次；術(shù)后當(dāng)夜每班記錄；術(shù)后第二天開(kāi)始記錄頻次按照護(hù)理級(jí)別要求記錄，若有病情變化需隨時(shí)記錄,新入院者連續(xù)記錄三班規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理記錄應(yīng)以代碼和文字體現(xiàn)，每小格限填2項(xiàng)24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)應(yīng)以晨7點(diǎn)鐘統(tǒng)計(jì)，示例如下：24小時(shí)總?cè)肓?200ML，即補(bǔ)液量800ML，口服400ML；總出量1400ML，即尿量1200ML，大便量200ML

規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)壓瘡評(píng)估記錄評(píng)估記錄頻次：評(píng)分＞18分者，入院時(shí)記錄一次；術(shù)后返回病房記錄一次；評(píng)分13-18分者，每周記錄二次；評(píng)分≤12分者，每天記錄一次；壓瘡評(píng)分發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。及時(shí)填寫(xiě)帶入褥瘡和難免褥瘡報(bào)表。已發(fā)生的壓瘡應(yīng)動(dòng)態(tài)記錄壓瘡的部位、面積、分期。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)墜床/跌倒記錄評(píng)估記錄頻次：評(píng)分＜4分者，入院時(shí)記錄1次；評(píng)分≥4分者，每周記錄1次；跌倒評(píng)分發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。發(fā)生跌倒時(shí)應(yīng)記錄跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過(guò)，并填寫(xiě)不良事件報(bào)表規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)導(dǎo)管評(píng)估記錄首次需評(píng)估記錄留置時(shí)間、部位、固定情況（有刻度的管道記錄留置深度）、是否通暢、局部情況、宣教等。（3）評(píng)估記錄頻次：高危導(dǎo)管Q4H記錄；中危導(dǎo)管每班記錄；低危導(dǎo)管每日記錄；深靜脈及PICC管更換敷貼時(shí)需記錄置管深度、局部情況；吸氧流量每班記錄一次，記錄于管道護(hù)理單上。發(fā)生變化隨時(shí)記錄。（4）若導(dǎo)管拔除、發(fā)生意外滑脫時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。（5）評(píng)估后若無(wú)特殊情況只需在“基礎(chǔ)護(hù)理”欄目?jī)?nèi)記錄“G”即可。（6）上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24-48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)（6）導(dǎo)管分類(lèi)：高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管、PICC管、深靜脈管低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)管道護(hù)理單日期床號(hào)/姓名管道巡視時(shí)間量色、性質(zhì)8:0012:0016:0020:0000:004:00評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（保持通暢，標(biāo)志分明，準(zhǔn)確留置，固定牢靠，保持清潔等）規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)輸血病人應(yīng)記錄輸血宣教，開(kāi)始時(shí)間，并于輸血15min、結(jié)束時(shí)分別記錄輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)輸血記錄：如有反應(yīng)應(yīng)客觀、及時(shí)記錄癥狀、處理情況及結(jié)果。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄為“本科尚未解決的特殊情況（病情、專(zhuān)科情況、特殊用藥、管道等)+轉(zhuǎn)XX科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡跌倒評(píng)估、主要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。出院記錄：目前情況：應(yīng)記錄特殊情況（如帶管道出院要寫(xiě)清管道和引流情況）；出院指導(dǎo)：包括休息與活動(dòng)、飲食、按醫(yī)囑用藥與復(fù)診、其他特殊指導(dǎo)（管道等）死亡記錄：包括患者病情演變過(guò)程和護(hù)士配合搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)出院病歷排序入出院許可證住院病案首頁(yè)住院病歷（大病歷）體格檢查表首次病程錄病歷續(xù)頁(yè)術(shù)前小結(jié)術(shù)后首次病程錄病歷續(xù)頁(yè)出院記錄植入性醫(yī)療器械知情同意書(shū)醫(yī)用材料知情同意書(shū)+標(biāo)簽手術(shù)知情同意書(shū)麻醉知情同意書(shū)麻醉記錄手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)中拍片記錄手術(shù)記錄手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)理記錄單規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)出院病歷排序會(huì)診單住院須知告知書(shū)輸血治療同意書(shū)植入性醫(yī)療器械出院告知書(shū)B(niǎo)超單心電圖單放射單病理報(bào)告化驗(yàn)單長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期順序排列）臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順序排列）體溫單（按日期順序排列）病歷復(fù)印表單