產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風險評估

關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風險評估妊娠期VTE的發(fā)生率為0.5-3/1000次妊娠是非妊娠的4倍早、中、晚期及產(chǎn)后其發(fā)生率無明顯差異在既往有VTE病史的婦女，其VTE復發(fā)率可高達12％SOGC－－加拿大婦產(chǎn)科學會圍產(chǎn)期靜脈血栓（VTE）第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因！美國1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17％的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天世界衛(wèi)生組織進行的產(chǎn)婦死亡系統(tǒng)評價報道在發(fā)達國家栓塞涉及14.9%的孕產(chǎn)婦死亡美國疾病控制和預防中心估計在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有關(guān)的死亡的9.4%第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天廣東省3082份婦產(chǎn)科醫(yī)生VTE知識調(diào)（2013年）認識不足，尤其是非?？漆t(yī)生！第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)婦的血液系統(tǒng)生理改變第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天維柯氏（Virchow）

三角高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)瘀滯1856年，RudolfVirchow指出了靜脈血栓形成的3個主要因素第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天妊娠期血液系統(tǒng)生理改變高凝狀態(tài)循環(huán)瘀滯血管壁損傷凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纖維蛋白原增加靜脈擴張增加，靜脈張力降低剖宮產(chǎn)或陰道分娩時造成血管內(nèi)皮損傷

血小板聚集增加晚孕期下肢肢端靜脈血流減少50％血漿蛋白S，組織型纖溶酶原，XII、XIII因子減少增大的子宮影響靜脈回流對活化的血漿蛋白C抵抗增加抗凝血酶正?；蚪档偷?0頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍產(chǎn)期VTE高危因素第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍產(chǎn)期VTE高危因素既往VTE病史

入院凝血五項及D-二聚體高于參考值年齡>35

歲肥胖

感染長期臥床或制動

休克/脫水剖宮產(chǎn)

產(chǎn)次＞4次陰道手術(shù)助產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器圍產(chǎn)期盆腔手術(shù)血栓形成傾向先天性-血漿蛋白C和S缺乏對活化蛋白C抵抗（萊頓第V因子）抗凝血酶缺乏血小板減少癥

凝血酶原基因變異纖溶酶原缺乏獲得性-抗磷脂綜合征

腎病綜合征（抗凝血酶活性降低）有關(guān)血栓形成傾向的其他高危因素有待進一步研究發(fā)現(xiàn)第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天VTE的診斷臨床懷疑VTE而確診的孕婦不到10％第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥(VTE)第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成(DVT)DVT大多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90％DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠端者

第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天體征和癥狀疼痛或者壓痛，常從小腿開始腫脹，包括踝關(guān)節(jié)和足部發(fā)紅或者明顯的變色發(fā)熱第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天檢查方法

首選：彩色多普勒超聲（90%）加壓超聲成象（97%）

常規(guī)：D-二聚體（D-Dimer）檢測金標準：靜脈血管造影其它：放射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、阻抗體積描記法第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腓靜脈型DVT約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

近端DVT約50%發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天肺動脈血栓栓塞癥(PTE)PTE的流行病學很難確定，因為它可能是無癥狀的，或其診斷可能是一個偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下，PTE的第一表現(xiàn)可能為猝死第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天在流行病學模型的基礎(chǔ)上估計，在歐盟6個國家（總?cè)丝?.544億，2004年），超過317000VTE相關(guān)死亡病例中，34%為突然出現(xiàn)致死性PTE，59%為未確診的PTE相關(guān)死亡病例CohenAT,etal.ThrombHaemost,2007第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天肺動脈血栓栓塞常見栓子來源下肢遠端DVT（7%）下肢近端DVT（70%）盆腔靜脈血栓形成（77%）腎臟/下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復發(fā)生可能很常見栓塞部位第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)

清醒病人：突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥

全身麻醉：突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺

栓塞可致PETCO2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復脫落慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天檢查方法肺血管造影術(shù)是診斷肺栓塞的金標準（有創(chuàng)性、較并發(fā)癥多）胸部X線/CT檢查及通氣/灌注掃描檢查（V/Q掃描）

一線檢查方法

V/Q掃描中射線對胎兒的影響非常有限D(zhuǎn)二聚體(D-dimer)

PTE篩查指標，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同時肝素抗凝

手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞！第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天妊娠期VTE的預防和處理第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天妊娠期VTE治療的循證醫(yī)學證據(jù)級別為II級

產(chǎn)科血栓風險指南SOGC－－加拿大婦產(chǎn)科學會第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天DVT病理生理DVT不同于動脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因DVT血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應的治療也應以抗凝血酶為主

第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：抗凝溶栓第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天目前小劑量普通肝素是治療VTE的標準方案，能有效降低VTE的發(fā)生率已經(jīng)有妊娠期低分子肝素治療VTE的應用，但經(jīng)驗有限在VTE的初始治療肝素化后，需要在整個妊娠期及產(chǎn)后6~12周進行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個月的抗凝治療第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【初始治療】治療之前應獲?。喝毎嫈?shù)包括血小板計數(shù)、APTT普通肝素：初次劑量為5000iu，隨后維持每24小時30000iu。每劑使用后6小時復查APTT維持APTT在治療范圍（1.5-2.5倍于正常對照值）。每24小時重復使用一次測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天表3靜脈使用普通肝素方案（40IU/ml肝素靜滴）APTT（秒）劑量注意事項<50重復一劑2880IU/24小時靜滴每6小時重復檢測APTT50-592880IU/24小時靜滴每6小時重復檢測APTT60-85維持原劑量不變次晨檢測APTT86-951920IU/24小時靜滴次晨檢測APTT96-120停用30分鐘1920IU/24小時靜滴每6小時重復檢測APTT>120停用60分鐘3840IU/24小時靜滴每6小時重復檢測APTT在第一個24小時實現(xiàn)充分的抗凝尤其重要，初始的靜脈普通肝素治療至少應維持5-7天第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【長期治療】普通肝素：首劑使用6小時后調(diào)整劑量維持APTT在治療水平（1.5-2.5倍于正常對照值或血漿肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg體重女性）：亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次

達肝素鈉：200IU/kg皮下注射，每日一次第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程中肝素的應用如果進行預防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應停止使用肝素。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應在剖宮產(chǎn)術(shù)前6-8小時之前使用第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后處理產(chǎn)后4-12小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式產(chǎn)后采用肝素還是改為口服華法令維持，兩種方案均不影響母乳喂養(yǎng)哺乳期婦女應用LMWH尚無大量報道對于所有沒有高危因素但發(fā)生VTE的孕婦在產(chǎn)后12周內(nèi)都應進行血栓形成傾向的篩查

第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天非用藥治療

加壓長襪

避免久坐第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天介入血栓清除術(shù)第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天介入治療的應用在血栓移行到肺動脈的必經(jīng)之路上（下腔靜脈）設(shè)上一道關(guān)卡――濾網(wǎng)樣的裝置第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天介入治療的應用器械血栓消融是治療血栓性疾病最積極、最安全、最有效的辦法第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風險：麻醉醫(yī)生要做什么？能做什么？第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療對麻醉操作的影響圍術(shù)期降低血栓風險術(shù)后并發(fā)癥的鑒別診斷血栓形成初步處理原則麻醉醫(yī)生的考慮第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者

椎管內(nèi)血腫的預防原則第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天普通肝素靜脈注射肝素：

至少停藥4h、凝血指標恢復正常后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1h后方可靜脈應用肝素

每日<10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌每日>10,000單位處理同靜脈應用肝素皮下應用肝素>5天，應于椎管內(nèi)阻滯和導管拔除之

前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常皮下注射肝素：第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前應用低分子量肝素患者，施行單次脊麻是最安全的低分子肝素預防劑量給藥后至少12h或治療劑量給藥后24h，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）術(shù)前2h應用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應避免施行椎管內(nèi)阻滯術(shù)后應用低分子量肝素預防血栓形成的患者，應于椎管內(nèi)穿刺24h以后，且導管拔除2h以上低分子量肝素第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)阻滯前應停用口服抗凝藥并確認PT和INR恢復正常術(shù)前口服華法林治療>36h，應每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復正常術(shù)前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)

拔除椎管內(nèi)留置導管時機為INR<1.5口服抗凝藥第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應避免應用該類藥物對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應至少每隔2h進行神經(jīng)功能評估如應用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應達最小程度有效感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估溶栓藥第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期降低血栓風險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天建議：具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴重FGR非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前患者VTE風險性評估第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天處理第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前檢查及處理D-dimer檢查下肢靜脈B超檢查抗凝治療第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期降低血栓風險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中患者VTE風險性評估第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天處理第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)生能做的控制血壓、血糖穩(wěn)定稀釋血液、適度補液避免不適當使用止血藥及利尿藥關(guān)注凝血功能變化全麻患者：關(guān)注麻醉恢復期及體位變動如術(shù)中發(fā)生VTE：及時溶栓治療第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期降低血栓風險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后患者VTE危險因素既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過久，活動受限術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當術(shù)后DIC救治不當?shù)刃g(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后預防措施基本預防

術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教

術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖

及控制血脂等第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后預防措施物理措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪等第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后預防措施藥物預防肝素和低分子肝素維生素K拮抗劑（華法林）第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病例分享第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天患者女，36歲，孕38周合并先兆子癇前期。ASAⅡ級，術(shù)前檢查無異常，擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后未行術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后第一天臥床術(shù)后第二天下床后發(fā)覺雙下肢小腿疼痛明顯，呈逐漸加重，無運動障礙病例1第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天麻醉科會診：引起小腿疼痛的原因？麻醉操作或藥物引起產(chǎn)科因素損傷神經(jīng)其他原因第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天會診結(jié)果體查：雙腓腸肌局部壓痛明顯，足背和踝部有輕度腫漲，無麻木感。曲膝、髖正常多普勒彩色超聲檢查示：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天處理抬高雙下肢、外用彈力襪口服華法林抗凝治療治療后7天下肢疼痛基本消失、水腫消除超聲檢查：提示未見新增血栓、部份小靜脈叢仍有小量血栓出院后仍繼續(xù)服用三個月的華法林，停藥后復查已無明顯的血栓第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病例2產(chǎn)婦32歲，孕37+3周，ASAⅠ級，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉操作順利，硬膜外針未見腦脊液外流。術(shù)程順利，術(shù)畢留置硬膜外導管行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后第二天病人在下床活動后出現(xiàn)枕部疼痛放射到前額、頸背肌肉強直，躺下后可緩解，疼痛發(fā)作時會出現(xiàn)視力模糊但無意識消失、抽搐、偏癱、惡心嘔吐等癥狀第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天考慮硬膜穿破后頭痛，給予硬膜外推注生理鹽水和加大靜脈補液處理，癥狀未有緩解術(shù)后第三天行血補片治療，病人癥狀減輕。但三天后又出現(xiàn)行血補片治療前的癥狀第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天請神經(jīng)內(nèi)科會診,測腦脊液壓力230mmH2O，術(shù)后第七天行顱腦CT顯示為左顳葉靜脈栓塞行抗凝治療2周后，病人痊愈出院第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病例3患者，28歲，孕36+6周，入院診斷“重度子癇前期、雙胎妊娠、左踝部靜脈曲張”，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)患者靜滴尼卡地平入手術(shù)室，測BP124/84mmHg，HR113bpm予L1-2行硬外穿刺，穿刺順利，分次注入0.75%羅哌卡因13ml(3-5-5)，術(shù)中血壓維持在130-110/70-84mmHg，心率107-115bpm，血氧飽和度98-100%第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天術(shù)畢，患者安返病房過床后10分鐘，患者咳嗽兩聲，自述呼吸困難，血氧飽和度進行性下降，血壓165/95mmHg，即予面罩加壓給氧，未見好轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)面色青紫，“瀕死感”，立即行心肺復蘇搶救。30分鐘后，患者死亡第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天結(jié)局患者死亡肺栓塞：未行確診院方賠償70余萬元，當事醫(yī)生賠償20余萬元索賠第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病例4產(chǎn)婦女，30歲，順產(chǎn)后17天，左下肢腫脹、活動受限2天入院?？茩z查：左側(cè)下肢腫脹，腓腸肌壓痛陽性。左側(cè)足背動脈波動可及，皮溫升高，右下肢未見明顯異常輔助檢查：凝血功能提示D-dimer11.45mg/L雙下肢超聲：左下肢左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈近段、腘靜脈及肌間靜脈內(nèi)徑增寬，最寬處約12mm，考慮急性血栓形成第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2014年12月19日第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天入院診斷：1.左下肢靜脈血栓形成

2.產(chǎn)褥期臥床休息，雙下肢制動，防止靜脈血栓脫落抗凝治療，密切監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)凝血功能調(diào)整藥物用量定期復查雙下肢靜脈超聲密切檢測患者生命體征，注意患者是否有胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，防止出現(xiàn)肺栓塞或腦梗塞等嚴重后果予抗生素預防產(chǎn)褥期感染診療計劃：低分子肝素+口服華法林抗凝監(jiān)測患者INR變化應用華法林3-5天后或INR達到2-3后停用低分子肝素注意觀察全身出血情況第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天入院4天，患者仍自述左下肢腫脹疼痛，反復高熱，體溫最高39.4°C，感染指標增高外院專家會診第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天患者血栓范圍較大，建議行下腔靜脈超聲檢查，條件許可可行血管造影，下肢靜脈超聲1周復查一次感染及發(fā)熱時期不適宜行手術(shù)治療，靜脈血栓形成大于7天已過了手術(shù)最佳時期，因此，此患者宜在抗感染的基礎(chǔ)上行抗凝保守治療低分子肝素+華法林+前列地爾，INR維持在2-3之間，APTT維持在1.5倍左右外院專家會診第78頁,共87頁，2024年2月25日，星期天患者抗凝2周后可適當下床活動，目前宜臥床，下肢制動注意患者是否有咳嗽、呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，防止出現(xiàn)肺栓塞深靜脈再通起碼1年以上，建議抗凝治療維持1-3年抬高患肢，保持30°左右外院專家會診第79頁,共87頁，2024年2月25日，星期天入院10天D-