醫(yī)院之檢驗科規(guī)章制度

（管理制度）醫(yī)院之檢驗科規(guī)章制度

檢驗科主任職責(zé)

1.于院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)、

科研、行政管理的血庫的管理工作。

2.制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，

按期總結(jié)匯報。

3.督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)

作業(yè)指導(dǎo)書，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使

用菌種、毒珠、毒劇藥品和器材，審簽藥品器材的請

領(lǐng)、報銷、經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

4.參加檢驗工作，且檢查科內(nèi)人員的檢驗質(zhì)量，

開展質(zhì)量控制工作。

5.負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、

調(diào)、獎、懲意見。搞好進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教

學(xué)。

6.確定本科人員輪換和值班。

7.制定本科的科研計劃，檢查進度。總結(jié)經(jīng)驗，

學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進各種檢驗方法。

8.經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進工作。

檢驗主任技師、副主任技師

工作職責(zé)

1.于院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研及行

政管理工作。

2.負(fù)責(zé)組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度計劃和診斷

質(zhì)量監(jiān)測控制方案的制定、實施、檢查和總結(jié)。

3.負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難的檢驗、診斷及儀器設(shè)備

的使用等技術(shù)問題。參加臨床會議、搶救和疑難病例的診

斷，審簽重要的診斷方案。

4.經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用以及保管和維修的

情況，指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計、資料積累及保管工作。

5.負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核工

作。安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)，且擔(dān)任教學(xué)工作。

6.學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外先進技術(shù)，組織開展新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)和科研工作，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學(xué)術(shù)論文。

7.督促檢查本科人員履行各自的職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章

制度及技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常進行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防事故、

差錯。

8.負(fù)責(zé)本科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，掌握所屬人員的思想、

業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎懲和培養(yǎng)使

用的意見。

檢驗主管技師工作職責(zé)

1.于科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和作業(yè)指導(dǎo)書，發(fā)現(xiàn)問

題及時向科主任匯報。

3.按要求制定本科室的工作計劃，認(rèn)真完成檢驗

工作任務(wù)且承擔(dān)科研和教學(xué)工作。

4.親自參加檢驗工作，檢查檢驗質(zhì)量，核對檢驗結(jié)果，

負(fù)責(zé)特殊檢驗，試劑配制鑒定，檢查校正試劑，定期檢修

儀器，防止差錯事故發(fā)生。

5.負(fù)責(zé)各種毒珠、劇毒藥品、貴重儀器的管理和檢驗

器材的請領(lǐng)等工作。

6.負(fù)責(zé)本科的安全，衛(wèi)生工作及各種器材、物品的保

管使用。

7.搞好科研技術(shù)革新，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，改進操作方法，

提高檢驗質(zhì)量，密切配合臨床，參加危重病人的搶救工作。

8.擔(dān)任教學(xué)，負(fù)責(zé)室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及個人進修學(xué)習(xí)

人員的培訓(xùn)工作。

檢驗技師工作職責(zé)

1.于科主任領(lǐng)導(dǎo)的上級技師的指導(dǎo)下進行工作。

2.參加本專業(yè)儀器、設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔

和維修保養(yǎng)。負(fù)責(zé)儀器零配件或器材的請領(lǐng)、保管和建賬,

且做好各種專業(yè)資料的積累、保管，以及登記的統(tǒng)計工作。

3.根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的檢驗工作，指導(dǎo)和

培養(yǎng)技士及進修人員，且負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

4.學(xué)習(xí)、應(yīng)用國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和引進

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學(xué)術(shù)論文。

5.參加本科值班。

6.負(fù)責(zé)菌株、毒種、劇毒藥品和檢驗器材的管理，擔(dān)

任各種檢驗項目的技術(shù)操作和特殊試劑的配制和鑒定。

檢驗科工作制度

1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，字跡清楚，檢驗?zāi)康拿鞔_。

急診檢驗單應(yīng)注明"急"字。

2.臨床采集的檢驗標(biāo)本，應(yīng)于早晨上班前收齊，放于

指定位置，由檢驗科負(fù)責(zé)收取。檢驗科收取標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格

查對，不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。住院病人的普通

檢驗，壹般于2小時內(nèi)發(fā)出方案。急診檢驗，應(yīng)立即進

行，及時方案。特殊標(biāo)本發(fā)出方案后保留24小時。

3.應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填好檢驗方案單和檢驗登

記，簽名后發(fā)出方案。發(fā)現(xiàn)結(jié)果可疑時，應(yīng)重新檢驗，

且和臨床科室聯(lián)系。遇有目的以外的陽性結(jié)果，應(yīng)主動

方案。

4.對不能立即檢驗的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)妥善保管。

5.壹般標(biāo)本和用過的檢驗器具應(yīng)立即清洗、消毒，有

傳染病的標(biāo)本的用具應(yīng)先消毒后處理。

6.各工作室應(yīng)建立作業(yè)指導(dǎo)書，且嚴(yán)格執(zhí)行，建立實

驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，參加室間質(zhì)量控制，定期檢查試劑、

計量器具和校正儀器的靈敏度，保證檢驗質(zhì)量。

7.對菌株、毒種、劇毒試劑及易燃、易爆、強酸、強

堿藥品和貴重儀器，均應(yīng)放置于安全地點，且指定專人

加保管。保持工作室整潔，物品放置有序。

8.設(shè)晝夜值班員，負(fù)責(zé)值班時間內(nèi)的急診檢驗和科內(nèi)

安全工作。

工作職責(zé)

1.熱愛黨、熱愛社會主義，堅持四項基本原則。

全心全意為人民服務(wù)。

2.努力學(xué)習(xí)政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，發(fā)揚救死扶傷，

實行革命人道主義，對病人如親人，態(tài)度和藹，有問必

答。

3.熱爰本職工作，服從分配，遵守勞動紀(jì)律。做到不

遲到、不早退、不擅自離開工作崗位，不私自干私活。

4.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，及時做到做好各項檢驗結(jié)果，

盡職盡責(zé)，自覺抵制不良之風(fēng)。

5.識大體，顧大局，關(guān)心集體，團結(jié)友愛，不背后議

論，搬弄是非。

6.講究文明禮貌、積極參加爰國衛(wèi)生運動，美化環(huán)境,

保持醫(yī)院科室整潔、安靜、大方。

安全制度

1.劇毒藥品專人保管。由科室主任，主管試劑的

同志負(fù)責(zé)，放保險柜，領(lǐng)用時須有主管同志于場，作

好領(lǐng)用登記。

2.易燃物品專柜存放，普通試劑按常規(guī)分類存

放，且由科室主任和主管試劑同志負(fù)責(zé)，注意用電安全,特

別是電爐子、大烤箱、火焰光度計，由各科使用同志負(fù)責(zé)安

全，嚴(yán)防火災(zāi)。

3.注意安全，隨手隨時關(guān)門，下班時要做好水、

電、門的安全保衛(wèi)工作，防火、防盜、防水。

4.科室安全保安負(fù)責(zé)。

檢驗科及實驗室

的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1.工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣,

戴口罩，手套。

2.使用合格的壹次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)作業(yè)指導(dǎo)書，靜脈采血必須壹人

壹針壹管壹巾壹帶，微量采血必須壹人壹針壹管壹片。對每

位病人操作前洗手或手消毒。

4.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)于有效

期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時，使用后的廢

棄物品應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5.名種器具隨時消毒、清洗，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處

理（焚燒、入污水池、消毒滅菌\

6.方案單應(yīng)消毒后發(fā)放。

7.檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天

XXIZ

洎四。

8.堅持每天清潔、消毒制度，地面濕式清掃，物體表

面擦試消毒，室內(nèi)空氣每日紫外線照射且詳細(xì)記錄，每月進

行壹次空氣細(xì)菌培養(yǎng)，壹次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒毀型且詳細(xì)

記錄。醫(yī)療垃圾按照《醫(yī)療廢物管理條例》的條款規(guī)定置于

黃色塑料袋封扎，標(biāo)記后醫(yī)院醫(yī)療垃圾站處理、于進行特殊

傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地，工作服或體表

污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，且視污染情況向上方案。

9.菌種，毒種按《傳染病防治法》進行處理。

標(biāo)本管理制度

為了確保以病人為中心，以質(zhì)量為核心，爭創(chuàng)百佳醫(yī)

院。根據(jù)我部分實驗及個別工作人員示能重視對各種

檢驗樣品管理的責(zé)任，有時出現(xiàn)漏檢或不及時地轉(zhuǎn)送樣本,

由之影響檢驗質(zhì)量，延誤方案，因而造成不能于承諾限時

內(nèi)方案，引起病人醫(yī)療糾紛的投訴，同時也造成了各實驗

室之間的矛盾，現(xiàn)經(jīng)科室研究就各種樣本管理，加強各實

驗室有機銜接及有關(guān)人員的責(zé)任作以下規(guī)定：

1.簽收

嚴(yán)格對各樣本的查對和雙簽收制度，對病房及門診各

科室送檢的樣品及時驗收，驗收不符合要求的樣本壹律退

回，且有書面記錄，每天統(tǒng)壹由導(dǎo)醫(yī)送樣，由當(dāng)天值班

人員負(fù)責(zé)簽收查對，記錄接樣時間。

2.驗證

進各實驗室的樣本要進行編號，離心前，工作人員應(yīng)

再認(rèn)真查對姓名、條碼號、住院號、病區(qū)床號、項目等。

對不符合要求應(yīng)做記錄，且及時通知采樣科室，正確及時

地補樣，以免延誤病人的檢測結(jié)果方案，對書寫不清楚的

申請單，當(dāng)事若要及時和病房聯(lián)系，明確受檢者姓名、住

院號、性別、年齡、病區(qū)、床號和檢驗項目等。

3.轉(zhuǎn)送

于查對過程中壹旦發(fā)現(xiàn)有其實驗室（本院或兄弟醫(yī)

院）或本科各實驗室的樣本，要提高責(zé)任性，及時地轉(zhuǎn)

送有關(guān)實驗室，切勿延誤檢測，影響檢驗結(jié)果和方案

時間，對人為造成的樣本遺失，漏檢和由之延誤檢測違

反承諾限時方案引起病人糾紛和投訴，追究當(dāng)事者和當(dāng)

時實驗室責(zé)任。

4.外送標(biāo)本

由醫(yī)生開外送化驗單，由導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)送樣本到本實驗室，

由實驗室值班人員負(fù)責(zé)查驗且簽收標(biāo)本，填寫外送檢驗登

記本且通知有關(guān)人員及時外送。

5.標(biāo)本放置

各實驗室于工作中發(fā)現(xiàn)有需轉(zhuǎn)送到其他實驗室的樣本,

須統(tǒng)壹放置于固定部位且有明顯標(biāo)志的樣本盒中，以便其

它實驗室的同志來拿取。各實驗室對如何轉(zhuǎn)送和取樣本應(yīng)有

明確的規(guī)定，包括定時定點，由檢測實驗室同志詢查收集。

6.多張檢驗單標(biāo)本

凡有倆張之上的申請單（包括其它實驗室或外送兄弟

醫(yī)院實驗室作檢測以及本科不同實驗室檢測的項目）原則

上要分裝分管，隨檢驗申請單壹起分別放置各樣本盒。結(jié)

采樣困難者要主動跟蹤樣本，且作詳細(xì)記錄以免漏檢，分

清責(zé)任。

7.特殊標(biāo)本處理

對暫不檢測的項目和超規(guī)定時間的樣本，要隨時登記

和交班，以免漏檢、

遺失或延誤檢驗。對特殊樣本或特殊病人的樣本，

實行"首接"負(fù)責(zé)制，所謂特殊樣品是難于采集的樣本，

如特殊細(xì)菌樣本。無論那位工作人員壹旦收樣本后，

均須負(fù)其責(zé)任，不得以任何借口推托及時和正確保管和

轉(zhuǎn)送標(biāo)本到有關(guān)實驗室或有關(guān)人員，同時作交班記錄和

雙簽名。

試劑管理制度

1.各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報所

購商品化試劑原料，且應(yīng)做到及時盤存清點，入庫，做

到心中有數(shù)。

2.所有試劑的申請，進貨壹律由科室統(tǒng)壹管理,

做到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號，

3.各專業(yè)實驗室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不使用

過期變質(zhì)的試劑。

4.自配試劑須以嚴(yán)格校正方可使用。

5.試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效

期能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。

6.試劑外借壹律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。

7.劇毒試劑必須由科主任和負(fù)責(zé)科室保衛(wèi)的同志

負(fù)責(zé)保存，放保險箱內(nèi)，使用時應(yīng)有倆人場，且做好

登記。

關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度

病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開

展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制訂

不合格標(biāo)本的拒檢制度。

一、符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍

1.未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。

2.嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血且影響檢測結(jié)果的

標(biāo)本。

3.血量不足于檢驗需要量的標(biāo)本。

4.需要空腹抽血而未空腹抽血的標(biāo)本。

5.需要特殊處理而沒有做到到血標(biāo)本。

6.需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。

7.24小時尿標(biāo)本無注明尿量的標(biāo)本。

8.未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。

9.經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡。性別、住院號、

床號及檢驗號聯(lián)等不相符者。

10.采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果者。

11.厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求。二、

拒檢程序

1.對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記于不合格標(biāo)本處置記

錄本上。

2.填寫不合格標(biāo)本處置單，且隨同申請單送達病房。

3.必要時電話告之關(guān)聯(lián)科室醫(yī)生、護士。

檢驗方案單發(fā)放制度

1.認(rèn)真閱讀醫(yī)生所開的檢驗申請單，認(rèn)真核對姓

名、性別、年齡、檢驗項目。

2.認(rèn)真填寫檢驗方案單，做好登記，嚴(yán)格審查對

檢驗結(jié)果，嚴(yán)防發(fā)生錯誤方案，結(jié)果壹律不得涂改。

3.檢驗方案單交送導(dǎo)醫(yī)，由導(dǎo)醫(yī)送每科醫(yī)生手中。

檢驗科有對制度

1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)?/p>

的。

2.收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、

標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單和標(biāo)本是否

相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)方案時，查對科別、病房。

差錯登記制度

1.科室應(yīng)于當(dāng)日把差錯事故登記報表上交醫(yī)教科。

2.壹般差錯和醫(yī)療糾紛積極妥善處理，且嚴(yán)格

教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)I,引以為戒，于三

天內(nèi)方案醫(yī)教科。

3.嚴(yán)重差錯和醫(yī)療事故必須發(fā)生的當(dāng)日上報醫(yī)教

科，且及時做好處理工作，對當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料、

匯報事實經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，且于科

室會議上討論，做好討論記錄。

4.所有的醫(yī)療糾紛、差錯、事故均應(yīng)認(rèn)真登記、討論,

不做到借欲包庇、隱藏、弄虛作假，采取大事化小，小事

化了的做法。

5.差錯事故的定性、處罰。

醫(yī)院缺陷登記方案制度

1.各科室均應(yīng)建立醫(yī)療缺陷登記薄，對發(fā)生醫(yī)療

缺陷應(yīng)及時討論，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)及時糾正。

2.發(fā)生較嚴(yán)重醫(yī)療缺陷應(yīng)組織鑒定小組補救，

且方案醫(yī)務(wù)部、護理部和主管領(lǐng)導(dǎo)，同時做好善后工作。

3.對發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)組織鑒定小組鑒定，分析

原因明確責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

4.醫(yī)務(wù)部、護理部應(yīng)建立醫(yī)療缺陷檔案，對醫(yī)療

嚴(yán)重差錯、醫(yī)療事故應(yīng)及時向上級衛(wèi)生行政部門方案。

醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)務(wù)人員

(1)每1-2年體檢壹次，且接受乙肝疫苗接種。

(2)每1-2年檢查乙型肝炎病毒抗原抗體水平測

定，發(fā)現(xiàn)乙肝者應(yīng)進行隔離治療。

(3)檢驗人員進入實驗室應(yīng)穿好工作服，不允許

于實驗室進食和吸煙。

(4)檢驗人員于工作前后或被污染后，應(yīng)用肥皂

和流水清洗，必要時用消毒液浸泡雙手，每季度抽查檢

查檢驗人員的手，且做細(xì)菌培養(yǎng)壹次。

2.環(huán)境消毒隔離

(1)實驗室應(yīng)分為清潔區(qū)和操作區(qū)，清潔區(qū)要注意

保護不受污染，操作區(qū)的工作操作臺及地面每日用消毒

液擦試壹次，有污染時隨時消毒，每周大掃除壹次。

(2)采血室每日操作前用清水擦試操作臺壹次，

采血結(jié)束用液擦拭操作臺、桌子和地面壹次，紫外線

每日照射消毒壹次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)壹次，紫外線

強度定期測定。

3.各種檢驗標(biāo)本的收集，送檢必須用相應(yīng)指定的容器

留取，不得外溢污染。

4.靜脈及未稍采血，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，靜脈

抽血做到壹人壹針壹筒壹帶壹消毒，所用止血帶及紙墊每

日消毒，未稍采血壹人壹片壹管。杜絕交叉污染。

5.壹次性醫(yī)用器具包括采血針、注射器、尿杯、血紅

蛋白吸管應(yīng)嚴(yán)格做好領(lǐng)發(fā)登記，注射器先浸泡消毒后由供

應(yīng)室壹對壹調(diào)換，統(tǒng)壹處理，其余壹次性器具浸泡消毒

后裝入污物袋送焚燒爐焚燒。

6.檢驗人員于進行靜脈抽血時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作

技術(shù)，操作前必須洗手，戴好帽子和口罩。操作臺和手

被污染時應(yīng)用肥皂和流水認(rèn)真洗手，地用消毒液浸泡雙

手，酒精、碘酒瓶每周更換消毒倆次。

7.凡是肝炎病人和其它傳染病人的血液標(biāo)本及疑有黃

疸的血標(biāo)本上，均視為肝炎的污染標(biāo)本，應(yīng)貼上紅色危險

標(biāo)志，放于規(guī)定區(qū)域內(nèi)，引起警惕和防止擴大污染面。

8.溢出試管外的血液，應(yīng)立即用碘酒擦拭干凈。注意

防止玻璃碎片刺傷手。

9.當(dāng)針頭和碎玻璃刺傷手時，應(yīng)立即用的碘酒消毒局

部。

10.若手上有傷口，應(yīng)戴上手套，才能接觸標(biāo)本。

11.實驗室操作時，如吸取標(biāo)本、離心振蕩等應(yīng)嚴(yán)格

作業(yè)指導(dǎo)書，防止自身和實驗室受污染。

12.檢驗后標(biāo)本和容器分別浸泡于0.5%的過氧乙酸

中倆小時后，傾棄液體，分別盛于感染性或損傷性垃圾

桶中，由專人收到醫(yī)院垃圾暫存點。

關(guān)于臨床檢驗中應(yīng)急措施的制度

及時準(zhǔn)確的檢驗是保證檢驗結(jié)果的有效性的重要步

驟，隨著全自動儀器的大量應(yīng)用和檢驗項目的不斷增加，

影響檢驗結(jié)果的及時性因素也隨之增加。為了保證檢驗

結(jié)果的及時有效性。更好的為臨床診治服務(wù)，避免于

意外情況發(fā)生時出現(xiàn)的被動局面，特制定應(yīng)急措施。

1.儀器發(fā)生故障時應(yīng)立即方案醫(yī)院設(shè)備科和相應(yīng)

公司的維修部，爭取忙盡快修復(fù)，如不能立即修復(fù)者，

采用其它檢驗方法或到兄弟醫(yī)院單位同儀器上進行檢測。

2.試劑不足者應(yīng)立即到相應(yīng)供應(yīng)商處請購或到兄

弟調(diào)劑。

3.水、電等由醫(yī)院調(diào)控，中心彩高容量不間斷電

源同時保證儀器的供電。

4.緊急情況下采取的措施應(yīng)向科主任方案，且

作記錄。

5.各實驗室應(yīng)平時做好儀器的每日、每周、每月、

每季的保養(yǎng)保證儀器的

正常運行。對試劑應(yīng)經(jīng)常盤存，保證最低庫存量，做

到防微杜漸。

質(zhì)量管理制度

1.各專業(yè)實驗室根據(jù)省文件臨檢的有關(guān)規(guī)定，開

始實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，且制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)

控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法,

有預(yù)防必措施，對于日前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實

驗室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立質(zhì)量控制體系。

2.各專業(yè)必須參加部、省的各次室間質(zhì)控活動，

對每次質(zhì)控評價應(yīng)有記錄。

3.計量儀器（包括分析天平、天平、分光光度計

等）應(yīng)定期校正，每年壹次。

4.大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用維修記錄。

5.商品化的試劑盒的申購由各專業(yè)室的組長負(fù)責(zé)

申報，每月壹次報科主任審批，不得使用過期、無批準(zhǔn)

文號的劣質(zhì)試劑，進貨統(tǒng)壹由科室管理，自配試劑須

嚴(yán)格校正方可使用。

6.各專業(yè)實驗室必須建立完整的操作程序，且

嚴(yán)格按程序執(zhí)行。

7.當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗方案單須經(jīng)當(dāng)日科室總值

班人員嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。

8.科室于完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間補給質(zhì)量控制體

系的同時，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標(biāo)本的采

集、運送、保存等納入嚴(yán)格的管理之中。每日送檢的標(biāo)

本應(yīng)簽收。

9.急診檢驗應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。

儀器室制度

1.非本室人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，外來參觀必須

經(jīng)院辦或科領(lǐng)導(dǎo)同意方能參觀。

2.本室工作人員必須熟悉儀器性能方能操作，嚴(yán)

格遵守作業(yè)指導(dǎo)書。

3.儀器使用前必須檢查是否完好，壹旦發(fā)現(xiàn)有問

題，及時匯報保管人員和科室領(lǐng)導(dǎo)，不能私自亂動亂修。

4.儀器使用前必須檢查儀器關(guān)閉復(fù)原，清洗液路，

清理操作及登記使用情況。

5.注意保持儀器衛(wèi)生整潔，嚴(yán)禁于室內(nèi)抽煙，吃

零食，非儀器操作人員應(yīng)盡量少入。

6.注意儀器安全，防火防盜防水，隨手關(guān)門。

7.保管人員定期檢查及糾正各種儀器，每天了解

儀器運轉(zhuǎn)情況及試劑使用情況，負(fù)責(zé)儀器的整潔，安全，檢

查電源，水龍頭。

試劑.天平室制度

1.非本室人員，壹律不得私自入本室。

2.取試劑應(yīng)先取已開封瓶內(nèi)的，等開封的主試劑用完

后，再另開新瓶。

3.試劑稱取完畢后，應(yīng)將試劑按序號放回原處。

4.試劑借出制度，普通試劑由保管人員視庫存情況決

定借否，借貴重試劑須經(jīng)科室主任同意，借出的試劑應(yīng)立

即登記或?qū)懡钘l。

5.分析天平、扭力天平使用。

(1)必須嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書進行。

(2)保持天平箱內(nèi)清潔、干燥，稱取試劑過程中

盡量避免試劑散落于天平箱內(nèi)，稱取完畢，清理干凈，

注意天平復(fù)原，登記使用情況。

6.保管人員定期測試試劑購買計劃及檢查天平性

技術(shù)管理制度

1.及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，做到人員設(shè)備統(tǒng)壹指揮,

統(tǒng)壹高度，建立正常的工作秩序。

2.做到職責(zé)清、情況明、調(diào)度靈、協(xié)調(diào)好、效率

高，使各項業(yè)務(wù)工作得以順利進行。

關(guān)于加強室內(nèi)質(zhì)控的若干規(guī)定

室內(nèi)質(zhì)控是獲得可靠檢驗結(jié)果的前提，也是實驗室全

面質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，健全的室內(nèi)質(zhì)控體系能夠增加簽

發(fā)實驗方案的把握度，而且于今后隨時可能發(fā)生的醫(yī)療糾

紛中增加對自己十分有利的證據(jù)。根據(jù)實驗室標(biāo)準(zhǔn)化管理

的要求，現(xiàn)就室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問題作如下規(guī)定，請各實驗

室參照執(zhí)行。

1.各專業(yè)實驗室應(yīng)創(chuàng)造條件開展室內(nèi)質(zhì)控，生化。

血液細(xì)胞計數(shù)（包括三分類、五分類）、尿化學(xué)、凝血

因子檢查、乙肝三系定量（可單項）等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)

控。生化待條件成熟時做雙水平、ACS、DPC、化學(xué)發(fā)光。

特定蛋白、流式細(xì)胞、放免細(xì)菌藥敏鑒定及核酸擴增等檢

查項目，由于試劑成本及質(zhì)控品因素，能夠不每天測定質(zhì)

控，但必須建立質(zhì)控體系，于更換試劑批號或校準(zhǔn)后進行

質(zhì)控。其余項目不論儀器手工均應(yīng)積極爭取。根據(jù)自身特

點，開展室內(nèi)質(zhì)控。

2.室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的處理。所有開展質(zhì)控的項目，

不論每日做仍是需要時做。均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理內(nèi)

軟件，質(zhì)控管理軟件包括定性（半定量），定值，

Westgard

3.室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：

（1）統(tǒng)計：每月末，應(yīng)對當(dāng)月所有的質(zhì)控數(shù)據(jù)進

行匯總和統(tǒng)計處理，且做本月室內(nèi)質(zhì)控評價。

（2）保存：每月5日前將前壹月的質(zhì)控圖打印，

存盤。

(3)上報：每月5日前將前壹月的質(zhì)控圖分析、

評價后由實驗室主任簽字后上報科室存檔。

4.失控處理及失控方案單

遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進行分析，且

采取相應(yīng)措施予糾正，失控后必須填寫失控方案單，

失控方案單設(shè)置于質(zhì)控管理軟件中，可按預(yù)先設(shè)置的

有關(guān)步驟處理失控且填寫。

5.質(zhì)控日記：每天和質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄于本

人的工作日記中，可供回顧分析。

6.監(jiān)督：科室內(nèi)審小組和科主任將不定期要電腦中抽

查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況，對未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)獻

寶進行批評經(jīng)濟扣罰，且記錄于業(yè)務(wù)考評內(nèi)容中，作為各

科評審的材料。

臨檢室制度

壹、體液崗位職責(zé)

1.每天早上8:00到崗負(fù)責(zé)把各種檢驗儀器啟動

待用，然后處理病房尿液樣本。

2.待準(zhǔn)備工作完畢，按各項作業(yè)指導(dǎo)書對每臺儀

器進行工作前的質(zhì)控工作，如通過則進入日常樣本的

檢驗。如失控。則重做，且檢查失控原因。向室主任

匯報，做好記錄工作，未經(jīng)允許任何人不得改動儀器的

各種參數(shù)。及時做好各種試劑的更換工作。

3.體液崗位負(fù)責(zé)尿液、大便、精液、前列腺液、等

各類體液的常規(guī)檢驗，嚴(yán)格按衛(wèi)生部作業(yè)指導(dǎo)書進行，

如遇無法解決的實際問題，應(yīng)逐級向上反映解決，不

得擅作主張，否則責(zé)任自負(fù)。

4.按百佳醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)做好窗口文明服務(wù)工作，具備良好

的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，杜絕和病人爭吵。

5.每天做好各類儀器質(zhì)控及工作狀態(tài)的記錄，各種特

殊樣本的的交接班，處理急診檢驗結(jié)果均有書面記錄備查，

所有急診項目均優(yōu)先檢驗及時發(fā)出方案。

二、血液崗位職責(zé)

1.按時到崗上班后，啟動血球儀且做好工作前的準(zhǔn)

備工作，質(zhì)控工作，且做好書面記錄。

2.如質(zhì)控正常則按規(guī)定進行樣本檢驗，做好各樣本

的核對工作，尤其血型鑒定，嚴(yán)格按規(guī)定進行，杜絕差

錯發(fā)生。記錄工作應(yīng)清析、詳細(xì)。

3.對壹些特殊樣本，即或高或低是白血病樣本應(yīng)做

好復(fù)查工作，確認(rèn)無誤后可方案，且作詳細(xì)的記錄。

4.每天做好各類血球分析儀的質(zhì)控工作狀態(tài)登記，

特殊樣本的交換保存及處理，急診項目優(yōu)先檢驗及時

方案。

三、值班人員

1.值班人員于每天工作結(jié)束后，下班前，應(yīng)用專用的

擦布清潔清潔區(qū)、污染區(qū)的桌面。且收拾好桌子，準(zhǔn)備

好明天的工作。

2.值班人員應(yīng)于每天下班前做好各類儀器的保養(yǎng)工作,

關(guān)機后方可下班。

HmI型安全鑒定規(guī)定

i.認(rèn)真核對病人樣本，確保無誤后進行鑒定。

2.加強血型試劑管理，室主任負(fù)責(zé)試劑質(zhì)量把關(guān)，

操作人員負(fù)責(zé)平時工作中的質(zhì)量問題。鑒定完成必須

放回冰箱、

3.鑒定后應(yīng)把原始資料登記于本上備查。且詳細(xì)記

錄病人姓名、科別、是否送檢、何型、檢驗者及檢驗日期，

字跡必須清析可查。

4.出方案前，必須核對原始方案單且進行電腦原始資

料回顧。確認(rèn)無誤后簽發(fā)方案。

5.如遇技術(shù)上鑒定問題是，應(yīng)逐級向上反映，不

得隨意把結(jié)果方案給臨床。

6.凡作血型鑒定的血樣壹律放置3月后處理。

7.發(fā)現(xiàn)示按科室規(guī)定進行血型鑒定而造成鑒定錯

誤，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)，按科室規(guī)定扣發(fā)獎金。

生化室人員崗位職責(zé)

壹、白班人員

1.按時到崗上班后，啟動生化儀，且做好工作前準(zhǔn)

備，專人負(fù)責(zé)生化檢驗各項目的質(zhì)控工作，且做好書

面記錄。

2.接收標(biāo)本時應(yīng)認(rèn)真核對化驗單上和試管標(biāo)簽上的內(nèi)

容是否壹致，對不符合要求的樣本（如聯(lián)號、姓名不壹

致，抽血不符合要求等）應(yīng)立即電話通知病房或采血室，

以便及時妥善處理，且作書面記錄。

3.分離血清，對于溶血或血清量太少等的標(biāo)本應(yīng)立即

電告病房或采血室，建議重抽。

4.對于急診標(biāo)本。于化驗單上注明有"急"字樣，應(yīng)

確保倆小時內(nèi)發(fā)方案。

5.輸入化驗單的時候，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，切忌只求速度而

忽視了質(zhì)量，對姓名、性別、年齡、住院號、病房、床號

等應(yīng)逐項認(rèn)真輸入，確保病人資料的準(zhǔn)確。輸入完畢后應(yīng)

重新核對壹遍。

6.對脂血標(biāo)本，發(fā)方案時應(yīng)于備注處說明。

7.遇到空腹血糖＜3.8mmol/l的或

時，應(yīng)及時電話通知有關(guān)科室，以便臨床上能及時處理，且

作書面記錄。

8.對于某些特別異常的結(jié)果應(yīng)及時和臨床聯(lián)系，

且向室主任匯報，必要時向科主任記報且逐級作書面

記錄。

二、值班人員

L細(xì)則同白班人員。

2.值班人員于每天下班前必須做好儀器的保養(yǎng)工作，

于每天工作結(jié)束后必須于維修保養(yǎng)記錄本和儀器運行記

錄本上書面記錄儀器運行情況。

3.值班人員于每天下班前必須把剩余的試劑放回冰箱。

同時把實驗室的儀器及水電（冰箱不于此范圍）關(guān)掉方

可下班。

三、專人負(fù)責(zé)質(zhì)控工作

1.每天由專人負(fù)責(zé)儀器的質(zhì)控工作，且做好質(zhì)控記錄。

如遇失控，應(yīng)立即向室主管同志反映，以便及時排除且做

好書面記錄。

2.每月由該人專門負(fù)責(zé)該月的質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

細(xì)菌室制度

1.遵守院內(nèi)及科內(nèi)制定的壹切規(guī)章制度。

2.遵守本室制定的壹切作業(yè)指導(dǎo)書。

3.尊重病人、用語文明、熱情周到。

4.同事間互相尊重、互幫互助、團結(jié)壹致、做好

工作。

5.分級方案，工作中有疑難問題報上級醫(yī)師。

6.認(rèn)真帶教，使進修實習(xí)人員真正學(xué)到關(guān)聯(lián)知

識。

7.嚴(yán)于律已、努力學(xué)習(xí)、不斷更新完善知識、提

高業(yè)務(wù)水平。

8.注重質(zhì)量、嚴(yán)格審核每份入室的樣本及每張出

室的方案單。

9.注重法律意識，確保以病人為中心。以質(zhì)量核

心的實際效果，于給病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，更好地

保護自己。

10.每天上班后，核查培養(yǎng)箱是否于設(shè)定的范圍內(nèi)。

從冰箱內(nèi)取出當(dāng)天所需的各種平板，同時檢查各種培養(yǎng)

基及試劑的庫存量，做好需購買試劑的交班記錄。

11.接收樣本時，核對各樣本號和申請單聯(lián)號是不壹

致，如不壹致馬上和導(dǎo)醫(yī)聯(lián)系以便作出相應(yīng)的處理，如退

單或重送標(biāo)本且做好聯(lián)系情況的記錄，核查各送檢標(biāo)本是

否符合要求，對不符合要求的樣本壹律退回且要求重送標(biāo)

本。

12.對符合的樣本作出編號，于各種培養(yǎng)基上及申請

單上編號的同時均需明確標(biāo)明接種日期。尿液接種于血平

板上；泌尿生殖道分泌物接種到血平板上；分泌物的淋球

菌培養(yǎng)接種到淋球菌專用平板；支原體培養(yǎng)

+藥敏按說明書接種支原體專用培養(yǎng)基；真菌培養(yǎng)，各種

標(biāo)本均應(yīng)接種沙保羅平板。之上接種樣本的當(dāng)前編號應(yīng)記

錄地平板上。

13.淋球菌平板置于5%-10%CO2培養(yǎng)缸中，支

原體培養(yǎng)基、血平板、沙保羅平板均置于37T培養(yǎng)箱中。

14.G-雙球菌、梅毒螺旋體涂片應(yīng)用滾動式涂片法從玻

片壹端涂到另壹端，反復(fù)幾次，火焰固定后進行革蘭染色。

15.對需購買的試劑、平板、培養(yǎng)基、染色液以及需配

置的培養(yǎng)基應(yīng)及時交班，申報科主任。對有新到崗的實習(xí)

或進修人員時，應(yīng)認(rèn)真交代崗位的壹切事宜且

認(rèn)真作好帶教工作。

16.觀察平板，挑取可疑菌落涂片革蘭染色，如為革

蘭陽性菌或陰性桿菌，將菌落純化于普通血平板；如

為真菌，將菌落純化于沙保羅平板；如革蘭陰性雙球菌，

將菌落純化于巧克力平板，且置于C02培養(yǎng)缸中。

17.將前壹天分純的細(xì)菌用標(biāo)準(zhǔn)的K-B法進行藥

敏試驗。

18.輸入檢驗結(jié)果時，要認(rèn)真核對方案單的有關(guān)信

息，包括聯(lián)號、編號、結(jié)果記錄等于細(xì)菌登記本上登

記好。

19.值班人員于每天下班前做好細(xì)菌室的清潔工作且

檢查儀器是否完好，做好儀器的保養(yǎng)工作。

檢驗質(zhì)量保證措施

1.建立健全規(guī)章制度，普及質(zhì)量控制的基礎(chǔ)知識及其

重要性。

2.參加臨床檢驗中心之間的質(zhì)量評價活動。

3.室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品的分裝處理：

使用臨檢中心推薦的質(zhì)控品，質(zhì)控血清為凍干品，用

前要加無菌蒸微水復(fù)溶，對壹切可能影響檢測結(jié)果的因

素嚴(yán)格控制：

1）水質(zhì)的保證：無菌蒸播水；

2）復(fù)溶時必須使用奧氏吸管；

3）復(fù)溶時，壹定要使瓶塞外粘附的凍干粉全部溶

入且混勻，避免劇烈振搖，防止氣泡產(chǎn)生。

4）每次加無菌蒸儲水后，放置的時間應(yīng)基本相同。

4.保證自動化分析儀正常運行的方針：

1）日常檢查及定期檢查儀器，早期發(fā)現(xiàn)異常；

2）定期保養(yǎng)：年久磨損。老化部分定期修理、定

期更換、防患于未然；

3）確保備件齊全，以便緊急故障發(fā)生時縮短停機

時間；

4）改善環(huán)境：水質(zhì)、溫度、濕度、塵埃、氣體、

小動物、蟲、雨水、異物；

5）保證試劑內(nèi)各參數(shù)的準(zhǔn)確性；

5.按試劑要求儲藏，大部分為0-4＜冰箱冷藏,

且于有效期內(nèi)使用。

6.工作流程中的具體保障措施：

1）編碼時首先核對化驗單和標(biāo)本上貼條序號是否

壹致，且且于完成編號后再進行壹次單對管的核對，

且將標(biāo)本數(shù)記錄于接受標(biāo)本記錄單上。

2）離心時，應(yīng)盡量進行二次離心，即37度水浴

箱孵育，離心，再孵育，再離心，以求血清的高質(zhì)量。

3）測量人員于編號及離心的同時，通過質(zhì)控血清進

行當(dāng)天的質(zhì)控。質(zhì)控血清的測定條件應(yīng)和病人標(biāo)本完全相

同。如有失控及時分析處理且加以糾正，且做好記錄。

4）標(biāo)本的擺放：

a）保證各標(biāo)本血清高度符合要求，避免取樣針吸

取吸取凝塊；

b）標(biāo)本號和標(biāo)本盤位置號壹致，保證對號入座；

c）標(biāo)本管保持豎直，避免取樣針空吸或碰觸停機；

5）測量操作人員項目后開始操作，未給出結(jié)果前應(yīng)對

輸入項目進行核對，出結(jié)果后進行逐項核對；特殊異常的，

經(jīng)復(fù)查及質(zhì)控分析校對后，應(yīng)及時和臨床聯(lián)系。

6）由審核人員對當(dāng)天標(biāo)本結(jié)果進行審核，確認(rèn)后簽

字且發(fā)出。

7）試劑應(yīng)放室溫后使用。

7.標(biāo)本保存2天，以便復(fù)查。

檢驗中心

試劑請購、審批、驗收、貯存、入賬程序

1.試劑請購

各實驗室根據(jù)需要填寫請購單，交實驗室主任鑒定。

國產(chǎn)試劑壹周，進口試劑提前壹月提出請購。部分和

儀器配套的試劑視公司供貨周期而定，每月壹次，新

品牌的試劑填寫《分承包方評審表》、《合格分承包方

年審表》，且提交有關(guān)供應(yīng)商的各種證件。

2.審批

各實驗室填寫試劑請購單后交科主任后由實驗室和供

應(yīng)商聯(lián)系后進貨。

3.驗收和登記

各實驗室根據(jù)供應(yīng)商提供的試劑及清單對數(shù)量、品種、

品牌、包裝等進行驗收，且由實驗室主任于清單上簽字

須記錄于各室設(shè)立的登記本上。

4.貯存

冷藏試劑統(tǒng)壹分類存放于科室的冷柜內(nèi)。冷柜保管及

溫度控制由專人負(fù)責(zé)。

5.入賬

每月25日前各實驗室將本月所購的試劑的請購單、發(fā)

票簽字后交財務(wù)統(tǒng)壹入賬。

檢驗科醫(yī)院感染控制制度

1.布局合理，工作區(qū)和生活區(qū)分開，設(shè)有專用清

洗、消毒間且有明顯標(biāo)志。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)作業(yè)指導(dǎo)書，微量采血應(yīng)做

到壹人壹針壹管壹片，對每位病人操作前應(yīng)洗手或手消

毒，如戴手套來不及更換手套應(yīng)對手套進行消毒，防止

交叉感染。禁止戴手套填入非工作區(qū)。

3.無菌物品（如棉簽、棉球、紗布等）以及無菌

容器應(yīng)于開啟后24小時內(nèi)使用。有使用時間限制。

4.保持室內(nèi)清潔，操作臺、各種物體表面和地面，

每日必須進行倆位次常規(guī)清潔消毒，有污染時及時消毒，

儀器的消毒參照《消毒技術(shù)規(guī)范》中“檢驗關(guān)聯(lián)物品

的消毒P181"。室內(nèi)每日進行紫外空氣消毒壹次且作

好記錄。

5.各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；重復(fù)使用的器具

用后，必須無害化徹底清洗干凈后再消毒或滅菌，具體

消毒方法參照《消毒技規(guī)范》中“檢驗關(guān)聯(lián)物品的消

毒P179”o

6.各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理：尿、分泌物等每

100ml加5%的84消毒液200ml,攪勻后作用2h-

4h后倒入廁所；血、精液、便及其它固形標(biāo)本嚴(yán)格按

"廢物處理有關(guān)規(guī)定”處理。

7.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽、操作

時戴手套。（細(xì)菌室工作人員操作時應(yīng)戴口罩、面罩、穿

隔離衣；工作衣如有明顯致病菌污染或從事烈性菌標(biāo)本檢

驗后應(yīng)隨時更換，及時進行消毒滅菌。

8.方案單應(yīng)消毒后發(fā)放。

9.菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》

管理。

10.工作人員操作結(jié)束后及時進行手的清潔和消

毒。

紫外線燈管強度監(jiān)測制度

1.用于醫(yī)院消毒的紫外線燈管每季度監(jiān)測壹次，

遇特殊情況可隨時監(jiān)測。

2.用于消毒的紫外線燈于電壓為220V、環(huán)境相

對濕度為60%、溫度為2CTC時,輻射的253.7nm紫

外線強度不得低于70Uw/cm2（普通30W直管紫外

線燈于距燈管1m處測定。使用的紫外線測強儀必須經(jīng)

過，且具有衛(wèi)生部生產(chǎn)許可批件）。

3.紫外線燈使用過程中其輻射強度逐漸，故應(yīng)

經(jīng)常測定消毒紫外線的強度，壹旦降到要求的強度以

下應(yīng)及時更換。

4.高強紫外線消毒燈（電子滅菌燈）三氧機等，

于1m處監(jiān)測,功率30Wn>180u/cm2;llW燈〉

2

30Uw/cmo

5.紫外線消毒器：消毒器要具有衛(wèi)生部門許可生

產(chǎn)批件，合作證。使用時要進行微生物學(xué)監(jiān)測。輻射強

度為2相對溫度為℃℃使用科室

70Uw/cm,20-40o

詳細(xì)累計消毒時間，超過1000小時要更換紫外線箱內(nèi)

燈管。

6.使用紫外線消毒科室必須每天登記照射消毒時

間，每個月累計總消毒時間，壹支紫外線燈管累計照

射時間不得超過1000小時，每個月做壹次細(xì)菌培養(yǎng)

監(jiān)測消毒效果，市衛(wèi)生監(jiān)督所每半年監(jiān)測壹次紫外線

燈管強度。

消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥

品、器材材料進行監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染專職管理人員負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥

械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查的指導(dǎo)，對存

于問題及時匯報感染管理委員會。

3.總務(wù)部物流主管根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理

委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購。采購定

貨時應(yīng)認(rèn)真查驗有關(guān)證件、批文、且予以備案，包括本人

證件、產(chǎn)品生產(chǎn)許可批文、每批產(chǎn)品的質(zhì)量檢測方案等。

進貨監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量、且按要求進行登記。

4.醫(yī)院自配消毒藥劑應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)作業(yè)指導(dǎo)

書和所需濃度準(zhǔn)確配制，且按要求記錄配制濃度、配

制日期、有效期等，以備查驗。

5.使用部門應(yīng)掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方

法、注意事項；掌握其使用濃度、配制方法、更換時

間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時方案

醫(yī)院感染管理專職人員予以解決。

檢驗科消毒隔離制度

1.工作人員應(yīng)穿戴整齊，工作時應(yīng)戴口罩、帽子，

如接觸傳染病人，急性肝炎及治療、傳染性非典型肺

炎等患者檢查時，應(yīng)穿隔離衣，甚至防護服，戴防護鏡

等。

2.所有檢驗用具及其標(biāo)準(zhǔn)均按傳染病患者用物處

理。

3.采血做到壹人壹針壹管壹紙，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌

操作，每檢查壹位患者后，用消毒液浸泡、沖洗消毒。

4.排泄物、嘔吐物、糞便、抽血試管等用

1000ml/5g漂白粉攪勻后作用2-4小時倒入廁所或糞池

內(nèi)。

5.使用后的紗布、濾紙、棉球（簽）、便盆等集中焚

燒爐焚燒。壹次性塑料用品（如尿杯、試管、V型供應(yīng)板）

和廢血經(jīng)消毒后統(tǒng)壹處理、

6.各檢驗臺面、桌面、椅子的把手、地面均用

84消毒液的各要求稀釋液的濃度每天下班之前各擦拭

壹次。未帶防護的手污染后，或可疑污染時用84消毒液

的稀釋液泡手。帶防護的手被污染后或可疑污染時也用

84消毒液的稀釋消毒。

7.室內(nèi)每日下班前用紫外線照射60分鐘。

8.廢棄物標(biāo)本及其容器應(yīng)丟棄到專用密閉不漏水的污

桶（箱）內(nèi)，專人收集,燒毀或消毒，每天處理1-2次。

9.進入無菌室要換拖鞋，穿隔離服、戴口罩帽子，

消毒手套。

便民措施

1.郵寄檢驗結(jié)果方案單。

2.提供電話、傳真、網(wǎng)上查詢檢驗結(jié)果服務(wù)。

3.候診廳免費提供開水。

4.糖耐量檢查患者免費提供葡萄糖。

5.集體體檢上門服務(wù)。

6.檢驗結(jié)果查詢。

消毒劑配制及使用方法

試劑名稱用途和方法濃度配比

1.環(huán)境消毒地1：200（有污染時1:100-1:50）

84消毒液面：擦拭

有效氯含量物體表面：擦拭1:100（感染時1