住院病歷書(shū)寫(xiě)范文

關(guān)于住院病歷書(shū)寫(xiě)范文2住院病歷基本要求（一）1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”（含簽名）時(shí)使用紅色筆外，住院病歷書(shū)寫(xiě)包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi)，一律使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天3住院病歷基本要求（二）4、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，書(shū)寫(xiě)病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天4住院病歷基本要求（三）5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：6、試用期醫(yī)務(wù)人員：7、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：8、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天5住院病歷基本要求（四）9、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書(shū)寫(xiě)病歷的日常病程記錄部分，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。10、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用藍(lán)黑墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天6住院病歷基本要求（五）11、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周至少2次。12、“因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書(shū)寫(xiě)第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天7住院病歷基本要求（六）13、對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。14、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施’是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。

第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天8病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明

參照衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明

第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天9手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說(shuō)明（一）住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致。上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑墨水筆按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)、修改時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫(xiě)，陳述者（簽名）欄系指病史書(shū)寫(xiě)完畢（不包括體格檢查部分），要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤。第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天10手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說(shuō)明（二）主訴現(xiàn)病史凡欄目中有“□”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“□”填寫(xiě)相應(yīng)的代碼，如選擇“無(wú)”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“□”，則在編號(hào)前“□”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù)第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè)）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但需書(shū)寫(xiě)出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1224小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（二）（另頁(yè)）“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明（二）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。“死亡原因”要求寫(xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天15首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明

首次病程記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡

病例特點(diǎn)

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃

醫(yī)師簽名

第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天16日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明

記錄時(shí)間

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名…

第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天17上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明

記錄時(shí)間

上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)查房記錄

記錄內(nèi)容

上級(jí)醫(yī)師簽名／醫(yī)師簽名

第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天18疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明

疑難病例討論記錄

記錄時(shí)間：討論時(shí)間：

主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

討論意見(jiàn)：

上級(jí)醫(yī)師（主持醫(yī)師）簽名/記錄醫(yī)師簽名：第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天19交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明

交（接）班記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過(guò)

目前情況

目前診斷

交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）

醫(yī)師簽名

第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天20轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說(shuō)明

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）醫(yī)師簽名

第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天21階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。（2）階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說(shuō)明理由。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天22搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明

搶救記錄記錄時(shí)間參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施

醫(yī)師簽名第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天23會(huì)診記錄說(shuō)明（另頁(yè)）會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn)。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，標(biāo)題為“大會(huì)診紀(jì)錄”。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天24術(shù)前小結(jié)格式、內(nèi)容及說(shuō)明（另頁(yè)）術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！白⒁馐马?xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，應(yīng)與術(shù)前討論意見(jiàn)的記錄一致。第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天25術(shù)前討論記錄說(shuō)明（另頁(yè)）因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。要在科主任主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天26麻醉記錄單說(shuō)明（一）（1）麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫(xiě)。（2）吸入和非吸入麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文。（3）各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫(xiě)要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。（4）血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫(xiě)。第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天27麻醉記錄單說(shuō)明(二)（5）附記的填寫(xiě)要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。（6）輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。（7）手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。（8）手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)主要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。（9）麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件可留存在科室。第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天28手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明（另頁(yè)）手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天29術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明術(shù)后首次病程記錄記錄時(shí)間姓名手術(shù)時(shí)間術(shù)中診斷手術(shù)方式麻醉方式手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)術(shù)后處理措施術(shù)后注意觀察事項(xiàng)醫(yī)師簽名第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天30各種知情同意書(shū)的說(shuō)明（一）臨床常見(jiàn)知情同意書(shū)包括：手術(shù)知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)、治療方案知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。上述知情同意書(shū)基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天31各種知情同意書(shū)的說(shuō)明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū)。第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天32各種知情同意書(shū)的說(shuō)明（三）選擇近親屬的順序如下:（1）患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天33出院記錄內(nèi)容說(shuō)明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄可復(fù)寫(xiě)一式兩份，復(fù)寫(xiě)件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天34出院記錄內(nèi)容說(shuō)明（二）診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫(xiě)明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天35死亡記錄內(nèi)容說(shuō)明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天36死亡記錄內(nèi)容說(shuō)明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。入院情況及搶救經(jīng)過(guò)：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過(guò)）；病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過(guò)。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天37死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容

死亡病例討論記錄姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)人院日期：死亡日期：死亡討論日期：人院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：討論意見(jiàn)：主持人簽名：記錄者簽名：第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天38輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“急！”第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天39各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明（二）需要填寫(xiě)的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天40各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（一）各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)，特殊情況必須上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫(xiě)完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天41各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（二）按一定順序描寫(xiě)檢查（圖像）所見(jiàn)，必要時(shí)附圖說(shuō)明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。病變描寫(xiě)要詳盡，以說(shuō)明問(wèn)題，如實(shí)反映情況為原則。應(yīng)提出明確診斷的參考意見(jiàn)，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天42各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（三）凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫(xiě)一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫(xiě)兩份，副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。?2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天43各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（四）各種檢查報(bào)告單，均須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后及時(shí)發(fā)出。一般來(lái)說(shuō)，凡注有“急”’的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊(cè)，以便必要時(shí)核對(duì)。第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天44授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（一）1、委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、委托書(shū)適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天45授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（二）3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、委托書(shū)格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天46授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（三）5、委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年