麻醉科病歷質(zhì)量PDCA

2019年質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目

病歷質(zhì)量管理Plan-

發(fā)現(xiàn)問題

2019

年8

月麻醉科科室病歷質(zhì)控檢查存在許多漏洞

2019

年8

月，共抽查83份病歷：合格病歷67份，占80.7%缺頁病歷6份，

占

7

.

2

%未簽字10份，占

12%2019

年8

月■合格病歷■缺頁病歷■未簽字

Plan-

發(fā)現(xiàn)問題

好好好好未簽名好好術(shù)

前

、

麻

記

、

術(shù)

后

、

核

查

第

三

個(gè)

名

字

未

簽

字

好好好好未簽名缺

麻

記好術(shù)

前

、

麻

記

、

術(shù)

后

、

核

查

第

三

個(gè)

名

字

未

簽

字

術(shù)

前

、

麻

記

、

術(shù)

后

未

簽

字好術(shù)

前

、

麻

記

、

術(shù)

后

、

核

查

未

簽

字好471628547164444739391477668947993034818262484104548468124852017485557748597154859836486248648632144864382486701448720584874091占

小

云

鄭玉瑤

黃

秀

蘭陳

君海宋

春

華張

愛

娟

張

美

枝陳

鳳

青菊

月

湘可

吳朱

金愛

莉敏區(qū)

口一夏木李燦號

T的管復(fù)4B

484948

75

43548762424

8

8

07314

2

B

6

864

S

8

4

8

6

5

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芬

芬

紅

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銀

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桂

張?jiān)愙w趙副BP

la

n

-

發(fā)

現(xiàn)

問

題

好

好

好

好芳

定Plan-

制定目標(biāo)

目標(biāo)：通過全科的努力，共同改進(jìn)并減少麻醉病歷各項(xiàng)漏洞，合格率達(dá)到90%

Plan

-成立病歷質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目工作組

組長：祝

☆副組長：黃

數(shù)據(jù)收集：程、麗、玲數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：朱

Plan-

制定行動計(jì)劃

2019年8月分析數(shù)據(jù)，找出原因，制定整改措施。2019

年8-11

月，實(shí)施整改措施。2019

年11月收集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，評價(jià)改進(jìn)措

施，標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施

其他科室

Plan-

病歷缺頁原因分析

人員流動大新人多轉(zhuǎn)運(yùn)途中遺失病房遺失麻醉病歷缺頁書寫不規(guī)范監(jiān)管不足人員人員培

訓(xùn)

少工作群里

每天發(fā)送

當(dāng)日病歷

抽查結(jié)果，

每月統(tǒng)計(jì)，

進(jìn)行獎懲

措施

針對記錄

不規(guī)范，遺失現(xiàn)象，

及時(shí)聯(lián)系主麻，及時(shí)補(bǔ)救工作群里

頻繁發(fā)送

“麻醉病

歷檢查要

點(diǎn)”的信息Plan-

制定改進(jìn)方案

專門設(shè)置

病歷書寫

培訓(xùn)為新

員工入科

培訓(xùn)內(nèi)容主麻老師

提高監(jiān)管

力度，隨

訪人員及

時(shí)反饋實(shí)施改進(jìn)措施收集資料

Do))現(xiàn)行病歷檢查要點(diǎn)1.術(shù)前訪視單：請與麻醉知情同意書

一同出現(xiàn)，在選擇“有”的選項(xiàng)時(shí)，應(yīng)

同時(shí)有異常的提示。麻醉計(jì)劃：請?zhí)顚懲暾?簽名，填寫日期和時(shí)間!2.麻醉知情同意書：請貼高耗材標(biāo)

簽，不要有缺項(xiàng)。家屬簽字，請核對授權(quán)書。知情同意先告后知，醫(yī)生簽字在前，病人家屬簽字在后，簽名，曰

期和時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘，醫(yī)生簽字和患者簽字應(yīng)有時(shí)間差。3.麻醉記錄單：麻醉前評估麻醉前三方核對手術(shù)前time

out重要步驟術(shù)前診斷、擬施手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱均要寫明

左

右手術(shù)名稱和術(shù)后診斷要和外科一致出血量，尿量不要缺項(xiàng)記錄單應(yīng)體現(xiàn)所有參與人員(醫(yī)

生，護(hù)士，麻醉醫(yī)生)體現(xiàn)麻醉醫(yī)生及接班者的接班時(shí)間☆

請注意，“麻醉前三方核對”一定

米3713:28周三18:06中國電信

HD+Check-數(shù)據(jù)分析

2019年11月，共抽查80份病歷：合格病歷75份，占

9

3

.

7

5

%缺頁病歷2

份，占

2

.

5

%未簽字3份，占

3

.

7

5

%2019年11月病歷抽查2%

∠4%■合格病歷■缺頁病歷■未簽字94%>加大入科培訓(xùn)力度

>主麻老師持續(xù)監(jiān)管

>隨訪人員及時(shí)反饋，

及時(shí)補(bǔ)救>加強(qiáng)監(jiān)管>實(shí)行獎懲措施Act