深靜脈血栓的護理查房問題及措施

深靜脈血栓病人的護理主講人：目錄Contents1疾病介紹主要內容2護理原則與措施3預防及健康宣教11疾病介紹基本概念深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。病因深靜脈血栓形成的四大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險因素病因（一）靜脈血流滯緩:手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。病因（二）靜脈壁的損傷:

1.化學性損傷靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。病因（三）血液高凝狀態(tài):組織和細胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死和輸血反應等。藥物所致—見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。病因（四）危險因素發(fā)病機制下肢髂股靜脈血栓以左側多見，為右側2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型臨床表現(xiàn)1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。臨床表現(xiàn)Homan征Neuhof征2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。臨床表現(xiàn)

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)4.特殊類型臨床表現(xiàn)A.股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。4.特殊類型臨床表現(xiàn)B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應指導病人自我觀察及預防。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質量。血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影檢查治療手術治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療中醫(yī)中藥介入治療：導管直接向凝塊內滴注藥物溶栓及保留導管內溶栓治療下腔靜脈濾器置放22護理原則與措施護理原則231平臥位療法護理一般護理用藥護理肺栓塞的觀察出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應用4一般護理病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。

飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~15分鐘。

說服患者嚴格戒煙。注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護理急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁；患肢制動,不得按摩或做劇烈運動以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。用藥護理1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。肝素：首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥護理2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關的化驗并做好記錄。用藥護理3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥用藥護理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應詳細告訴病人沖藥的方法。對確有胃腸不適者應將中藥放在飯后半小時中藥放在飯后半小時服用。肺栓塞的觀察血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞的觀察住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發(fā)生栓子出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即通知醫(yī)生及時處理。彈力襪和彈力繃帶的應用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。33預防及健康宣教預防及健康宣教1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。2長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。預防及健康宣教4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。預防及健康宣教7.勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。各種術后病人應慎用止血藥物，可適當墊高下肢或對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。8.高危病人應適當服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。9.戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應告知病人及時戒煙。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時詠鵝鵝鵝鵝，曲項向天歌。白毛浮綠水，紅掌撥清波。15白鵝豐子愷（1898—1975），曾用名豐潤、豐仁，號子愷，浙江桐鄉(xiāng)人。中國畫家、文學家、美術和音樂教育家。他一生涉獵文學、繪畫、音樂、翻譯、書法等多個藝術領域，都取得了杰出的成就。主要作品有散文集《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》等，畫集《豐子愷漫畫》等。囂吠吭促頗奢侈茍侍窺伺供hánɡxiāofèikuīchǐɡǒusìshēpōcùɡōnɡshì字詞學習后鼻音翹舌音平舌音多音字。（看守）（看見）看kānkàn促頗劇茍譬侍附脾敏捷昂供吠館添吠，會意字。甲骨文＝＋（犬），表示犬發(fā)出叫聲。形聲字識記：促、劇、譬、附、供、侍、館。字源識記“吠”。書寫指導“脾”右邊的筆順為撇、豎、橫折、橫、橫、撇、橫、豎，中間的撇是從框內撇出的。即將姿態(tài)高傲狂吠京劇譬如侍候敏捷脾氣飯館附近空空如也昂首供養(yǎng)一絲不茍局促ɡōnɡpì自讀課文，碰到難懂的地方多讀幾遍，思考：白鵝給你留下了怎樣的印象？初讀課文好一個高傲的動物！中心句作者從哪幾個方面具體寫了白鵝的高傲？叫聲步態(tài)吃相你從哪里知道作者是從這三個方面來寫的？第2自然段承上啟下第2課時誰能用一個詞語說說白鵝給你留下的總的印象？高傲復習導入快速瀏覽課文，找一找，課文中還有哪些詞語與“高傲”的意思相近？傲慢、傲然、架子十足。豐子愷是從哪幾個方面來寫白鵝的“高傲”的？鵝的高傲，更表現(xiàn)在它的叫聲、步態(tài)和吃相中。解讀課文鵝的叫聲，音調嚴肅鄭重，似厲聲呵斥。它的舊主人告訴我：養(yǎng)鵝等于養(yǎng)狗，它也能看守門戶。后來我看到果然如此：凡有生客進來，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。叫聲朗讀第3自然段，邊讀邊思考：白鵝的叫聲有什么特點？你是從哪些詞語感受到的？嚴肅鄭重、厲聲呵斥、厲聲叫囂、引吭大叫。你從這些詞語中感受到了什么？

白鵝聲音響亮，好像在教訓人。我是“鵝語”小翻譯：

鵝的叫聲，音調（），似（）。凡有生客進來，鵝必然（），好像在說：……甚至籬笆外有人走路，它也要（），好像在說：……嚴肅鄭重呵斥厲聲叫囂引吭大叫厲聲練習說話。見到生客，白鵝會大聲訓斥說：“你是誰？為什么不通報一聲就進來？沒禮貌的家伙！”

當籬笆外有人走路時，白鵝引吭大叫，一定是在說：“誰在外面走動？最好離這兒遠點！”鵝的叫聲不亞于狗的狂吠，你覺得鵝還有哪些方面不亞于狗？鵝的忠心、責任心。齊讀第3自然段，讀出作者對白鵝的喜愛之情。鵝的步態(tài)，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。它常傲然地站著，看見人走來也毫不相讓；有時非但不讓，竟伸過頸子來咬你一口。步態(tài)視頻欣賞：凈角出場表演朗讀，在表演中理解下列詞語。局促不安：形容舉止受約束，不自然、不安靜的樣子。從容：不慌不忙；鎮(zhèn)靜。思考：把鵝和鴨的步調進行比較，這樣寫有什么好處？生動形象地了解了白鵝步調從容的特點，使我們進一步感受到了它的高傲。但鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。自由讀第5—7自然段，找一找：作者用哪些詞語來形容鵝吃飯時所表現(xiàn)出的傲慢？三眼一板一絲不茍從容不迫大踏步厲聲叫罵昂首大叫架子十足吃相根據(jù)課文內容，選擇恰當?shù)脑~語填空。白鵝的食料并不奢侈，但它的吃法，（），（）。倘若水盆放在遠處，它一定（）地（）去飲水、吃草和泥。三眼一板一絲不茍從容不迫大踏步當鵝老爺發(fā)現(xiàn)有狗偷吃它的飯時，它便