抗菌藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的作用

抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個(gè)學(xué)科。隨著時(shí)代的變遷，宿主、細(xì)菌、抗菌藥物都隨之發(fā)生著不斷的變化，這就給我們臨床應(yīng)用抗菌藥物治療疾病帶來(lái)了很多新的問(wèn)題第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少對(duì)耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理使用抗菌藥物的概念

合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為

安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則

首先要掌握抗菌物的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗菌藥根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物副作用第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2011年第8期第673頁(yè)-676頁(yè)。第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗菌藥的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗菌藥應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)

美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院住院病人70%

二級(jí)醫(yī)院住院病人80%

一級(jí)醫(yī)院住院病人90%國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率要低于50%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于50%

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)年全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研討會(huì)第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物飼料中加用抗菌藥物很常見(jiàn)醫(yī)療處方中抗菌藥物最常見(jiàn)家庭中常備抗菌藥物感冒發(fā)燒常用抗菌藥物第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

非細(xì)菌感染應(yīng)用抗菌藥物選用了無(wú)效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬锟咕幬飫┝坎划?dāng)----不足或過(guò)量抗菌藥物合用藥不當(dāng)----不合理的聯(lián)合用藥抗菌藥物給藥方法不當(dāng)----療程太長(zhǎng)和頻繁換藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間太長(zhǎng)

第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥的基本知識(shí)掌握不夠臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查設(shè)備及技術(shù)條件限制，細(xì)菌送檢率和藥敏試驗(yàn)率太低不重視合理用藥病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗菌藥應(yīng)用缺乏常識(shí)（濫用）病人常在無(wú)指征的情況下要求應(yīng)用抗菌藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天延誤了有效治療耐藥菌增加、播散，或造成二重感染增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群----菌群失調(diào)

藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床不規(guī)范的給藥將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌學(xué)治療失?。号R床治愈下降癥狀與體癥消退緩慢增加治療失敗的危險(xiǎn)性增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥意味著不足量抗菌藥治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖臨床不規(guī)范的給藥將導(dǎo)致Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)范的給藥給臨床帶來(lái)的危害病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗菌藥敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何合理應(yīng)用抗菌藥物第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理使用抗菌藥物理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確；無(wú)配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后7天不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天、或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天、或術(shù)后>8天第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理使用抗菌藥物理論要求抗菌藥——“經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)”有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物的療效、副作用對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜

沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢(qián)。第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌治療中必須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病應(yīng)用抗菌藥的時(shí)機(jī)、種類(lèi)、劑量、療程、價(jià)格如何觀察抗菌藥的效果、何時(shí)換藥、何時(shí)停藥密切觀察抗菌藥的毒副作用及菌群失調(diào)問(wèn)題幾種特殊狀況的患者抗菌藥如何使用（如肝、腎功不全者，老年人…）第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗菌藥應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟(jì)能力）價(jià)格低,安全性高良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮在門(mén)診對(duì)一般病人無(wú)需病原學(xué)檢查在某些重病患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷一般在抗菌治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，理論上應(yīng)4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗菌治療

第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥只要有炎癥，就應(yīng)使用抗菌藥（炎癥≠感染）某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗菌藥使用激素患者，應(yīng)使用抗菌藥抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū)第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)2．妊娠期患者抗菌藥物的選用3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分類(lèi)I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類(lèi))II靜止期殺菌劑(氨基糖苷類(lèi))III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi))IV慢效殺菌劑(磺胺類(lèi))

I+II----協(xié)同；I+III----減效；

I+IV----無(wú)影響或累加II+III----累加或協(xié)同；III+IV----累加作用第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物分類(lèi)時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥濃度依賴(lài)型抗菌藥第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物的分類(lèi)

時(shí)間依賴(lài)殺菌作用的特點(diǎn)無(wú)或略有持續(xù)后效應(yīng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林霉素和大環(huán)脂類(lèi)(紅、阿奇)、四環(huán)素類(lèi)、萬(wàn)古霉素在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和,殺菌作用主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是主要參數(shù)

T>MIC>30-40%－起效

T>MIC>40-50%—保證有效細(xì)菌清除第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物的分類(lèi)

濃度依賴(lài)殺菌作用藥物的特點(diǎn)有持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、硝唑類(lèi)投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類(lèi)第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴(lài)殺菌濃度依賴(lài)殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征改善抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程溶解吸收分布代謝排泄第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.氨基糖甙類(lèi)殺菌效應(yīng)屬劑量依賴(lài)性；毒性作用有時(shí)間依賴(lài)性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用可損傷第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.

β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.非典型β內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥過(guò)敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對(duì)ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用多用于青霉素過(guò)敏患者第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.硝唑類(lèi)抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.喹諾酮類(lèi)對(duì)大多數(shù)G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類(lèi)藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.萬(wàn)古霉素類(lèi)只用于耐藥G+球菌，罕有例外情況紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）另有替考拉寧、國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CAP---診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天社區(qū)呼吸道感染的優(yōu)化治療目標(biāo)盡量好的臨床療效：起效快，療程短盡量高細(xì)菌清除率：復(fù)發(fā)少，穩(wěn)定期長(zhǎng)盡量低的非期望作用：不良反應(yīng)少，附加損害低盡量?jī)?yōu)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用依據(jù)病原體-宿主-藥物-社會(huì)參考指南，所在地區(qū)病原體分布和藥敏實(shí)施臨床路徑第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何選擇抗菌藥物針對(duì)病原體可選抗菌藥物：肺炎鏈球菌：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、青霉素支原體/衣原體/軍團(tuán)菌等非典型病原體：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌：喹諾酮類(lèi)、三代頭孢菌素類(lèi)、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)金葡菌：萬(wàn)古霉素等厭氧菌：硝唑類(lèi)、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.2、MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)社區(qū)呼吸道感染診治指南推薦

初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇不同人群常見(jiàn)致病菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類(lèi)；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類(lèi)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；β-內(nèi)酰胺類(lèi)/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原＋銅綠假單孢菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議

不同人群常見(jiàn)病原體初始抗菌藥物選擇

青壯年

肺炎鏈球菌、青霉素類(lèi)；無(wú)基礎(chǔ)肺炎支原體、多西環(huán)素（強(qiáng)力）；疾病者感嗜血桿菌、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；肺炎衣原體等1、2代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(lèi)（左氧氟、莫西沙星）

第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同人群常見(jiàn)病原體初始抗菌物選擇

老年人肺炎鏈球菌2代頭孢（呋辛、有基礎(chǔ)流感嗜血桿菌炳烯、克洛）疾病者需氧G-桿菌大環(huán)內(nèi)脂聯(lián)合2

金葡菌代頭孢卡他莫拉菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)

第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同人群常見(jiàn)病原體初始抗菌物選擇需住院治療肺炎鏈球菌2代頭孢菌素單用不入ICU者流血嗜血桿菌或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶肺炎衣原體抑制劑或聯(lián)合需氧G-桿菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)金葡菌呼吸喹諾酮類(lèi)混合感染（包頭孢噻肟、曲松括厭氧菌）或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需入住ICU者

不同人群常見(jiàn)病原體初始抗菌物選擇

A組肺炎鏈球菌頭孢噻肟、曲松無(wú)銅綠假流血嗜血桿菌或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯單胞菌感肺炎支原體呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合染危險(xiǎn)者需氧G-桿菌氨基糖苷類(lèi)

金葡菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶嗜肺軍團(tuán)菌抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需入住ICU者

不同人群常見(jiàn)病原體初始抗菌物選擇

B組A組常見(jiàn)病+抗銅綠假單胞菌藥（他有銅綠假銅綠假單胞菌定、吡肟、亞胺培南、單胞菌感美羅培南、哌同/舒巴染危險(xiǎn)者坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或再加用氨基糖苷類(lèi)抗銅綠假單胞菌頭孢聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)環(huán)丙或左氧沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天初始抗菌治療后的評(píng)估初始抗菌治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估：

1、臨床有效

2、缺乏治療反應(yīng)

3、臨床惡化意在目的——評(píng)估

1、診斷正確與否

2、用藥是否合理、有效第52頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天初始抗菌治療臨床有效

首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可有改善；

WBC恢復(fù)胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善明顯，不一定考慮痰病原菌如何，仍可維持原治療方案。癥狀明顯改善后可改為口服序貫治療。第53頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天初始治療后無(wú)改善或惡化1藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)，調(diào)整藥物并重復(fù)病原體檢查2為特殊