慢性心力衰竭中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)和切入點(diǎn)

關(guān)于慢性心力衰竭中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)和切入點(diǎn)心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫。心衰的定義第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心衰的現(xiàn)狀和治療難點(diǎn)1.現(xiàn)狀：心衰是威脅人們健康的常見病、多發(fā)病，主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥。近年來(lái)雖然CHF的藥物和外科治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,但并不能完全控制CHF的發(fā)展,不能理想地降低復(fù)發(fā)率和死亡率。2.治療難點(diǎn)：難點(diǎn)一：心衰患者容易復(fù)發(fā)，反復(fù)住院，如何有效的控制CHF的復(fù)發(fā)、降低再次住院率是心衰治療的難點(diǎn)難點(diǎn)二：如何有效的改善生活質(zhì)量難點(diǎn)三：心衰合并癥處理。晚期心衰患者，常合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差，特別是合并癥的處理仍是治療心衰的一大難點(diǎn)難點(diǎn)四：如何減輕西藥副作用：某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應(yīng)嚴(yán)重的患者，或具有禁忌、慎用西藥的患者，如心率緩慢、有傳導(dǎo)阻滯的心衰患者。第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心衰中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)和切入點(diǎn)一、治療優(yōu)勢(shì)：1.分期辨證論治，緩解心衰癥狀，提高生活質(zhì)量對(duì)心衰患者重視分期辨證論治，病證結(jié)合。急性加重期予以溫陽(yáng)益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發(fā)作穩(wěn)定期調(diào)理陰陽(yáng)氣血，以恢復(fù)機(jī)體自身的正常生理功能，增強(qiáng)抗病御邪能力，提高生活質(zhì)量。2.長(zhǎng)期中藥治療，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，減少再次住院

病情穩(wěn)定及出院后持續(xù)、長(zhǎng)期中藥治療，調(diào)理體質(zhì)，調(diào)整病人機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，減少再住院率。第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.中藥特色用藥，改善心衰合并癥狀對(duì)于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想，可減少血管活性藥物、和利尿劑的使用時(shí)間和劑量。第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.減輕西藥毒副作用

對(duì)某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應(yīng)嚴(yán)重的患者，或具有禁忌、慎用西藥的患者，如心率緩慢、有傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，以及難治性心衰患者，應(yīng)用中醫(yī)藥可提高療效。第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療切入點(diǎn)：1.全程優(yōu)勢(shì)-----分期論治、終生治療住院期間：分期論治急性期：中藥針劑+中藥湯劑

穩(wěn)定期：口服中成藥+中藥湯劑出院期間：堅(jiān)持終生治療，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)和再住院康復(fù)期：口服中成藥或加中藥湯劑、中醫(yī)食療第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.局部?jī)?yōu)勢(shì)---心衰合并癥治療對(duì)于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。心衰合并利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時(shí)容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，通過(guò)中藥治療，效果顯著。心衰合并肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進(jìn)炎癥吸收，減少抗生素使用。心衰合并低血壓狀態(tài)，因心衰患者需要長(zhǎng)期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合并低血壓西藥使用受限，可加強(qiáng)回陽(yáng)救逆、益氣固脫中藥。心衰合并胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。心衰合并心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕癥心律失常，改善癥狀。第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性加重期康復(fù)期穩(wěn)定期住院期出院期心律失常感染難治或死亡低血壓洋地黃中毒利尿劑抵抗中醫(yī)全程優(yōu)勢(shì)分期辨證全程管理終生治療中醫(yī)局部?jī)?yōu)勢(shì)

心衰中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)和介入點(diǎn)第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心衰中醫(yī)診療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)鍵內(nèi)容一、心衰的辨證分型、分期關(guān)鍵內(nèi)容二、心衰的辨證治療心衰的中醫(yī)治療原則心衰的主要中藥湯劑用藥原則心衰的主要中藥注射制劑用藥原則心衰的主要口服中成藥用藥原則關(guān)鍵內(nèi)容三、心衰合并癥或并發(fā)癥中醫(yī)藥治療第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究方法1.現(xiàn)代文獻(xiàn)2.中醫(yī)古籍3.名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)4.專家共識(shí)第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)鍵問題一、心衰的辨證分型目前有關(guān)專著、教材的心衰辨證分型一般分為6-10種分型，不符合目前心衰住院患者的實(shí)際情況。我們通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家共識(shí)結(jié)合名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)確立了心衰的分期和分型。第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、文獻(xiàn)研究1、資料來(lái)源及檢索方法主要來(lái)源于中國(guó)維普咨詢網(wǎng)（2001-2007年）信息檢索方法：檢索心衰、心力衰竭、心功能不全、中醫(yī)、證等題名、關(guān)鍵詞

從134篇文獻(xiàn)中，排除綜述性文獻(xiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)、肺心病文獻(xiàn)。篩選出22篇心衰辨證治療文獻(xiàn)，中成藥類治療文獻(xiàn)50篇，名老專家意見21篇。第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果：22篇心衰辨證治療文獻(xiàn)中：從虛實(shí)辨證分析，虛證類，氣虛類證：895例次，陽(yáng)虛類證：544例次，陰虛類證：293例次，陰陽(yáng)兩虛類證：7例次；實(shí)證類，痰濕證：34例次，血瘀證：256例次，水停證：185例次。50篇心衰中成藥治療文獻(xiàn)中：氣虛血瘀型：797例，陽(yáng)虛血瘀型：507例，陽(yáng)虛血瘀水停型：441例，心腎陽(yáng)虛型：397例，陽(yáng)虛水泛型：359例，氣陰兩虛型：122例，陰陽(yáng)兩虛，血瘀內(nèi)停：103例，陰陽(yáng)兩虛：60例，痰濁瘀阻型：41例。第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天文獻(xiàn)研究結(jié)論：心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)，氣虛血瘀是貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的始終。第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、專家共識(shí)通過(guò)來(lái)自9個(gè)省市13家醫(yī)院的20名心血管中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家兩輪專家問卷調(diào)查，對(duì)心衰的辨證分期分型達(dá)到共識(shí)。第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性加重期證候要素注：Y軸代表專家選擇頻次。X軸代表慢性心力衰竭急性加重期各證候要素，1=氣虛，2=陽(yáng)虛，3=陰虛，4=血虛，5=痰濁，6=水飲，7=瘀血，8=濕熱，9=寒濕。

急性加重期本虛為氣虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)是水飲、瘀血、痰濁第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定期證候要素注：Y軸代表專家選擇頻次。X軸代表慢性心力衰竭穩(wěn)定期各證候要素，1=氣虛，2=陽(yáng)虛，3=陰虛，4=血虛，5=痰濁，6=水飲，7=瘀血，8=濕熱，9=寒濕。

穩(wěn)定期本虛為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為瘀血第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩輪專家共識(shí)結(jié)論推薦分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段進(jìn)行中醫(yī)辨證

急性加重期本虛證候要素為：陽(yáng)虛、氣虛，標(biāo)實(shí)證候要素為：水飲、瘀血、痰濁

穩(wěn)定期本虛證候要素依次為：氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)證候要素為：瘀血。第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天該辨證分型得到90％專家認(rèn)可急性加重期穩(wěn)定期氣虛血瘀水停氣虛血瘀陽(yáng)虛水泛，瘀血阻絡(luò)氣陰兩虛血瘀氣陽(yáng)兩虛血瘀根據(jù)以上結(jié)果確立心衰辨證分型：第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)鍵內(nèi)容二、心衰的辨證治療

一、內(nèi)容：心衰的中醫(yī)治療原則

心衰的主要中藥湯劑用藥原則心衰的主要中藥注射制劑用藥原則心衰的主要口服中成藥用藥原則二、方法：文獻(xiàn)研究、專家共識(shí)、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、現(xiàn)代文獻(xiàn)研究

1、資料來(lái)源及檢索方法中文文獻(xiàn)檢索：主要來(lái)源于CBM（1999-2009年）信息檢索方法：檢索心力衰竭為主題詞、（中醫(yī)or中藥or針灸or氣功or穴位or按摩or中西醫(yī)）為副主題詞、慢性為關(guān)鍵詞。檢索共有234篇文獻(xiàn)。第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、心衰的中醫(yī)藥治療原則

結(jié)論：名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及多個(gè)小樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明：心衰有效的治療原則有：益氣活血利水、益氣溫陽(yáng)活血利水、益氣活血、益氣溫陽(yáng)活血、益氣養(yǎng)陰。與前面的“氣虛血瘀水停；陽(yáng)虛水泛、瘀血阻絡(luò)；氣虛血瘀，氣陰兩虛血瘀，陽(yáng)虛血瘀”的辯證分型一致。第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、慢性心力衰竭主要中藥湯劑用藥原則第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、慢性心力衰竭主要中藥注射制劑用藥原則

多個(gè)小樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究表明，參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液治療慢性心力衰竭療效肯定。第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、慢性心力衰竭主要口服中成藥用藥原則

多個(gè)RCT臨床研究表明：暖心膠囊、芪藶強(qiáng)心膠囊、補(bǔ)心氣口服液等治療慢性心力衰竭療效肯定，可改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、專家共識(shí)通過(guò)對(duì)專家選擇各證型的方劑和藥物次數(shù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，我們將方劑、藥物按被選中的次數(shù)的大小進(jìn)行排列，并用頻次表的形式呈現(xiàn)出來(lái)。對(duì)頻數(shù)在前十位的藥物進(jìn)行組合，并結(jié)合專家推薦的代表方劑，確定了每個(gè)證型的代表方和用藥。第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天各證型藥物頻數(shù)分布?xì)馓撗鏊?/p>

陽(yáng)虛水泛，瘀血阻絡(luò)

氣虛血瘀型氣陰兩虛血瘀型氣陽(yáng)兩虛血瘀型

分型用藥第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天辨證論治及方藥的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)益氣溫陽(yáng)、活血利水是心衰的重要治則，同時(shí)需要兼顧養(yǎng)陰。益氣活血之法應(yīng)貫穿始終。以補(bǔ)虛扶正為本，祛除實(shí)邪為輔，補(bǔ)虛重在益氣溫陽(yáng)，驅(qū)邪重在活血化瘀，化痰利水。名醫(yī)推薦的方劑有：真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、參附湯、生脈散、血府逐瘀湯及其衍生方劑。推薦中藥有：人參、附子、葶藶子、桂枝、黃芪等以上推薦方劑和中藥均被本診療方案采用。第31頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天名醫(yī)特色用藥第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要加減用藥若因風(fēng)濕誘發(fā)，加威靈仙、豨薟草、防己以祛風(fēng)除濕。若因肝陽(yáng)暴亢誘發(fā)，加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板等。若大汗淋漓，四肢厥冷，加煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸。若飲邪暴盛加已椒藶黃丸。若因心脈痹阻誘發(fā)，加用三七、生蒲黃等。惡心厭食者加砂仁、陳皮。若心悸、失眠，加棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、珍珠母等。氣短喘促明顯，加蛤蚧納氣平喘。若面白、肢冷明顯者，加仙靈脾、仙茅。以上特色用藥，均被本診療方案采用，融匯于方藥加減和心衰并發(fā)癥的用藥中：第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)賞析（一）鄧鐵濤認(rèn)為心衰以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)

1.五臟相關(guān)，以心為本，他臟為標(biāo)心衰病位在心，但不局限于心。五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肺脾腎肝都與心互相制約，互相影響。如久患肺病，失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽(yáng)，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心；“脾病不能為胃行其津液，氣日已衰，脈道不利?！边@些都可能是誘發(fā)心衰或使心衰加重的因素。辨證必須分清標(biāo)本主次。心衰雖關(guān)聯(lián)五臟，但以心病為本，他臟為標(biāo)，治療應(yīng)重點(diǎn)調(diào)理心臟的氣血陰陽(yáng)。第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)

心衰病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心之陽(yáng)氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現(xiàn)心衰。故心臟陽(yáng)氣（兼陰血）虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素，標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來(lái)。陽(yáng)氣虧虛可以導(dǎo)致血瘀，也可以導(dǎo)致水飲停積。第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上治療重點(diǎn)調(diào)補(bǔ)心臟的氣血陰陽(yáng)。而氣屬于陽(yáng)，溫陽(yáng)即所以補(bǔ)氣；血屬于陰，滋陰即所以養(yǎng)血。因此，辨治心衰主要可分為兩大類型，即心陽(yáng)虛型與心陰虛型，故立溫心陽(yáng)和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）與養(yǎng)心方（生曬參、麥門冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者重在溫心陽(yáng)，后者重在養(yǎng)心陰，分別用于陽(yáng)氣虛和氣陰兩虛的心衰患者。第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）陳可冀提出以“虛”“瘀”“水”論述心衰

1.以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)病機(jī)心衰的最根本中醫(yī)病機(jī)為內(nèi)虛早期主要為心氣心陽(yáng)虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情發(fā)展及病機(jī)變化，心氣心陽(yáng)虧虛致運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)停中期脾陽(yáng)受損，脾虛失運(yùn)，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停后期腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。因此，病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”三者概括。第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.病證結(jié)合1）氣虛血瘀，加味保元湯

主癥為：氣短心慌，活動(dòng)時(shí)及勞累后突出，可伴胸悶胸痛、頭暈乏力、失眠多夢(mèng)、兩顴暗紅、舌兼血瘀、質(zhì)暗或見瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄白、脈細(xì)澀而數(shù)。此型病人多見于心衰早期，NYHA心功能分級(jí)為I級(jí)、Ⅱ級(jí)，病位主要在心、肺。此類病人臨床癥狀，除運(yùn)動(dòng)能力有所下降外，往往不很明顯，第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天保元湯，出自明代魏桂巖所著的《博愛心鑒》，人參、黃芪、甘草、肉桂四味。治療氣虛血瘀型心衰原方基礎(chǔ)上添加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）中陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)停，苓桂術(shù)甘湯加味本型主證為：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，病位主要在心、肺、脾。心衰由左心功能不全之肺淤血(如風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄)進(jìn)展到右心功能不全致體循環(huán)瘀血時(shí)，所引起一系列癥狀體征時(shí)多歸為此證。至此期，心氣虛已進(jìn)展為心陽(yáng)、脾陽(yáng)虛。第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒論》，具溫陽(yáng)健脾利水降逆之功，是脾虛兼水飲的主治方劑。取此方之意一是突出脾虛濕盛在病機(jī)演變中的重要性：二是強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)而不留邪，化飲活血而不傷正，即張仲景治療痰飲以“溫藥和之”的思想。第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫，真武湯化裁本型主癥為：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或無(wú)尿，唇舌紫黯，脈微細(xì)欲絕。本型本虛標(biāo)實(shí)皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅致死亡。心衰進(jìn)一步發(fā)展至重度心力衰竭，NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或終末期心衰多屬此證，相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，形成數(shù)臟同病，氣血水交互為患第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天真武湯亦出自《傷寒論》，是溫陽(yáng)利水方劑，其心動(dòng)悸，四肢沉重，身圍動(dòng)，小便不利及水腫等癥狀與右心衰竭或全心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)者非常吻合。第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)鍵內(nèi)容三、心衰合并癥或并發(fā)癥中醫(yī)藥治療一、心衰合并利尿劑抵抗：專家共識(shí)：一般以陽(yáng)虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見。維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。古籍整理：《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“疏鑿飲子治水氣遍身浮腫，喘呼氣急煩渴，大小便不利。清·程杏軒《醫(yī)述》“導(dǎo)水茯苓湯，治水腫，頭面、手足、遍身腫如爛瓜之狀，按而塌陷。胸腹喘滿，不能轉(zhuǎn)側(cè)安睡，飲食不下。小便秘澀，溺出如割，或如黑豆汁而絕少。服喘嗽氣逆諸藥不效者，用此即漸利而愈?！彼鶖⑿乃€腫如泥，作為水腫嚴(yán)重的加減用方名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：名醫(yī)李介明認(rèn)為“水腫明顯用獲苓，豬苓，車前子，冬瓜子，澤瀉”《范愛平.李介鳴治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].北京中醫(yī)，1995(1)：6-8.》第44頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心衰合并心律失常專家共識(shí)：當(dāng)心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時(shí)，維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽(yáng)藥物：炙麻黃、熟附子、細(xì)辛。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：名醫(yī)李介明認(rèn)為”心率偏快，可加琥珀末、紫石英、珍珠母。心率偏慢；(1)獨(dú)參湯。(2)保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯。(3)補(bǔ)腎陽(yáng)藥，如仙茅、仙靈脾、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等以溫腎陽(yáng)促心陽(yáng)?！钡?5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、心衰合并低血壓狀態(tài)專家共識(shí)：以陽(yáng)氣虛脫較為常見。維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)益氣藥物：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：李可認(rèn)為”心衰垂危重癥用大劑量附子，山萸肉、龍骨、牡蠣”第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、心力衰竭合并洋地黃中毒專家共識(shí)：如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復(fù)花、代赭石。5、心力衰竭合并肺部感染的治療專家共識(shí)：輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療：一般以?shī)A痰證為主，在原方基礎(chǔ)上加用化痰中藥:痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.復(fù)方丁香開胃貼外敷神闕穴治療心衰合并胃腸功能不全現(xiàn)代文獻(xiàn)：黃桂寶.復(fù)方丁香開胃貼治療心功能不全伴功能性消化不良療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17(8)：1041-1041.中醫(yī)古籍：有敷臍療法治療心衰的描述：如清·程鵬程《急救廣生集》“針砂（醋煮，炒干）豬苓生地龍口（各三錢）為末，蔥涎研和，敷臍中，約一寸厚，縛之待小便多為度。日二易之，入甘遂更妙?！薄袄O田螺大蒜車前子（各等分）煎膏，貼臍上，水從小便出，盡即愈?！鼻濉り懸詼彙独鋸]醫(yī)話》“鳳尾草根，洗去泥，打爛，同雞子清研和如膏，入麝香少許后敷臍上，一日一換，小便即長(zhǎng)，退水腫甚速，不動(dòng)臟腑，信良方也?！钡?8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心衰中醫(yī)診療方案第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性加重期（1）氣虛血瘀水停型治法：益氣活血利水基本方：五苓散合桃紅飲加減藥物：桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、黃芪、黨參。加減：若咳嗽痰多，加蘇子、桑白皮、葶藶子；氣虛較重者黨參改人參，若兼見舌紅、苔少、口干等陰虛者，可加生脈散。有嘔吐者，加用竹茹、生姜。若因風(fēng)濕誘發(fā)，加威靈仙、豨薟草、防己以祛風(fēng)除濕。若因肝陽(yáng)暴亢誘發(fā)，加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板等。辨證使用中成藥：益氣類：生脈注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。黃芪注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。參麥注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次?；钛悾旱㈩愖⑸湟海?0-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。亦可選用其他活血類注射劑。第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）陽(yáng)虛水泛，瘀血阻絡(luò)型治法：溫陽(yáng)利水，活血化瘀基本方：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減藥物：熟附子、人參、干姜、白芍、茯苓、白術(shù)、葶藶子、大棗、桂枝、澤瀉、豬苓、丹參。加減：若咳嗽痰多，加桑白皮、瓜蔞皮，若兼見舌紅、苔少、口干等陰虛者，可加生脈散。若大汗淋漓，四肢厥冷，加煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸。若出現(xiàn)面色潮紅等虛陽(yáng)外越，加肉桂。若飲邪暴盛加已椒藶黃丸。若因心脈痹阻誘發(fā)，加用三七、生蒲黃等。益氣類：參附注射液：20-40ml稀釋后使用，日1次?；钛悾旱㈩愖⑸湟海?0-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。亦可選用其他活血類注射劑。第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定期（1）氣虛血瘀型治法：益氣活血基本方：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、白芍、肉桂、遠(yuǎn)志加減：若氣虛較重者，加生曬參，惡心厭食者加砂仁、陳皮。口服中成藥：補(bǔ)心氣口服液第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）氣陰兩虛血瘀型治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀基本方：生脈散合血府逐瘀湯加減藥物：太子參、麥冬、五味子、黃芪、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、生地、柴胡、牛膝、炙甘草加減：若氣虛明顯，加西洋參，若口干，心煩內(nèi)熱者，加地骨皮；胸悶、胸痛者加元胡、檀香。若心悸、失眠，加棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、珍珠母等。辨證使用中成藥：生脈膠囊：每次3粒，日3次。滋心陰口服液：每次10ml，日3次。第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）氣陽(yáng)兩虛血瘀型治法：益氣溫陽(yáng)，活血化瘀基本方：參附湯合血府逐瘀湯加減藥物：熟附子、紅參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、生地、炙甘草。加減：氣短喘促明顯，加蛤蚧納氣平喘。若面白、肢冷明顯者，加仙靈脾、仙茅。辨證使用中成藥：暖心膠囊：每次2-3粒，日3次。芪藶強(qiáng)心膠囊：每次4粒，日3次。第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）合并癥及并發(fā)癥的處理1、心力衰竭合并洋地黃中毒如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復(fù)花、代赭石。2、心力衰竭合并肺部感染的治療輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療：一般以?shī)A痰證為主，在原方基礎(chǔ)上加用化痰中藥:痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、心衰合并心律失常當(dāng)心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時(shí)，維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽(yáng)藥物：炙麻黃、熟附子、細(xì)辛，仙靈脾、仙茅。

第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、心衰合并利尿劑抵抗一般以陽(yáng)虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見。維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。方劑可選用疏鑿飲子或?qū)蜍邷?/p>

5、心衰合并低血壓狀態(tài)以陽(yáng)氣虛脫較為常見。維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)益氣藥物：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)特色治療穴位敷貼復(fù)方丁香開胃貼外敷神闕穴。置藥丸于膠布護(hù)圈中，藥芯對(duì)準(zhǔn)臍部(神闕穴)貼12h以上.每日1貼，1周為一個(gè)療程。對(duì)于改善慢性心衰患者消化道癥狀方面具有良好效果，在減緩和消除腹脹、納差、惡心、嘔吐、噯氣等方面療效顯著。第58頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天難點(diǎn)與對(duì)策難點(diǎn)一：頑固性心力衰竭的治療頑固性或稱難治性心力衰竭，一般指經(jīng)過(guò)常規(guī)的抗心力衰竭治療，但療效不佳或心衰的臨床表現(xiàn)繼續(xù)惡化者。臨床上常有顯著水腫，甚至各漿膜腔積液；利尿劑效果不明顯或無(wú)效；對(duì)洋地黃類藥物耐受性很差，極易出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。第59頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)策：（1）是否嚴(yán)格控制水鹽攝入：嚴(yán)格控制病人飲食的水鹽以及補(bǔ)液量是控制心衰的首要措施。尤其是遇有稀釋性低鈉血癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量。（2）利尿劑是否應(yīng)用恰當(dāng)：我們通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持服用小劑量利尿劑能較好地控制心衰的反復(fù)發(fā)作?？膳浜鲜褂美蜃饔幂^強(qiáng)的中藥如茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前草等，在心衰水腫明顯時(shí)，可以短時(shí)大劑量使用上述藥物，均可用至30g，亦可按照證型的需要選取不同的利尿中藥，如：心衰水腫脾腎兩虛選用黃芪、白術(shù)、肉桂、山茱萸等；心衰水腫肺熱咳嗽選用黃芩、魚腥草、半邊蓮、桑白皮、