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關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估妊娠期VTE的發(fā)生率為0.5-3/1000次妊娠是非妊娠的4倍早、中、晚期及產(chǎn)后其發(fā)生率無明顯差異在既往有VTE病史的婦女,其VTE復(fù)發(fā)率可高達(dá)12%SOGC--加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)圍產(chǎn)期靜脈血栓(VTE)第2頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天靜脈血栓形成是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因!美國(guó)1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17%的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致第3頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的產(chǎn)婦死亡系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道在發(fā)達(dá)國(guó)家栓塞涉及14.9%的孕產(chǎn)婦死亡美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心估計(jì)在2006~2009年血栓性肺栓塞占妊娠有關(guān)的死亡的9.4%第4頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天第5頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天第6頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天廣東省3082份婦產(chǎn)科醫(yī)生VTE知識(shí)調(diào)(2013年)認(rèn)識(shí)不足,尤其是非??漆t(yī)生!第7頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天產(chǎn)婦的血液系統(tǒng)生理改變第8頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天維柯氏(Virchow)
三角高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)瘀滯1856年,RudolfVirchow指出了靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素第9頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天妊娠期血液系統(tǒng)生理改變高凝狀態(tài)循環(huán)瘀滯血管壁損傷凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纖維蛋白原增加靜脈擴(kuò)張?jiān)黾?,靜脈張力降低剖宮產(chǎn)或陰道分娩時(shí)造成血管內(nèi)皮損傷
血小板聚集增加晚孕期下肢肢端靜脈血流減少50%血漿蛋白S,組織型纖溶酶原,XII、XIII因子減少增大的子宮影響靜脈回流對(duì)活化的血漿蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低第10頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍產(chǎn)期VTE高危因素第11頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍產(chǎn)期VTE高危因素既往VTE病史
入院凝血五項(xiàng)及D-二聚體高于參考值年齡>35
歲肥胖
感染長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)
休克/脫水剖宮產(chǎn)
產(chǎn)次>4次陰道手術(shù)助產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器圍產(chǎn)期盆腔手術(shù)血栓形成傾向先天性-血漿蛋白C和S缺乏對(duì)活化蛋白C抵抗(萊頓第V因子)抗凝血酶缺乏血小板減少癥
凝血酶原基因變異纖溶酶原缺乏獲得性-抗磷脂綜合征
腎病綜合征(抗凝血酶活性降低)有關(guān)血栓形成傾向的其他高危因素有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)第12頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天VTE的診斷臨床懷疑VTE而確診的孕婦不到10%第13頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天靜脈血栓栓塞癥(VTE)第14頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天深靜脈血栓形成(DVT)DVT大多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈,其中左下肢占90%DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿,大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀,尤其遠(yuǎn)端者
第15頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天體征和癥狀疼痛或者壓痛,常從小腿開始腫脹,包括踝關(guān)節(jié)和足部發(fā)紅或者明顯的變色發(fā)熱第16頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天檢查方法
首選:彩色多普勒超聲(90%)加壓超聲成象(97%)
常規(guī):D-二聚體(D-Dimer)檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn):靜脈血管造影其它:放射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、阻抗體積描記法第17頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天腓靜脈型DVT約40%~50%有癥狀者血栓向近端延展第18頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天
近端DVT約50%發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞第19頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)PTE的流行病學(xué)很難確定,因?yàn)樗赡苁菬o癥狀的,或其診斷可能是一個(gè)偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下,PTE的第一表現(xiàn)可能為猝死第20頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天在流行病學(xué)模型的基礎(chǔ)上估計(jì),在歐盟6個(gè)國(guó)家(總?cè)丝?.544億,2004年),超過317000VTE相關(guān)死亡病例中,34%為突然出現(xiàn)致死性PTE,59%為未確診的PTE相關(guān)死亡病例CohenAT,etal.ThrombHaemost,2007第21頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天肺動(dòng)脈血栓栓塞常見栓子來源下肢遠(yuǎn)端DVT(7%)下肢近端DVT(70%)盆腔靜脈血栓形成(77%)腎臟/下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成第22頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)占57%,單側(cè)42%下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復(fù)發(fā)生可能很常見栓塞部位第23頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天臨床表現(xiàn)
取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)
清醒病人:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥
全身麻醉:突發(fā)、無誘因的低氧血癥,大面積肺
栓塞可致PETCO2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭第24頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復(fù)脫落慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓形成第25頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天檢查方法肺血管造影術(shù)是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)(有創(chuàng)性、較并發(fā)癥多)胸部X線/CT檢查及通氣/灌注掃描檢查(V/Q掃描)
一線檢查方法
V/Q掃描中射線對(duì)胎兒的影響非常有限D(zhuǎn)二聚體(D-dimer)
PTE篩查指標(biāo),其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT第26頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診治療急性期溶栓為主,可使肺栓塞死亡率由36%降到8%,同時(shí)肝素抗凝
手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死,應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞!第27頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天妊娠期VTE的預(yù)防和處理第28頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天妊娠期VTE治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別為II級(jí)
產(chǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)指南SOGC--加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)第29頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天DVT病理生理DVT不同于動(dòng)脈血栓,局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用,血管損傷多為誘因DVT血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成,血小板不是血栓主要成分,相應(yīng)的治療也應(yīng)以抗凝血酶為主
第30頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天藥物治療:抗凝溶栓第31頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天目前小劑量普通肝素是治療VTE的標(biāo)準(zhǔn)方案,能有效降低VTE的發(fā)生率已經(jīng)有妊娠期低分子肝素治療VTE的應(yīng)用,但經(jīng)驗(yàn)有限在VTE的初始治療肝素化后,需要在整個(gè)妊娠期及產(chǎn)后6~12周進(jìn)行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個(gè)月的抗凝治療第32頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天【初始治療】治療之前應(yīng)獲?。喝?xì)胞計(jì)數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)、APTT普通肝素:初次劑量為5000iu,隨后維持每24小時(shí)30000iu。每劑使用后6小時(shí)復(fù)查APTT維持APTT在治療范圍(1.5-2.5倍于正常對(duì)照值)。每24小時(shí)重復(fù)使用一次測(cè)定血漿肝素水平,維持血漿肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒第33頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天表3靜脈使用普通肝素方案(40IU/ml肝素靜滴)APTT(秒)劑量注意事項(xiàng)<50重復(fù)一劑2880IU/24小時(shí)靜滴每6小時(shí)重復(fù)檢測(cè)APTT50-592880IU/24小時(shí)靜滴每6小時(shí)重復(fù)檢測(cè)APTT60-85維持原劑量不變次晨檢測(cè)APTT86-951920IU/24小時(shí)靜滴次晨檢測(cè)APTT96-120停用30分鐘1920IU/24小時(shí)靜滴每6小時(shí)重復(fù)檢測(cè)APTT>120停用60分鐘3840IU/24小時(shí)靜滴每6小時(shí)重復(fù)檢測(cè)APTT在第一個(gè)24小時(shí)實(shí)現(xiàn)充分的抗凝尤其重要,初始的靜脈普通肝素治療至少應(yīng)維持5-7天第34頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天【長(zhǎng)期治療】普通肝素:首劑使用6小時(shí)后調(diào)整劑量維持APTT在治療水平(1.5-2.5倍于正常對(duì)照值或血漿肝素水平在0.1-0.2iu)低分子肝素(50-70kg體重女性):亭扎肝素:175IU/kg皮下注射,每日一次
達(dá)肝素鈉:200IU/kg皮下注射,每日一次第35頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天產(chǎn)程中肝素的應(yīng)用如果進(jìn)行預(yù)防性抗血栓形成治療,一旦有規(guī)律宮縮即應(yīng)停止使用肝素。如果選擇性剖宮產(chǎn),最后一劑肝素應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前6-8小時(shí)之前使用第36頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天產(chǎn)后處理產(chǎn)后4-12小時(shí)都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式產(chǎn)后采用肝素還是改為口服華法令維持,兩種方案均不影響母乳喂養(yǎng)哺乳期婦女應(yīng)用LMWH尚無大量報(bào)道對(duì)于所有沒有高危因素但發(fā)生VTE的孕婦在產(chǎn)后12周內(nèi)都應(yīng)進(jìn)行血栓形成傾向的篩查
第37頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天非用藥治療
加壓長(zhǎng)襪
避免久坐第38頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天介入血栓清除術(shù)第39頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天介入治療的應(yīng)用在血栓移行到肺動(dòng)脈的必經(jīng)之路上(下腔靜脈)設(shè)上一道關(guān)卡――濾網(wǎng)樣的裝置第40頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天介入治療的應(yīng)用器械血栓消融是治療血栓性疾病最積極、最安全、最有效的辦法第41頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn):麻醉醫(yī)生要做什么?能做什么?第42頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天抗凝治療對(duì)麻醉操作的影響圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后并發(fā)癥的鑒別診斷血栓形成初步處理原則麻醉醫(yī)生的考慮第43頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者
椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則第44頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天普通肝素靜脈注射肝素:
至少停藥4h、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常后,方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1h后方可靜脈應(yīng)用肝素
每日<10,000單位的小劑量肝素,椎管內(nèi)阻滯無禁忌每日>10,000單位處理同靜脈應(yīng)用肝素皮下應(yīng)用肝素>5天,應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之
前進(jìn)行血小板測(cè)定,保證血小板計(jì)數(shù)正常皮下注射肝素:第45頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素患者,施行單次脊麻是最安全的低分子肝素預(yù)防劑量給藥后至少12h或治療劑量給藥后24h,方可施行椎管內(nèi)阻滯(穿刺、置管或拔管)術(shù)前2h應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰,應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者,應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h以后,且導(dǎo)管拔除2h以上低分子量肝素第46頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝藥并確認(rèn)PT和INR恢復(fù)正常術(shù)前口服華法林治療>36h,應(yīng)每日監(jiān)測(cè)PT和INR。長(zhǎng)期口服華法林的患者停藥后3~5天,PT和INR方可恢復(fù)正常術(shù)前36小時(shí)內(nèi)開始華法林治療者,不影響患者的凝血狀態(tài)
拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5口服抗凝藥第47頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌,在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物對(duì)已施行椎管內(nèi)阻滯者,應(yīng)至少每隔2h進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯,應(yīng)達(dá)最小程度有效感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯,以利于神經(jīng)功能的評(píng)估溶栓藥第48頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前術(shù)中術(shù)后第49頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天建議:具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn),沒有或僅有一個(gè)活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴(yán)重FGR非創(chuàng)傷性動(dòng)脈或靜脈血栓形成(淺表血栓除外)卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級(jí)親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴(yán)重血栓栓塞史一級(jí)親屬患有ATⅢ關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少第50頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前患者VTE風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估第51頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天處理第52頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)前檢查及處理D-dimer檢查下肢靜脈B超檢查抗凝治療第53頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前術(shù)中術(shù)后第54頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)中患者VTE風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估第55頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天處理第56頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天麻醉醫(yī)生能做的控制血壓、血糖穩(wěn)定稀釋血液、適度補(bǔ)液避免不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥關(guān)注凝血功能變化全麻患者:關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動(dòng)如術(shù)中發(fā)生VTE:及時(shí)溶栓治療第57頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前術(shù)中術(shù)后第58頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)后患者VTE危險(xiǎn)因素既往有血栓形成病史,術(shù)后臥床過久,活動(dòng)受限術(shù)后體內(nèi)液體不足,利尿脫水治療不當(dāng)術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)術(shù)后DIC救治不當(dāng)?shù)刃g(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見第59頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)后預(yù)防措施基本預(yù)防
術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教
術(shù)后適度補(bǔ)液,多飲水,避免脫水建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖
及控制血脂等第60頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)后預(yù)防措施物理措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪等第61頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)后預(yù)防措施藥物預(yù)防肝素和低分子肝素維生素K拮抗劑(華法林)第62頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天病例分享第63頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天患者女,36歲,孕38周合并先兆子癇前期。ASAⅡ級(jí),術(shù)前檢查無異常,擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)程順利。術(shù)后未行術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后第一天臥床術(shù)后第二天下床后發(fā)覺雙下肢小腿疼痛明顯,呈逐漸加重,無運(yùn)動(dòng)障礙病例1第64頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天麻醉科會(huì)診:引起小腿疼痛的原因?麻醉操作或藥物引起產(chǎn)科因素?fù)p傷神經(jīng)其他原因第65頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天會(huì)診結(jié)果體查:雙腓腸肌局部壓痛明顯,足背和踝部有輕度腫漲,無麻木感。曲膝、髖正常多普勒彩色超聲檢查示:雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓第66頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天處理抬高雙下肢、外用彈力襪口服華法林抗凝治療治療后7天下肢疼痛基本消失、水腫消除超聲檢查:提示未見新增血栓、部份小靜脈叢仍有小量血栓出院后仍繼續(xù)服用三個(gè)月的華法林,停藥后復(fù)查已無明顯的血栓第67頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天病例2產(chǎn)婦32歲,孕37+3周,ASAⅠ級(jí),擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),麻醉操作順利,硬膜外針未見腦脊液外流。術(shù)程順利,術(shù)畢留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后第二天病人在下床活動(dòng)后出現(xiàn)枕部疼痛放射到前額、頸背肌肉強(qiáng)直,躺下后可緩解,疼痛發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)視力模糊但無意識(shí)消失、抽搐、偏癱、惡心嘔吐等癥狀第68頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天考慮硬膜穿破后頭痛,給予硬膜外推注生理鹽水和加大靜脈補(bǔ)液處理,癥狀未有緩解術(shù)后第三天行血補(bǔ)片治療,病人癥狀減輕。但三天后又出現(xiàn)行血補(bǔ)片治療前的癥狀第69頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,測(cè)腦脊液壓力230mmH2O,術(shù)后第七天行顱腦CT顯示為左顳葉靜脈栓塞行抗凝治療2周后,病人痊愈出院第70頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天病例3患者,28歲,孕36+6周,入院診斷“重度子癇前期、雙胎妊娠、左踝部靜脈曲張”,急診行剖宮產(chǎn)術(shù)患者靜滴尼卡地平入手術(shù)室,測(cè)BP124/84mmHg,HR113bpm予L1-2行硬外穿刺,穿刺順利,分次注入0.75%羅哌卡因13ml(3-5-5),術(shù)中血壓維持在130-110/70-84mmHg,心率107-115bpm,血氧飽和度98-100%第71頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天術(shù)畢,患者安返病房過床后10分鐘,患者咳嗽兩聲,自述呼吸困難,血氧飽和度進(jìn)行性下降,血壓165/95mmHg,即予面罩加壓給氧,未見好轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)面色青紫,“瀕死感”,立即行心肺復(fù)蘇搶救。30分鐘后,患者死亡第72頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天結(jié)局患者死亡肺栓塞:未行確診院方賠償70余萬(wàn)元,當(dāng)事醫(yī)生賠償20余萬(wàn)元索賠第73頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天病例4產(chǎn)婦女,30歲,順產(chǎn)后17天,左下肢腫脹、活動(dòng)受限2天入院??茩z查:左側(cè)下肢腫脹,腓腸肌壓痛陽(yáng)性。左側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)可及,皮溫升高,右下肢未見明顯異常輔助檢查:凝血功能提示D-dimer11.45mg/L雙下肢超聲:左下肢左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈近段、腘靜脈及肌間靜脈內(nèi)徑增寬,最寬處約12mm,考慮急性血栓形成第74頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天2014年12月19日第75頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天入院診斷:1.左下肢靜脈血栓形成
2.產(chǎn)褥期臥床休息,雙下肢制動(dòng),防止靜脈血栓脫落抗凝治療,密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能,根據(jù)凝血功能調(diào)整藥物用量定期復(fù)查雙下肢靜脈超聲密切檢測(cè)患者生命體征,注意患者是否有胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀,防止出現(xiàn)肺栓塞或腦梗塞等嚴(yán)重后果予抗生素預(yù)防產(chǎn)褥期感染診療計(jì)劃:低分子肝素+口服華法林抗凝監(jiān)測(cè)患者INR變化應(yīng)用華法林3-5天后或INR達(dá)到2-3后停用低分子肝素注意觀察全身出血情況第76頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天入院4天,患者仍自述左下肢腫脹疼痛,反復(fù)高熱,體溫最高39.4°C,感染指標(biāo)增高外院專家會(huì)診第77頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天患者血栓范圍較大,建議行下腔靜脈超聲檢查,條件許可可行血管造影,下肢靜脈超聲1周復(fù)查一次感染及發(fā)熱時(shí)期不適宜行手術(shù)治療,靜脈血栓形成大于7天已過了手術(shù)最佳時(shí)期,因此,此患者宜在抗感染的基礎(chǔ)上行抗凝保守治療低分子肝素+華法林+前列地爾,INR維持在2-3之間,APTT維持在1.5倍左右外院專家會(huì)診第78頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天患者抗凝2周后可適當(dāng)下床活動(dòng),目前宜臥床,下肢制動(dòng)注意患者是否有咳嗽、呼吸困難、咯血等表現(xiàn),防止出現(xiàn)肺栓塞深靜脈再通起碼1年以上,建議抗凝治療維持1-3年抬高患肢,保持30°左右外院專家會(huì)診第79頁(yè),共87頁(yè),2024年2月25日,星期天入院10天D-
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