常見心律失常及急性心肌梗死心電圖

關(guān)于常見心律失常及急性心肌梗死心電圖第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常:1.自律性增強(qiáng)2.觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心律失常發(fā)生的機(jī)制折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個(gè)閉合環(huán)。2.單向傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)緩慢4.早搏誘發(fā)第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏一、心電圖特點(diǎn)較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天竇房傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點(diǎn)一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

（SickSinusSyndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn)與心動(dòng)過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥、乏力。第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

（SickSinusSyndrome,SSS)三、心電圖特點(diǎn)1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩；2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4.心動(dòng)過緩－心動(dòng)過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，心房顫動(dòng)心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6.房室交界區(qū)性逸搏心律等。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

（sicksinussyndrome,SSS)四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1.固有心率2.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)房性心律失常房性早搏一、心電圖特點(diǎn)1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2.QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。

第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

1.心電圖特點(diǎn)：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開始心率逐漸加速。第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.治療①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或Ⅲ類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動(dòng)過速較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動(dòng)過速常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房性早搏室性早搏第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心房撲動(dòng)一、病因陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1.心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心房撲動(dòng)四、治療1.原發(fā)病治療；2.電復(fù)律或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4.藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5.射頻消融：適用于頑固性者。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心房顫動(dòng)一、分類陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性、孤立性。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與心室率快慢有關(guān)；2.體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3.房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心房顫動(dòng)三、心電圖特點(diǎn)1.P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；2.心室率不規(guī)則；3.QRS形態(tài)正常。第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、治療1.復(fù)律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間>1年、SSS無起搏器保護(hù)。②復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3.控制心室率①通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制；②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)患者更有益處。第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天4.預(yù)防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1.提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形態(tài)正常。二、臨床意義：多無需治療。第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室交界區(qū)逸搏與心律一、心電圖特點(diǎn)1.較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm。二、臨床意義：一般無需治療。第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速一、心電圖特點(diǎn)1.逐漸開始，逐漸中止；2.心室率70～150bpm；3.QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義主要針對(duì)病因。第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一、病因通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn)1.心率150～250bpm；2.QRS形態(tài)正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發(fā)突止。第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制存在房室結(jié)雙徑路：α、β，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動(dòng)過速。第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天五、治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法；②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規(guī)；④直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融，可以根治。第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天預(yù)激綜合癥心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房－希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn)第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、心電圖特點(diǎn)房室旁路典型表現(xiàn)為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發(fā)性改變。第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動(dòng)過速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、治療1.中止心動(dòng)過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2.射頻消融第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)室性心律失常室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)無特異性。三、心電圖特點(diǎn)1.提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對(duì)間期恒定；3.代償間歇完全；第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天室性早搏RonT現(xiàn)象第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、治療1.無器質(zhì)性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；RonT；成對(duì)或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速一、病因:最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間有關(guān):持續(xù)性室性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)→血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血非持續(xù)性室性心動(dòng)過速→一般無癥狀第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、心電圖特點(diǎn)1.3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發(fā)突止；6.心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、治療1.中止室速發(fā)作如無血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的室性心動(dòng)過速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點(diǎn):1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150~300BPM.2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng)第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、心電圖特點(diǎn)1.一度房室傳導(dǎo)阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。2.二度房室傳導(dǎo)阻滯①I型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。②II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3.三度房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。四、治療一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點(diǎn)1.右束支阻滯:完全性:QRS時(shí)限≥0.12s,V1V2

呈rsR,R波粗頓,V5V6qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反.不完全性:QRS時(shí)限<0.12s

第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.左束支阻滯完全性:QRS時(shí)限≥0.12s,V5V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方無q波,V1V2

呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反.不完全性:QRS時(shí)限<0.12s

第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3.

左前分支阻滯4.左后分支阻滯二、治療慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天上圖右束支阻滯;下圖左束支阻滯第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死心電圖進(jìn)展第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)的“3∶2”模式新診斷標(biāo)準(zhǔn)——“1+1”模式第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)——“3∶2”模式①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。以上3條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條時(shí)，AMI診斷成立。第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天新診斷標(biāo)準(zhǔn)——“1+1”模式第一個(gè)“1”指典型的標(biāo)記物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀；②新出現(xiàn)的病理性Q波；③ST段抬高或壓低；④冠脈介入治療術(shù)（PTCA）后。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立?，F(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)能識(shí)別＜1g的心肌壞死灶，故新標(biāo)準(zhǔn)反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌壞死均應(yīng)定義為心肌梗死（MI）。新標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷MI的敏感性，使更多患者能及時(shí)得到早期干預(yù)性治療。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二、圖形演變及分期：

隨著距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，心電圖上可依次出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的圖形演變，其演變有一定的特異性。所以臨床上動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。（不要放走你認(rèn)為有問題，而心電圖暫時(shí)“正?！钡牟∪?，要及時(shí)復(fù)查心電圖！）第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天(一)早期：(超急性期或梗塞前期)

梗塞后數(shù)分鐘