中國老年高血壓管理指南2023解讀

中國老年高血壓管理指南2023解讀2023年6月發(fā)布CONTENT01、老年高血壓的定義及分級02、降壓原則、藥物治療時機與血壓控制目標03、藥物治療04、降壓藥的聯(lián)合應用與2019版指南相比，新版指南更加強調老年高血壓診治過程中的安全性與有效性平衡，突出了診室外血壓測量在老年高血壓診療中的重要性，更新了老年高血壓及其伴隨疾病的藥物治療推薦，擴展了老年高血壓特殊人群的范圍，進一步優(yōu)化了老年高血壓的管理策略。中國老年高血壓管理指南2023》02《中國老年高血壓管理指南》(2019指南)01老年高血壓的定義和分級401老年高血壓的定義與分級與一般成年人相同。年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90mmHg也應診斷為老年高血壓。定義家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測也可作為高血壓診斷與療效評估的依據(jù)。定義與分級收縮壓關系舒張壓正常血壓<120和<80正常高值血壓120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓140~159和/或90~992級高血壓160~179和/或100~1093級高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注:當收縮壓與舒張壓分屬不同級別時,以較高的級別為準。單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分級。老年人血壓水平的定義與分級(mmHg)分級診室血壓與診室外血壓測量的高血壓診斷標準(mmHg)血壓診斷標準診室血壓≥140/90家庭自測血壓≥135/8524h動態(tài)血壓均值≥130/80日間均值≥135/85夜間均值≥120/70診斷標準降壓原則、藥物治療時機與血壓控制目標80201.老年高血壓的特點2023版指南指出，老年高血壓患者多以收縮壓升高為主，舒張壓正常甚至偏低，老年高血壓的降壓治療應強調收縮壓達標，同時也應避免舒張壓過度降低。02.治療方式對于老年高血壓，需從小劑量開始應用降壓藥物并加強監(jiān)測，根據(jù)患者耐受情況逐漸、緩慢地增加治療強度，直到血壓達標。在積極控制血壓的同時，還應篩查并控制各種可逆性危險因素（如血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖等），同時關注和治療相關靶器官損害與臨床疾患。特點及治療方式啟動降壓藥物治療的時機與血壓控制目標生活方式干預是降壓治療的基本措施。在生活方式干預的基礎上，多數(shù)老年高血壓患者需要接受降壓藥物治療以保證血壓達標。推薦，在能夠耐受的情況下：將65~79歲的非衰弱老年高血壓患者血壓控制在<130/80mmHg。對于年齡≥80歲的高齡高血壓患者，指南將血壓<150/90mmHg推薦為非衰弱患者的血壓控制目標，在耐受性良好的前提下可以嘗試更低的血壓控制目標；建議采取個體化的血壓管理策略，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者耐受性確定適宜的血壓控制目標，但應避免收縮壓<130mmHg。推薦意見推薦類別證據(jù)水平年齡65~79歲、血壓≥140/90mmHg,生活方式干預同時啟動降壓藥物治療,血壓控制目標為<140/90mmHg,在能夠耐受情況下將血壓降至<130/80mmHgⅠA年齡≥80歲,血壓≥150/90mmHg啟動降壓藥物治療ⅠA首先將血壓降至<150/90mmHgⅠA若耐受良好可進一步降低ⅡaB年齡≥80歲的衰弱高血壓患者,血壓≥150/90mmHg考慮啟動降壓藥物治療,收縮壓目標值為130~150mmHg,或根據(jù)患者實際情況確定個體化的血壓控制目標ⅡaC如果患者對降壓治療耐受性良好,應繼續(xù)降壓治療ⅠA啟動降壓藥物治療的時機與血壓控制目標藥物治療1203高齡老年、衰弱或存在認知功能障礙的高血壓患者初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。小劑量若單藥治療效果不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，優(yōu)先推薦單片復方制劑。聯(lián)合盡可能使用1次/d、有24h持續(xù)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓、血壓晨峰和心腦血管并發(fā)癥。長效根據(jù)患者具體情況（尤其是衰弱老年人和年齡≥80歲高齡老年人）、耐受性、個人意愿和長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。個體化老年高血壓患者藥物治療應遵循以下四項原則常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑5類，其他種類降壓藥有時亦可應用于某些特定人群。應根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。分類藥物劑量(mg/d)服藥次數(shù)(次/d)注意事項CCB(二氫吡啶)苯磺酸氨氯地平2.5~10.01無絕對禁忌證。劑量相關的踝部水腫、顏面潮紅、便秘,牙齦增生,女性多見于男性。左旋氨氯地平踝部水腫等副作用相對少。左旋氨氯地平1.25~5.001劑量相關的踝部水腫、顏面潮紅、便秘,牙齦增生,女性多見于男性。非洛地平緩釋2.5~10.01左旋氨氯地平踝部水腫等副作用相對少。西尼地平5~101樂卡地平10~201硝苯地平緩釋10~802硝苯地平控釋30~601拉西地平4~81貝尼地平4~81CCB(非二氫吡啶)地爾硫?緩釋90~3601-2避免與β受體阻滯劑常規(guī)合用,會增加心動過緩和傳導阻滯。不用于收縮性心力衰竭。維拉帕米緩釋120~2401不用于收縮性心力衰竭。ACEI貝那普利5~401-2ACEI禁止與ARB合用。因干咳而不能耐受ACEI者可換用ARB。合并CKD患者或使用補鉀或保鉀藥物者增加高鉀風險。嚴重雙側腎動脈狹窄患者增加急性腎功能衰竭風險。服用ACEI發(fā)生血管性水腫病史的患者禁用。血肌酐水平>3mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)者禁用?？ㄍ衅绽?5~3002-3因干咳而不能耐受ACEI者可換用ARB。依那普利2.5~40.01-2合并CKD患者或使用補鉀或保鉀藥物者增加高鉀風險。福辛普利10~401嚴重雙側腎動脈狹窄患者增加急性腎功能衰竭風險。賴諾普利2.5~40.01服用ACEI發(fā)生血管性水腫病史的患者禁用。咪噠普利2.5~10.01血肌酐水平>3mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)者禁用。

培哚普利4~81雷米普利1.25~10.001常用的各種降壓藥（1）分類藥物劑量(mg/d)服藥次數(shù)(次/d)注意事項ARB坎地沙坦4~321適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者注意事項同ACEI。厄貝沙坦150~3001氯沙坦25~1001奧美沙坦20~401替米沙坦20~801纈沙坦80~1601美阿沙坦40~801噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪6.25~25.001監(jiān)測鈉、鉀、尿酸和鈣濃度。有痛風病史者慎用,除非已接受降尿酸治療。吲達帕胺0.625~2.5001有痛風病史者慎用,除非已接受降尿酸治療。袢利尿劑布美他尼0.5~4.02合并癥狀性心力衰竭優(yōu)選袢利尿劑。中重度CKD患者優(yōu)選袢利尿劑。呋塞米20~802中重度CKD患者優(yōu)選袢利尿劑。托拉塞米5~101保鉀利尿劑阿米洛利2.5~10.01-2單用降壓效果不明顯。嚴重CKD患者避免應用。氨苯蝶啶25~1001-2嚴重CKD患者避免應用。醛固酮受體拮抗劑依普利酮50~1002螺內酯增加男性乳腺增生和ED風險。避免聯(lián)合應用補鉀、保鉀藥。嚴重CKD患者避免應用。螺內酯20~80分次服用嚴重CKD患者避免應用。β受體阻滯劑:心臟選擇性琥珀酸美托洛爾47.5~95.01有氣道痙攣性疾病患者禁用,必須應用時應選高選擇性β1受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾)。避免突然停藥。酒石酸美托洛爾50~1002(美托洛爾、比索洛爾)。避免突然停藥。常用的各種降壓藥（2）分類藥物劑量(mg/d)服藥次數(shù)(次/d)注意事項β受體阻滯劑:α+β比索洛爾2.5~101阿替洛爾12.5~501-2卡維地洛12.5~502阿羅洛爾10~201-2拉貝洛爾200~6002貝凡洛爾100~2001-2ARNI沙庫巴曲纈沙坦50~2001-2不能與ACEI、ARB、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉換成ARNI,必須在停止ACEI治療≥36h之后才能開始應用。α1受體阻滯劑多沙唑嗪1~161可引起體位性低血壓,尤其是老年人更易發(fā)生。伴良性前列腺增生者可作為二線用藥。哌唑嗪2~202-3中重度CKD患者優(yōu)選袢利尿劑。特拉唑嗪1~201-2中樞性降壓藥可樂定0.1~0.82避免突然停藥引起高血壓危象。對糖脂代謝無明顯影響，可用于糖尿病、高脂血癥、外周血管疾病、哮喘、老年男性合并前列腺肥大者，或多種藥物的聯(lián)合治療，也可用于RH甲基多巴250~10002嚴重CKD患者避免應用。利血平0.05~0.251直接血管擴張藥肼屈嗪25~1002大量可引起多毛癥和狼瘡綜合征。常用的各種降壓藥（3）注:CCB為鈣通道阻滯劑;ACEI為血管緊張素轉換酶抑制藥;ARB為血管緊張素受體阻滯藥;ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑;CKD為慢性腎臟病;ED為勃起功能障礙。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦使用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI/ARB/ARNI進行降壓的起始和維持治療,單藥或聯(lián)合用藥均可。ⅠA2級以上高血壓或血壓高于目標血壓20/10mmHg的65~79歲非衰弱狀態(tài)的高血壓患者,起始和維持治療可采用兩藥聯(lián)合治療,優(yōu)先推薦單片復方制劑,以提高治療依從性。ⅠBACEI、ARB、ARNI不宜聯(lián)合使用ⅢA老年高血壓降壓藥物的選擇老年高血壓患者特定情況下首選的藥物情況藥物無癥狀靶器官損害LVHACEI、ARB、CCB、ARNI無癥狀動脈粥樣硬化ACEI、ARB、CCB微量白蛋白尿ACEI、ARB輕度腎功能不全ACEI、ARB、ARNI臨床心血管事件既往心肌梗死β受體阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛β受體阻滯劑、CCB心力衰竭利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、MRA、ARNI主動脈瘤β受體阻滯劑、ARB房顫,預防房顫,心室率控制ACEI、ARB、β受體阻滯劑、MRA、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB腎臟損害/蛋白尿ACEI、ARB、ARNI外周動脈疾病ACEI、ARB、CCB其他單純收縮期高血壓(老年人)利尿劑、CCB代謝綜合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB前列腺增生α受體阻滯劑注:LVH為左心室肥厚;CCB為鈣通道阻滯劑;ACEI為血管緊張素轉換酶抑制藥;ARB為血管緊張素受體阻滯藥;ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑;MRA為醛固酮受體拮抗劑。特定老年人群的降壓治療高齡老年高血壓高血壓患者年齡≥80歲,稱為高齡老年高血壓。降壓藥選擇應遵循以下原則:應以小劑量作為初始治療,若單藥治療血壓不達標,推薦低劑量聯(lián)合用藥,2~4個月逐漸降低血壓至目標水平,以盡量避免心腦腎等重要臟器缺血的風險。降壓藥物選擇:降壓藥物的選擇首先考慮其對血壓下降幅度的影響;有4類藥物可以考慮用于高齡高血壓患者一線治療:利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB。高齡老年人降壓治療過程中需要考慮衰弱和直立性低血壓的問題。特定老年人群的降壓治療高血壓合并腦卒中降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標值應個體化,應全面考慮藥物、腦卒中特點和患者個體情況三方面的因素。特定老年人群的降壓治療高血壓合并冠心病降壓藥物從小劑量開始,逐漸增加劑量或種類,使血壓平穩(wěn)達標,若出現(xiàn)降壓治療相關的心絞痛癥狀,應減少降壓藥物劑量并尋找可能誘因。對于伴穩(wěn)定型心絞痛和/或既往有心肌梗死病史者,初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑;血壓難以控制且心絞痛持續(xù)存在時,可加用長效二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和/或MRA。心絞痛發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油/速效救心丸/復方丹參滴丸。對于患變異型心絞痛者,首選CCB。對于急性冠脈綜合征患者,若無禁忌,起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑;若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌時,可選擇長效二氫吡啶類CCB;伴心力衰竭或肺淤血證據(jù)時,不宜給予非二氫吡啶類CCB。存在嚴重高血壓或持續(xù)性心肌缺血時,可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等);靜脈點滴硝酸酯類藥物可用于控制血壓,緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳時,可加用MRA。特定老年人群的降壓治療高血壓合并心力衰竭對于有心力衰竭癥狀或水腫的老年高血壓患者,若心力衰竭癥狀或血壓控制不佳,可考慮應用利尿劑減少體液潴留。對于有明顯液體潴留的患者,首選袢利尿劑。對于既往心力衰竭發(fā)作或現(xiàn)仍有心力衰竭癥狀的老年高血壓患者,降壓目標為<130/80mmHg。為防止前臨床心力衰竭階段的老年高血壓患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀,其血壓也應控制在<130/80mmHg。對于低體質量老年高血壓合并心力衰竭患者,要警惕聯(lián)合藥物治療早期可能帶來低血壓、電解質紊亂等不良影響和甚至可能誘發(fā)的心腦血管事件。特定老年人群的降壓治療高血壓合并CKD高血壓和CKD都是老年人常見的慢性疾病,血壓長期增高會導致腎功能損害,CKD亦會導致血壓升高。當兩者同時存在時,CVD的發(fā)病率和死亡率會大大增加。積極控制血壓可延緩老年患者CKD的進展,并降低CVD