住院醫(yī)療作業(yè)流程管理詳細規(guī)定

住院醫(yī)療步驟管理要求第一條依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實際,特制訂本要求,各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵照該作業(yè)步驟管理要求。

第二條接診患者入院后,值班護士應(yīng)該立即接診患者,依據(jù)病情安排床位,備好病員所需該床位物品，簡明介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時,接診護士應(yīng)該立即通知該床位當(dāng)班主管醫(yī)師。對通?；颊邞?yīng)該在5分鐘內(nèi)通知當(dāng)班主管醫(yī)師。

第三條檢診

（一）主管醫(yī)師接到通知后,應(yīng)該立即對患者進行檢診。正確采集病史,進行系統(tǒng)全方面體檢，下達醫(yī)囑,做好必需檢驗和開好必需處方,送當(dāng)班護士實施。

（二）住院患者必需檢驗項目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、血脂、肝功、腎功效、電解質(zhì)、傳染病四項。各科室依據(jù)專科特點要求必需檢驗項目。

（三）對急危重患者,主管醫(yī)師應(yīng)該在當(dāng)班內(nèi)（2-4小時）完成首次病程統(tǒng)計。對通?；颊?主管醫(yī)師應(yīng)該在8小時內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計。

（四）通常夜間入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并于值班內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計,次日向主管醫(yī)師具體交班,特殊病情和處理要做具體交代。

（五）屬她科收治患者而誤收,由首收科室完成入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。遇重?；颊哒`收,首收科室要主動搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無統(tǒng)計、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入她科。

（六）遇危重患者入院,要立即匯報上級主管醫(yī)師或請求急會診,首診主管醫(yī)師應(yīng)陪同上級主管醫(yī)師或會診主管醫(yī)師再次檢診。確定深入診療方案。

第三條查房

（一）晨間查房1、住院醫(yī)師每日晨間及下午最少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每七天不少于兩次。上級醫(yī)師查房關(guān)鍵是對新入院患者、危重患者及診療不明確、診療效果不佳患者進行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院要求進行。新入院患者應(yīng)該在二十四小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見,急診患者應(yīng)該在8小時內(nèi)有上級主管醫(yī)師查房意見。

2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必需全部參與晨間查房,部分情況確實不能查房，應(yīng)該向值班主管醫(yī)師交班,其間隔時間不得超出一天。

（二）午后查房對分管患者進行關(guān)鍵巡視。觀察重危、疑難、發(fā)燒、待查、新入院及術(shù)后患者病情改變。檢驗當(dāng)日醫(yī)囑實施情況及療效。同時做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀察事項準備。

（三）夜間查房夜班主管醫(yī)師接班后,應(yīng)該對危重患者進行關(guān)鍵查房,對通常患者應(yīng)該進行夜間巡視。遇有病情發(fā)生改變,應(yīng)快速采取緊急方法。有重大疑難患者要請示匯報或請求會診。同時對夜間進行診療工作做好病程統(tǒng)計和交班工作。

（四）急、危、重病查房1、對急、危、重患者,依據(jù)病情需要,每日進行數(shù)次查房,隨時發(fā)覺病情改變并給有效處理。

2、工作三年以下住院醫(yī)師,標準上每晚對自已分管急、危、重患者進行夜間查房。

第四條會診

（一）科間會診由主管醫(yī)師提出會診要求,在醫(yī)囑上書寫“請ⅹ科ⅹⅹ會診”，填好“會診統(tǒng)計”，做出病情小結(jié)，提出會診目標，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。通?？崎g會診，會診主管醫(yī)師應(yīng)于二十四小時內(nèi)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成會診，具體書寫“會診統(tǒng)計”。

（二）急診會診患者病情發(fā)生急劇改變,需要她科會診,由主管醫(yī)師邀請會診,會診單上應(yīng)該注明“急”字，尤其緊急者可用電話邀請。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到,不得超出10分鐘，如本人不能前往,應(yīng)電話問詢或商派對應(yīng)醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必需在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處理時提出,不得隨意擴大急診會診范圍。

（三）全院會診1、疑難病例或重?；颊?凡需要全院多個科室共同討論會診病例,可由申請科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況,應(yīng)提前一天將會診病例病情摘要發(fā)給參與會診人員。全院會診通常由分管院長主持,醫(yī)務(wù)科參與,主管醫(yī)師匯報病歷,主管醫(yī)師做好討論統(tǒng)計,并認真實施確定診療方案。

2、應(yīng)邀醫(yī)師在實施會診時,若遇特殊情況,應(yīng)先提出緊急處理意見,必需時向本科上級醫(yī)師匯報。遇危重患者,應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會診意見實施結(jié)果。

3、會診和急會診應(yīng)邀醫(yī)師要立即認真書寫會診意見,提出診治方法。

（四）院外會診遇本院不能處理問題,或患者及其家眷要求會診,由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科立案，和相關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)會診。會診由申請科主任主持,主管醫(yī)師匯報病歷和做好會診統(tǒng)計工作。必需時,分管院長和醫(yī)務(wù)科參與。

第五條病例討論

（一）有下列情況,應(yīng)該組織病例討論。

1、病?；颊咴诓∥R報出后,應(yīng)該立即組織病危病例討論。

2、常規(guī)手術(shù)患者應(yīng)該在手術(shù)前進行術(shù)前討論。

3、一周內(nèi)未確診疑難病例,應(yīng)該組織科內(nèi)討論;兩周內(nèi)未確診者,應(yīng)該組織全院討論。

4、死亡患者應(yīng)于患者死亡后立即組織科內(nèi)討論。

（二）病例討論由科室主任主持,主管醫(yī)師匯報病例并做好討論統(tǒng)計。

第六條診療

（一）主管醫(yī)師應(yīng)該制訂合理診療方案,診療方案依據(jù)病情需要包含服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)等。診療方案實施以醫(yī)囑形式實施。

（二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)該注意掌握護理等級、飲食、體位、病危、陪護指征,注意掌握各類藥品、特殊診療檢驗手段適應(yīng)癥狀、禁忌癥。醫(yī)囑由含有處方權(quán)醫(yī)師簽字后生效,嚴禁代簽醫(yī)師姓名。

（三）主管醫(yī)師醫(yī)囑通常于晨間查房時開出。除部分特殊病例外,全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時內(nèi)結(jié)束,確保護士有足夠時間做好較復(fù)雜處理工作。新入院患者應(yīng)該在半小時內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者立即得到診療。

（四）通常診療和處理全部要填寫醫(yī)囑,除搶救和手術(shù)外不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達口頭醫(yī)囑,實施者在實施前須復(fù)誦一遍,經(jīng)查對無誤后再實施。實施者事后應(yīng)該立即統(tǒng)計,并由主管醫(yī)師補記醫(yī)囑。

（五）應(yīng)用抗菌素,應(yīng)該嚴格遵守《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準》。使用激素和劇毒藥品,應(yīng)該嚴密觀察療效和副作用,發(fā)覺問題應(yīng)該立即處理，必需時需和患者或家眷簽署特殊藥品使用知情同意書。

（六）主管醫(yī)師應(yīng)該從嚴掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要控制輸液速度,應(yīng)該在醫(yī)囑中注明。輸液量大時,應(yīng)該均衡輸液。

（七）藥品混合使用時,應(yīng)正確了解藥品配伍禁忌及可能出現(xiàn)異常情況,尤其要重視藥品使用時對心、肝、腎功效影響。

（八）主管醫(yī)師對患者診療過程中,應(yīng)該嚴格實施醫(yī)院內(nèi)感染控制制度,降低和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

第七條危重患者搶救

（一）收治危重患者和患者病情忽然改變，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)該立即處理,而且立即向上級主管醫(yī)師請示匯報。

（二）患者發(fā)生未預(yù)料心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功效衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料生命體征大范圍波動時，應(yīng)立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進行搶救,并向總值班、醫(yī)務(wù)科或分管院長匯報。

（三）搶救危重患者時,和之相關(guān)醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員和其它相關(guān)人員,應(yīng)該以最快速度抵達工作崗位,配合搶救。

（四）搶救危重患者,有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛,主管醫(yī)師和科室應(yīng)向患者家眷做好解釋工作，并立即匯報科主任和醫(yī)務(wù)科。

第八條病歷書寫

（一）新入院患者在8小時內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計,二十四小時內(nèi)完成入院統(tǒng)計。不含有執(zhí)業(yè)進修、實習(xí)生書寫病歷；指導(dǎo)執(zhí)業(yè)老師應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行修改和署名。

（二）對病?；颊咭罁?jù)病情改變隨時記病程統(tǒng)計,二十四小時內(nèi)不得少于2次。病重患者病程統(tǒng)計,二十四小時內(nèi)不得少于1次。一般患者及慢性病患者最少3天記一次病程統(tǒng)計。每個月寫一次階段小結(jié)。

（三）死亡病歷當(dāng)日完成全部統(tǒng)計,最遲應(yīng)于死亡后二十四小時內(nèi)完成。

（四）出院病歷應(yīng)該于出院當(dāng)日完成,并附出院統(tǒng)計交給患者,具體統(tǒng)計關(guān)鍵診療、關(guān)鍵輔助檢驗結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。

（五）病歷書寫其它要求按衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范(試行)》和《湖南省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》嚴格實施。

第九條值班和交班

（一）住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負責(zé)全科臨時醫(yī)囑、急癥手術(shù)、急診會診、重癥患者觀察診療和病程統(tǒng)計,對新入院患者進行初步檢診,下達醫(yī)囑、書寫首次病程統(tǒng)計。

（二）值班醫(yī)師要做好病房管理工作,晚11:00時幫助護士清查探視人員,按時關(guān)燈,保持病區(qū)平靜,休息時間不得早于晚12:00時,遇重大問題應(yīng)該立即匯報院總值班。

（三）值班人員要認真書寫交班匯報,于晨會時匯報患者流動情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊患者病情改變。主管醫(yī)師交班應(yīng)采取背誦形式。

（四）危重患者和手術(shù)患者,主管醫(yī)師除書面交班外還應(yīng)在床頭向值班醫(yī)師交班。

（五）值班人員要堅守崗位,離開病區(qū)要向護士講明去向,嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時起床巡視病房,認真書寫交班匯報,整理值班室和主管醫(yī)師辦公室。

第十條輔助檢驗

（一）主管醫(yī)師應(yīng)該熟悉各項輔助檢驗指征及適應(yīng)癥、禁忌癥,既要完善必需檢驗，又可降低無須要反復(fù)檢驗和濫用昂貴檢驗。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)該熟悉特殊送檢(如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細胞檢驗、病理標本檢驗)標本取材方法、注意事項及送檢時間,并向護士交代清楚。

（三）認真填寫檢驗和檢驗申請單,要求描述言簡意賅、部位正確,相關(guān)檢驗項目齊全。各項檢驗檢驗單開出后,應(yīng)立即察看檢驗結(jié)果,在二十四小時內(nèi)認真粘貼于病歷，并在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計和分析。非特殊情況下,檢驗檢驗單未回,不得讓患者出院,并應(yīng)向相關(guān)科室查詢。

（四）危重患者生命體征未穩(wěn)定,應(yīng)該以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢驗,主管醫(yī)師應(yīng)該隨同前往輔助科室,并嚴密觀察患者病情發(fā)展情況,發(fā)覺危象,應(yīng)該立即組織搶救。(五)建立危急值匯報登記，并按危急值處理步驟立即進行復(fù)查或處理。

第十一條手術(shù)

（一）術(shù)前1、主管醫(yī)師對手術(shù)患者應(yīng)立即診療,不管大、小手術(shù),手術(shù)者在術(shù)前必需親自檢驗患者。

2、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和把握手術(shù)時機,排除手術(shù)禁忌癥后,方可決定施行手術(shù)。

3、中等以上手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，要做好術(shù)前討論,仔細確定手術(shù)方案,對患者臟器功效狀態(tài)、對手術(shù)耐受性和可能發(fā)生情況進行評定,做好充足應(yīng)急準備。

4、做好術(shù)前一切醫(yī)療護理工作,尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓工作。

5、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該在術(shù)前做好和患者或家眷溝通工作,具體通知手術(shù)方案及術(shù)中可能存在風(fēng)險,并按要求請患者或家眷在“手術(shù)同意書”上簽字。

（二）術(shù)中1、手術(shù)者對手術(shù)范圍內(nèi)局部解剖必需十分熟悉,不熟悉者不能做手術(shù)。未當(dāng)過某種手術(shù)助手,不得擔(dān)任術(shù)者；下級醫(yī)師首次擔(dān)任某種手術(shù)者,必需有上級醫(yī)師在場。

2、術(shù)中要求解剖層次清楚,止血完善,對分辨不清組織不能隨便切割。

3、手術(shù)者應(yīng)該嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

4、手術(shù)人員應(yīng)隨時保持周圍物品整齊有序。

（三）術(shù)后1、嚴密觀察麻醉復(fù)蘇情況,保持呼吸道通暢,預(yù)防嘔吐物誤吸入肺內(nèi),預(yù)防患者在復(fù)蘇過程中發(fā)生受壓和墜床等情況。親密觀察生命體征,嚴防術(shù)后大出血或休克發(fā)生。

2、術(shù)后禁食禁水時間要嚴格把關(guān),向親屬仔細交代,以免發(fā)生急性胃潴留及返流。正確掌握輸血、輸液量及速度,預(yù)防發(fā)生心、肺功效衰竭。

3、預(yù)防感染,保護傷口。敷料及引流物全部應(yīng)得到良好固定。多種導(dǎo)管保持通暢,預(yù)防脫落,正確統(tǒng)計引流物數(shù)量及性狀改變，術(shù)后腹部脹氣及尿潴留應(yīng)進行妥善處理。

4、手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)由主刀醫(yī)師（第一手術(shù)者）于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。

第十二條麻醉

（一）麻醉醫(yī)師在麻醉前一天必需親自巡視患者,全方面了解病情,閱讀病歷和各項輔助檢驗結(jié)果，并進行必需檢驗。必需掌握患者心肺功效情況及對麻醉耐受性,確定麻醉方法，開好術(shù)前醫(yī)囑,對復(fù)雜及重大手術(shù)應(yīng)組織麻醉前討論。

（二）向患者及家眷交代麻醉必需性、可靠性、可能出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外。交代要實事求是,不能夸大不良反應(yīng)及意外原因,讓患者及家眷過分擔(dān)心;也不能過于自信,不介紹可能出現(xiàn)麻醉風(fēng)險。

（三）當(dāng)患者及家眷對麻醉有所了解后,由家眷在“麻醉同意書”上簽字。

（四）麻醉前應(yīng)妥善準備并檢驗麻醉用具和嚴格查對藥品,準備好急診手術(shù)或心肺復(fù)蘇用具。

（五）麻醉者必需按麻醉操作規(guī)程實施麻醉,依據(jù)手術(shù)要求和患者情況調(diào)整麻醉深度或阻滯平面,采取多種方法維護患者生理功效。

（六）麻醉過程中應(yīng)立即填寫麻醉統(tǒng)計,通常每5-10分鐘測記一次。除記載用藥品名、濃度、劑量、應(yīng)用路徑、手術(shù)操作關(guān)鍵步驟、生命體征監(jiān)測、輸血血型、輸液成份、濃度、起止時間和其它監(jiān)測指標外,還應(yīng)統(tǒng)計麻醉或術(shù)中意外情況及處理經(jīng)過。

（七）進行硬膜外麻醉必需掌握心肺復(fù)蘇技術(shù),隨時做好心肺復(fù)蘇搶救準備工作。頸胸段阻滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功效障礙及需用肝素患者,要避免用連續(xù)硬膜外麻醉。

（八）全麻者要高度警惕嘔吐和返流。全麻患者術(shù)前最少禁食6小時,飽食患者或有腸梗阻患者進行全麻時更應(yīng)提升警惕。應(yīng)先行胃腸減壓,考慮選擇清醒氣管內(nèi)