心腎綜合征及其臨床處理

關(guān)于心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征－公共健康的重要問題心力衰竭和腎功能障礙并存于同一病人稱之為“心腎綜合征”人群老齡化、肥胖和糖尿病發(fā)生率增加使心腎綜合征發(fā)生率逐年增長心腎綜合征對患者治療與預后具有重要影響HuntSA.JAmCollCardiol2005;46:e1第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對心力衰竭預后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的定義NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)WorkingGroup(2004)NHLBI,Workinggroup.2006心腎功能障礙并存的一種病理生理狀態(tài)，加重各器官衰竭的進展并增加死亡率和致殘率心衰病人并存或新發(fā)腎功能障礙第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對心力衰竭預后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人20％～40％合并腎功能障礙EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家醫(yī)院）中18％合并腎功能障礙AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性腎功能不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed2006：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ2003：24:442AmHeartJ2005：149：209第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征發(fā)生率老年人以Scr作標準可能低估腎功能障礙的發(fā)生率。應以eGFR作標準急性心衰綜合征既便入院時無腎功能障礙，27％～45％住院過程中發(fā)生腎功能惡化（Scr增高≥0.3mg/dl）FormanDE,JAmCollCardiol2004：43:61LeveyAS，AnnInternMed2003：139：137第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對心力衰竭預后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰患者發(fā)生腎功能障礙增加死亡率HillegeHL，Circulation2000：102：203PRIME-Ⅱ研究第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎功能障礙增加急性心衰死亡和致殘率回顧性分析，1,129例急性心衰，基礎Scr>2.5mg/dl是再次住院的獨立危險因素ADHERE登記分析，>40個單變量中入院時Scr和BUN水平是預示死亡危險性最強的因素之一FonarowGC,JAMA2005；293:572KaumholzHM，AmHeartJ2000：139：22第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性心衰院內(nèi)發(fā)生的腎功能障礙使預后惡化1,002名因急性心衰住院的病人，約72％病人Scr增加≥0.1mg/dl，Scr≥0.3mg/dl增加院內(nèi)死亡率GottliebSS,JCardFail2002；8：136第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對心力衰竭預后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心衰患者腎功能障礙的原因原有腎臟疾病腎血管疾病腎單位減少（糖尿病，高血壓）利尿劑拮抗腎臟灌注失常低容量（前負荷不足）心輸出量不足（過度血管收縮）低血壓正常心輸出量（血管擴張性休克）心輸出量降低（嚴重泵衰，心源性休克）中心靜脈壓異常增高（>19cmH2O）藥物（NSAID，環(huán)孢素，F(xiàn)K506，RASI）第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)激素活化在心腎綜合征的作用心衰時RAAS活化導致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進蛋白尿和腎臟硬化交感神經(jīng)系統(tǒng)活化導致血管平滑肌細胞增殖和血管壁纖維化JolesJA,Hypertension2004；43:699SilverbergD，CurrOpinNephrol2000：139：22Hypertens2004；13：163第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓在心腎綜合征中的作用

孤立大鼠腎臟灌注實驗證實中心靜脈壓增高降低GFR

維持正常灌注壓的前提下，中心靜脈壓增高>19cm水柱導致明顯的GFR↓，鈉排泄分數(shù)↓。中心靜脈壓恢復至基礎水平時上述現(xiàn)象完全消失FirthJD,Lancet1988；1:1033第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎功能障礙導致神經(jīng)激素活化腎功能障礙是決定心衰進展、充血程度、失代償復發(fā)和反復住院的主要因素腎功能障礙同樣導致神經(jīng)激素活化，增加心臟的容量和壓力負荷，減少心肌氧供，促進心肌重構(gòu)，加速動脈粥樣硬化BrewsterUC,AmJMedSci2003；326:15CoHerG，EurJHeartFail2002：4：227第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的發(fā)病可能存在多種機制心衰時發(fā)生腎功能障礙的發(fā)病原因是復雜的同一患者可能有多種因素共同作用心、腎之間的相互作用方式和機制尚未完全闡明認識并盡可能糾正這些因素是心力衰竭處理中的重要一環(huán)第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征的定義心腎綜合征的發(fā)生率腎功能障礙對心力衰竭預后的影響心力衰竭和腎功能障礙的病理生理聯(lián)系心腎綜合征的治療第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心、腎功能依賴于循環(huán)容量的平衡第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－糾正低血容量仔細評價容量狀態(tài)、心輸出量，UCG評估右房和左房壓力是常用方法，偶需用有創(chuàng)方法評估充盈壓在發(fā)生不可逆腎功能障礙前糾正低血容量第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－保持適當?shù)哪I灌注腎臟灌注取決于血壓和心輸出量，腎功能正常時腎臟能耐受較低的（80～90mmHg）血壓如存在低血壓，需用加壓藥使SBP維持>80mmHg如無低血壓，四肢厥冷往往提示血管收縮，外周阻力↑，心輸出量↓，這類患者對血管擴張藥有反應StevensonLW,Circulation2003：108:367ChaHerjeeK,AmHeartJ1985：110:439HeywoodJT,HeartFailRev2004：9:195第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－排除慢性腎臟病容量、心輸出量和血管阻力恢復正常而腎功能障礙仍存提示原有慢性腎臟病持續(xù)蛋白尿提示慢性腎臟病原有腎功能障礙急性惡化者可能從血透或超濾中獲益MarenziG,JAmCollCardio2001：38:963第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－RASI的應用血管緊張素Ⅱ介導的出球小動脈收縮有助于急性心腎綜合征時GFR的保持急性阻斷RAS導致GFR降低，用藥后可能出現(xiàn)急性、小幅度的Scr增高長期RAAS活化導致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進蛋白尿和腎臟硬化。RASI治療可能通過降低腎小球高壓而獲得腎保護作用EpsteinBJ,Pharmacotherapy2004：24:697第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天CONSENSUS研究嚴重心衰（包括有腎損害而Scr<3.4mg/dl的病人）用ACEI治療改善預后嚴重心衰患者用ACEI治療時Scr升高（>30%）比例較高且與基礎腎功能無關(guān)，但多數(shù)病人不需要停止治療，且停藥后肌酐水平能夠恢復LjungmanS,AmJCardiol1992：70:479第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天RASI是否導致心力衰竭患者腎功能惡化ButlerJ.AmerHeartJ2004,147:331心力衰竭住院病人，腎功能惡化（WRF）（血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，對照組191例分析治療（RAS阻斷劑、袢利尿劑、CCB、血管擴張劑）、液體平衡與體重對腎功能惡化的影響第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ACEI與ARB劑量（mg）分為小、中、大三組小中大trandolapril<23~6>6ramipril<7.57.6~15>15enalapril<1011~20>20lisinoprilfosinopril<1011~40>40moexiprilquinaprilbenazepril<2020~40>40captopril<7575~140>150losartan<2526~75>75valsartan<8080~160>160第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎功能惡化與RAS阻斷劑無關(guān)ACEI或ARB，無論小、中、大劑量，在WRF和對照組應用的百分率均無統(tǒng)計學差別（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性腎衰竭Butler.AmHeartJ2004,147:331第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－RASI的應用應用RAAS阻斷劑前應盡量維持正常的容量狀態(tài)，可減輕GFR的下降有腎動脈狹窄的患者避免使用RAAS阻斷劑避免同時使用NSAIDs等影響腎臟灌注的藥物AmJKidneyDis2004：43（suppl）:s1第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－利尿劑心衰和腎功能障礙時存在利尿劑拮抗－對利尿劑反應↓，產(chǎn)生利尿所需的劑量↑一旦超過劑量反應曲線的最大劑量，再增加劑量不會有任何效應BraHerDC，NEnglJMed1998：339：387第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－利尿劑過度使用利尿劑導致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－利尿劑利尿劑的應用需仔細平衡：有效緩解容量過度負荷又不引起不良反應持續(xù)輸注比一次大量注射更為有效、安全對利尿劑拮抗的患者血液超濾可能改善癥狀，增加尿量，且無長期激活神經(jīng)激素的危險McBrideBF，Pharmacotherapy2003：23：997EllisonDH，SeminNphrol1999：19：581第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UNLOAD研究200例因失代償心衰住院的病人比較靜脈注射利尿劑和超濾對預后的影響初步結(jié)果表明，用超濾治療的患者90天體重減輕較為明顯，再住院率較低GeisbergC，ClevClinJMed，2006：73：485第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天緩慢超濾治療泛濫性肺水腫心腎衰竭泛濫性肺水腫的促發(fā)因素

容量過度負荷↑RAAS、SNS、AVP

造影劑炎癥毛細血管漏綜合征低白蛋白血癥（營養(yǎng)、腎病綜合征）第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天泛濫性肺水腫的處理（病例介紹）

男性，75歲，因胸痛加重3小時入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁側(cè)壁MI（非ST抬高型）。5天后出現(xiàn)頻發(fā)室早、室早二聯(lián)率。陣發(fā)性室速，除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脈支架，繼續(xù)PEEP及IABP治療入院時血肌酐146umol/L，冠脈造影后血肌酐516umol/L，出現(xiàn)少尿，血漿白蛋白降至21.6g/L。并發(fā)嚴重肺水腫，氧分壓60.7mmHg，PEEP壓力提高至14mmH2O，氧濃度80%。用CRRT治療1小時后靜脈輸入20％白蛋白200ml，CRRT根據(jù)血壓、脈博調(diào)整脫水量，最大量為250ml/h。治療后肺水腫明顯好轉(zhuǎn)。氧分壓升至135.7mmHg，血漿白蛋白升至49.0g/L，PEEP壓力降至6mmH2O第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天采取上述措施的依據(jù)20％白蛋白擴容比為1：4，維持時間4-6h（JASN2001,12:S33

）血液透析時白蛋白的半衰期為5h超濾致低血壓的切點0.25ml/(kg

min)第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療前治療后第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－正性肌力藥物治療低輸出量心源性休克的重要藥物，但對其他類型心衰的治療作用不確定正性肌力藥物改善短期血流動力學，但增加不良事件和死亡率DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004：38：649第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－正性肌力藥物急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治療者院內(nèi)死亡率高于接受硝酸甘油或重組利鈉肽治療者ESCAPE研究：糾正腎功能和血壓后，使用正性肌力藥物是死亡（HR1.75）和死亡加再次住院（HR2.12）的危險因素ElkayamU，Circulation2004：110-Ⅲ-515ADHEREregistry第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－正性肌力藥物正性肌力藥物加重原已存在的神經(jīng)激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治療使血漿腎素水平增加23％～43％多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治療使血漿醛固酮增加31％AronsonD，JCardFail2001（suppl2）：28NieminenMS，JAmCollCardiol2000：36：1903第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－血管擴張劑血管擴張劑減少前、后負荷，減少心室作功量，增加心輸出量急性充血性心衰綜合征伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應證NieminenMS，EurHeartJ2005：26：384DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004；38：649第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－血管擴張劑硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合用療效比單用大劑量利尿劑更有效硝酸鹽類藥的劑量必須仔細調(diào)整，過度擴血管導致血壓↓，交感神經(jīng)、RAAS活化，液體潴留對硝酸鹽類藥的耐藥性（尤其是大劑量靜脈注射）發(fā)生迅速，有效時間一般只有24～48h需監(jiān)