慢性咳嗽的診斷與治療

關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療咳嗽是臨床醫(yī)師工作中經(jīng)常遇到的癥狀,是一種保護性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,輕度的咳嗽對患者影響不大,頻率劇烈的咳嗽對患者的工作,生活和社會活動造成嚴重的影響.有的醫(yī)師大量使用抗生素和止咳藥,并因治療效果欠佳,診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,不僅增加患者的痛苦,也加重患者的經(jīng)濟負擔,只有提高對慢性咳嗽的認識,才能對慢性咳嗽進行科學(xué)的診斷和有效的治療.第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天一慢性咳嗽的定義和原因

咳嗽通常按時間分為三類:急性咳嗽:時間<3周；亞急性咳嗽:時間3～8周；慢性咳嗽:時間≥8周.根據(jù)文獻慢性咳嗽定義為:①咳嗽至少8周;②咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀; ③不伴咯血;④近期胸部X線檢難以確診;⑤否認咳嗽相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;⑥無痰或少痰;第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1,急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,包括急性支氣管炎,慢支急性發(fā)作,哮喘,急性鼻竇炎,過敏性鼻炎.2,亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(有稱感染后咳嗽),細菌性鼻竇炎,哮喘,等.3慢性咳嗽:慢性咳嗽原因很多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎.肺結(jié)核.肺癌等.另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽).慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽型哮喘(CVA).鼻后滴流綜合征(PNDs).嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)).這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70-95%.其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎.支氣管擴張.支氣管內(nèi)膜結(jié)核.變應(yīng)性咳嗽(AC).心理性咳嗽第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查:仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查.注意咳嗽性質(zhì).音色.節(jié)律和咳嗽時間.誘發(fā)或加重因素.體位影響,伴隨癥狀等.2.相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查(咯)(2)影像學(xué)檢查:X線和CT.若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查(見慢性咳嗽診斷程序).(3)肺功能檢查.(4)纖維支氣管鏡檢查.(5)食管24hPH值監(jiān)測.(6)咳嗽敏感性檢查.常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗.咳嗽敏感性增高常見于ACEBGERC.(7)其他檢查.外周血.變應(yīng)原皮試(SPT).血清特異性LgE測定.第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡單，最常見的病因為感冒。其引起的咳嗽用中樞性鎮(zhèn)咳藥和中成藥，如右美沙芬或可待因等。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

五常見慢性咳嗽的病因及診治慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物，咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射的解剖通路主要分布于咽喉.支氣管.肺.胸膜的咳嗽感受器受刺激后通過舌咽.迷走神經(jīng)傳入通路,進入咳嗽中樞,然后發(fā)出沖動作用于相應(yīng)肌群(呼吸肌,膈肌和氣管平滑肌)而產(chǎn)生系列的呼吸肌群收縮運動.第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（一）CVA1定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息，氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征.感冒.冷空氣.灰塵.油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽.第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3診斷:支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù).肺功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷的關(guān)鍵方法.第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷標準:(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽.(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%.晝夜變異率＝

×100%(3)支氣管擴張劑.糖皮質(zhì)激素治療有效.(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.

1／2（晚間PEF值＋早晨PEF值）晚間PEF值－早晨PEF值第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4治療:CVA治療原則與哮喘相同.需要指處的是治療時間不少于6—8周.且很少需要口服激素治療.第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(二)PNDs

是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征.第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.臨床表現(xiàn):除咳嗽、咳痰外,通常還訴咽喉部滴流感、口咽粘液附著、頻繁清喉、咽癢不適，鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等，通常發(fā)病前有上呼吸道疾病史.第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎.常年性變應(yīng)或非變應(yīng)性鼻炎.血管舒縮性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.普通感冒和副鼻竇炎等.第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷標準(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽.(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感.(3)有鼻炎.鼻竇炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史.(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著.鵝卵石樣觀.(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解.第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定.第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(三)EB是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因.第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床表現(xiàn),一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽.部分患者對油煙.灰塵.異味或冷空氣比較敏感.常為咳嗽的誘發(fā)因素.患者無氣喘.呼吸困難等癥狀.肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù).第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查.具體標準(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰.(2)胸片正常.(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常.(4)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例>=0.03.(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病.(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效.第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴張劑無效.口服小量強的松10—20mg,3—7d.第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(四)GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn).GERC是慢性咳嗽的常見原因.第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.臨床表現(xiàn):典型表現(xiàn)為胸骨后燒灼感.反酸.噯氣.胸悶等.臨床上也有不少患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn).咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白黏痰.第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.診斷:咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,對診斷有一定意義.24h食管PH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法.鋇餐檢查和胃鏡對GERC的診斷有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系.第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.診斷標準:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主.(2)24h食管PH值監(jiān)測Demeester積分>=12.70,和(或)SAP>=75%.(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失.第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對于沒有監(jiān)測條件的單位或經(jīng)濟條件有限的患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療.

(1)有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽.進食咳嗽等.

(2)伴有GER癥狀,如反酸.噯氣.胸骨后燒灼感等.

(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,抗反流治療有效,可以臨床診斷GERC.第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5.治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性.油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.(2)制酸藥.(3)促胃動力藥.(4)如有胃和十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染者均應(yīng)治療.(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般2—4周顯效.第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天五.其他慢性咳嗽的病因及治療.(一)慢性支氣管炎:扶正止咳平喘片.(二)支氣管擴張癥(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)(四)感冒后咳嗽(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(六)ACEI引起的咳嗽(七)心理性咳嗽(八)其他少見病因:肺間質(zhì)纖維化,支氣管微石癥,左心衰,支氣管肺癌第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天變應(yīng)性咳嗽(AC)臨床上某些慢性咳嗽,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘.變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC.第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽.油煙.灰塵.冷空氣.講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴咽喉發(fā)癢.通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高.第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.診斷標準:目前無公認的標準,以下供參考.

(1)慢性咳嗽.

(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性.

(3)具有下列指征之一:@過敏物質(zhì)接觸史;@SPT陽性;@血清總LgE或特異性LgE增高;@咳嗽敏感性增高.

(4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽.

(5)抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療有效.第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3—7天)口服糖皮質(zhì)激素.第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(四)感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,稱為感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統(tǒng)稱為感冒后咳嗽.常為自限性,通常能自行緩解.否則,藥物治療.我們采用胸腺肽針靜脈點滴加肌肉注射核酪針,效果顯著第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天六慢性咳嗽病因診斷程序

詢問病史體格檢查是否服用ACEI是停用ACEIX線胸片明顯病變無明顯病變通氣功能+激發(fā)實驗+誘導(dǎo)痰檢查PNDSEB其他CVA可疑診斷針對性治療有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTIgEPNDsGERCAC其他無效針對性治療有效否第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天七.常用鎮(zhèn)咳藥痰多禁用強力鎮(zhèn)咳藥.(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對中樞具有抑制作用,可分為依賴性和非依賴性 1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因:直接抑制延髓中樞,止咳作用強而迅速,同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用.可用于各種原因所致