【臨床醫(yī)學】頭頸胸外科教案

外科學教案首頁

教師：余峰彬

標題：顱腦損傷學時:理論2學時

教學目的：1.簡述顱內(nèi)壓增高的原因，說出臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

2.說出頭皮損傷、顱骨骨折的診斷和治療原則。

3.能對顱腦損傷病人進行病情觀察。

AL工”當卜安

教學重點:顱內(nèi)高壓的原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治摟療原則、頭皮損傷、顱骨骨

折人

教學難點:顱底骨折

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解掌握顱內(nèi)壓增高的原因、

臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、頭皮損傷、顱骨骨折。結合損傷病理圖

片及病案分析加深學生對理論知識的理解。

教具:powerpoint課件、病案、教材

作業(yè)布置:學生預習腦損傷。

授課內(nèi)容:見千頁

學教學活動

教內(nèi)容及時間

王忠誠神

顱內(nèi)壓增高increasedintracranialpressure經(jīng)外科黃

?正常顱內(nèi)壓盧頁內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。主要由腦脊液靜水壓和血管埔軍校

張力變動的壓力組成，通常以腦脊液的壓力來代表，可通過直接腦室穿刺或側臥腰穿測定?；脽?/p>

正常成人顱內(nèi)壓為0.7~2.0kPa,兒童為0.5~1.0kPa。顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0kPa時稱為顱內(nèi)壓增5，

高。

?顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)顱內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、腦血流）體積與顱腔容積是相對穩(wěn)定而幻燈

適應的，腦組織短期不可能被壓縮，腦血流為保證腦功能而穩(wěn)定。因此，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)①主

要是通過腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，并加快吸收，減少分泌來實現(xiàn)。但腦脊液只占顱腔

容積的10%,其代償是有限的。②?部分靠顱內(nèi)的靜脈血加快排出顱腔外。③PaO2增高或

PaCO2降低，腦血管收縮，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低；PaO2降低或PaCO2增高，腦血管擴

張，腦體積增加，顱內(nèi)壓升高。

【病因和分類】幻燈

顱內(nèi)容物的增加①腦組織體積的增加：見于各種原因引起的腦水腫②顱內(nèi)占位病變：如5

盧頁內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫或囊腫③腦血流增加：各種高血壓、動靜脈畸形、PaO2降低頓內(nèi)占位

或PaCOz增高，腦血管擴張④腦脊液增加：腦積水致顱高壓。圖示

顱腔狹小見于狹顱癥、顱底凹陷癥、顱骨凹陷型骨折、內(nèi)生性顱骨骨瘤、顱骨過早骨化。

顱內(nèi)壓增高按病因分有彌漫性顱內(nèi)壓增高和局灶性顱內(nèi)壓增高，按病程分為急性、亞

急性和慢性顱內(nèi)壓增高。

【機理】主要機理有:性理調(diào)節(jié)功能喪失；腦脊液循環(huán)障礙；腦血液循環(huán)障礙；腦水腫。

【臨床表現(xiàn)】頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征。u幻燈

?1.頭痛:頭痛是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨及晚間加重是其特點，5

頭痛與病變部位常不相關，多在前額及雙顆，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。常因

咳嗽、用力、低頭活動時加重。

?2.嘔吐:可成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關系

不大而與頭痛劇烈程度有關。位于后顱窩及第四腦室的病變較易引起嘔吐。

?3.視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。雖然有典型的眼底所見，但患者多無

明顯自覺癥狀，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺癥狀

只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達30秒左彳i,稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，

常與頭痛程度平行.如果弱視發(fā)作頻繁時提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導致視力永久性

喪失。

?4.其他癥狀:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復視等癥狀。

顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥幻燈

?柯興（Cushing）氏反應：早期腦組織對急性缺氧代償出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸5

深慢；后期失代償出現(xiàn)血壓下降，脈搏細快，呼吸淺而不規(guī)則，甚至呼吸停止。

?腦疝是顱內(nèi)壓增高引起死亡的直接原因：常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

?小腦幕切跡疝又稱潁葉海馬鉤回疝，是顆葉腦組織（鉤回，海馬回）移位，被擠入小腦幕

切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側動眼神經(jīng)而出現(xiàn)進行性意識障礙，患側瞳孔散大，對側肢體

癱瘓，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂。

?枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，是枕骨大孔后緣的小腦扁桃體被擠入枕骨大孔，壓迫延髓

生命中樞而出現(xiàn)劇烈頭痛，反復嘔吐，頸項強直或強迫頭位，意識障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孔及

肢癱改變，可迅速出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。

學教學活動

教內(nèi)容及時間

【診斷】幻燈

?癥狀：如顱高壓三主征迅速出現(xiàn)，柯興（Cushing）氏反應明顯時，多為急性顱

腦損傷；逐漸加重者常為顱內(nèi)腫瘤。先有某些神經(jīng)損害癥狀，如視神經(jīng)或面、

聽等顱神經(jīng)損害或肢體運動、感覺異常，多見于顱內(nèi)占位性病變。

?輔助檢查：

?腰穿測壓：大于2.OkPa可確定有頓高壓，同時檢查腦脊液生化指標，如白細胞增多，示有

炎癥；若細胞數(shù)正常而蛋白增加（蛋白細胞分離），應考慮腫瘤；腦脊液均勻血性，表示有

出血等。頓高壓客觀體征已明顯者應禁止腰穿，以免促成腦疝。

?頭顱X線平片：如顱縫增寬、腦回壓跡加深、蝶鞍擴大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等

顱高壓征象。

?CT和MRI：是神經(jīng)外科定位定性診斷有價值的方法。

?顱腦A超：幕上占位性病變使中線波向對側偏移3nlm以上。視頻

?腦造影檢查：有腦血管、腦室、氣腦造影，其中腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內(nèi)占位

性病變常用的方法。特別是DSA可有效了解顱內(nèi)腫瘤的血供及腦血管畸形。其它有腦電圖

及放射性同位素掃描等。

【治療】

?㈠病因治療：如切除腫瘤，清除血腫，控制感染，防

幻燈

治水腫等。

?（二）降低顱內(nèi)壓

?1.減輕腦水腫，縮減腦體積：脫水利尿首選甘露醇和速尿，脫水期間限制入水量在1500ml

左右,以10%GS為主，并注意防治水電解質(zhì)紊亂。脫水利尿還可用50%甘油鹽水

60ml,bid-qid,或10%甘油500ml快速靜滴,30%尿素轉化糖或尿素山梨醇,50%GS；雙克,

氨苯喋咤等。地米或氫可等激素及人體血清白蛋白也可減輕腦水腫。

?2.減少腦脊液：可選用乙酰哇胺250mgtid能減少50%的腦脊液；腦室穿刺或引流可直接降

低顱內(nèi)壓為手術贏得時間，必要時腦脊液分流到頸外靜脈或腹腔吸收。

?3.減少腦血流：昏迷或高熱者可冬眠低溫降低腦的代謝利氧耗，使腦血流減少；氧療法使

PaO2增高或PaC02降低，腦血管收縮，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低，通過吸氧（面罩、呼吸

機或高壓氧）或過度換氣來實現(xiàn)。

?4.擴大顱腔容積：去骨瓣外減壓及切除部分腦組織的內(nèi)減壓可挽救病人生命，但應慎重選

擇。

教學活動

教學內(nèi)容及時間

顱腦損傷craniocerebralinjury

?顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10?20%,僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居

首位?；脽?/p>

?平時多見閉合性損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時主要為火器性顱腦損傷。

?顱腦損傷的中心問題是腦損傷。

頭皮損傷

scalpinjury幻燈

頭皮圖片

頭皮血腫

?皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴

散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時需頭顱x

線攝片檢查才能明確?；脽?/p>

帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動脈或導血管破裂引起。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚帽狀腱膜

至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升.下血腫圖

?骨膜下血腫：多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折片

和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過5，

顱縫。在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。血腫感染

?治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1?2周左右多能自行吸收。較大的血腫常成膿腫切

需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)三次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增開引流

大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。

凡已經(jīng)感染的血腫均需切開弓I流。

幻燈

頭I||

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一（與帽狀腱膜層是否破裂有關），

創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行

閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克.

治療急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術中注意有無顱

骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修

復。對傷后2?3H以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。

頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱

膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克?；脽?/p>

治療急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包臨床舉例

好備用，爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或將

撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺

損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般

感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達板障的鉆孔或將顱骨外板鑿除，待

肉芽組織生長后植皮。

教學活動

教學內(nèi)容及時間

顱骨骨折（fractureoftheskull）

5

分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4：1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)

腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。

幻燈

顱蓋骨折

?按骨折形式分為：（一）線性骨折：可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或

為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。

頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜

脈竇時:應警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。（二）凹陷骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表

現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組手術圖解

織，并進而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。

?治療：原則是手術復位。手術指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積

的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織,

引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高

者也應手術，反之則無需手術。術前必須作好充分的輸血設備，以防止骨折整復時大出血。

幻燈

顱底骨折

10

顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按其發(fā)生部位分為：

（-）顱前窩骨折常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進眶內(nèi)，

眶周皮下及球結合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時，腦脊液可經(jīng)額竇

或篩竇由前鼻孔流出，成為腦存液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進入顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)積氣。篩板圖示

及視神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。

（-）顱中窩骨折常累及顆骨巖輸，腦膜和骨膜均破裂時，腦行液經(jīng)中耳由鼓膜裂幻燈

孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦香液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第VU或vm顱神

經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和潁骨內(nèi)側可傷及腦垂體和第n、in、N、v及VI顱神經(jīng)。如果傷

及頸內(nèi)動脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動脈海綿竇痿而出現(xiàn)搏動性突眼；頸內(nèi)動脈如在破裂孔或在

頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。

（三）顱后窩骨折骨折累及撅骨巖部后外側時，多在傷后2?3日出現(xiàn)乳突部皮下瘀幻燈

血.（Battle征）。骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血；骨折累

及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即IX?刈顱神經(jīng)）受累的癥狀，

如聲音嘶啞，吞咽困難。

診斷：主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片檢查僅30?50%能顯示骨折線，必要時行

顱基位片，斷層攝片或CT掃描等檢查?；脽?/p>

治療：這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻

出血和腦有液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起盧頁內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停

止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時，應及時手術，進行腦脊液屢修補，封閉瘦口。

對碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應盡早手術去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬

于開放傷，均需給予抗生素治療。

外科學教案首頁

教師：余峰彬

標題：腦損傷學時：理論2學時

教學目的：說出腦震蕩、腦挫裂傷的診斷和治療原則。

簡述開放性腦損傷及腦損傷后并發(fā)癥的診斷和治療原則。

說出顱內(nèi)血腫的診斷和治療原則。

教學重點:腦震蕩、腦挫裂傷、開放性腦損傷、顱內(nèi)血腫"L互――」

教學難點:4血腫

教學活動：通過教師對腦震蕩、腦挫裂傷、開放性腦損傷、顱內(nèi)血腫的精細講

解，讓學生理解掌握其診斷和治療原則。結合損傷病理圖片及病

案分析加深學生對理論知識的理解。

教具：powerpoint課件、病案、教材

作業(yè)布置：自學顱內(nèi)腫瘤。

授課內(nèi)容：見千天

教學活動

教學內(nèi)容及時間

腦損傷

5

一、閉合性腦損傷

（-）損傷原因、方式和機理

原因：閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓

傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。

方式：7.直接損傷：腦損傷圖

?①加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。示

?②減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在

著力部位的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。

?③擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。

?2.間接損傷：

?①傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；幻燈

?②甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如

甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。

?③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈

傳遞到腦部致傷。腦損傷圖

?機理：閉合性腦損傷的機理比較復雜，其主要致傷因素有二：片

（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；

（2）山于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。

（-）閉合性腦損傷的分類J1

幻燈

?病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，10

包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎上逐漸發(fā)展起來的病理改

變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。

?臨床分類：格拉斯哥昏迷分級（glasgowcomascale,簡寫GCS,）對傷者的睜眼、警語和

運動三方面的反應進行記分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。據(jù)此，再

加上意識障礙的時間因素將病例分為：（1）輕型：GCS,13—15分，傷后意識障礙在20分

鐘以內(nèi)；（2）中型：GCS,9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；（3）重型：GCS,幻燈

3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。

格拉斯哥昏迷分級（G.C.S.計分）幻燈

睜眼反應言語反應運動反應

正常睜眼4回答正確5遵命動作6

呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5幻燈

刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4

無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應1

教學活動

教學內(nèi)容及時間

（三）腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)幻燈

?1.原發(fā)性腦損傷5

?腦震蕩：

?病理腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學改變?nèi)琰c狀

出血、水腫。故一般認為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識障礙的發(fā)生機

理，為腦干網(wǎng)狀結構損害所致。

?臨床表現(xiàn)

?意識障礙傷后立即出現(xiàn)，一般不超過半小時。

?逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。

?傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種

生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等。

?神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗正常。

腦挫裂傷：幻燈

?病理腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可在腦深部。位于表面者呈點片狀出血。如腦皮10

質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。在鏡

下可見點片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結構不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫

裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。此外，腦傷常并發(fā)彌漫性腦腫脹，

以小兒和青年頭傷后多見，一般多在傷后24小時內(nèi)發(fā)生；兩側大腦半球廣泛腫脹，腦血管

擴張、充血、腦血流量增加，腦體積增大，腦室，腦池縮小。由于腦水腫，腦腫脹導致顱內(nèi)

壓增高或腦疝：嚴重者引起死亡，輕者3~7天后逐漸消退，顱內(nèi)醫(yī)也隨之降低。那些被損

壞的腦組織，最終山小膠質(zhì)細胞清除并由星形細胞增生所修復。傷灶小者留下單純的疤痕，

巨大者則成為含有腦脊液的囊腫,;范薯可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶。如蛛網(wǎng)膜

與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后腦枳水。較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周，多有

普遍性腦萎縮，腦室相應擴大學如某處尚者較大的疤痕存近腦室周部有被疤痕牽拉變形的

現(xiàn)象。幻燈

?臨床表現(xiàn)：意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長超過30分鐘，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)

昏迷至死或植物生存。

?顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐，生命體征也出現(xiàn)相應變化；血壓一般正常或偏高，脈搏

正?；蚣涌?，呼吸正常或急促。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱

內(nèi)血腫導致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時應注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等?；脽?/p>

?神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即

出現(xiàn)相應體征；如一側運動區(qū)損傷則對側錐體束征或偏癱。腦干損傷時，兩側瞳孔不等大或

極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強

直等癥狀。當延髓損時出現(xiàn)嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或

低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀?；脽?/p>

實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液：壓力增高，有不等數(shù)量的紅血球。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。

血液：白血球顯著增高，分類左移而嗜酸球銳減，紅細胞容積明顯降低，血漿蛋白下降（常

為白蛋白下降，球蛋白相對增高）。血糖、乳酸和非蛋白氮增高，動脈和靜脈血含氧量降低

和二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功

能受損發(fā)生尿毒癥，最后導致腎功能衰竭而死亡、可出現(xiàn)蛋白尿，尿素排出增多及糖尿等。

教學活動

教學內(nèi)容及時間

2.繼發(fā)性腦損傷幻燈

?顱內(nèi)血腫在閉合性顱腦損傷中占10%左右。在重型顱腦損傷中占40?50%。15

?病理由于顱內(nèi)血腫導致顱內(nèi)壓增高，腦疝的發(fā)生。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占頓腔總容積

的5%左右，即相當70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴

有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20?30毫升，

幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。

?顱內(nèi)血腫的病理生理變化當血腫體積不斷增大，就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均，使腦組織

從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱之為腦疝。幕上的腦組織（撅葉的

海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱之為小腦幕切跡疝或顆葉鉤回疝。幕下的小

腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)，稱之為枕大孔疝或小腦扁桃體疝。腦疝發(fā)生時：移

位的腦組織推移并壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損害。牽拉、壓迫盧頁神經(jīng)使之受損，牽拉壓迫

腦干血管，引起腦干出血、缺血、軟化。堵塞腦脊液循環(huán)通路，加速顱內(nèi)壓增高，從而造成

惡性循環(huán)，使病情迅速惡化?；脽?/p>

臨床表現(xiàn)：小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。②意識

改變：表現(xiàn)嗜睡、昏迷。③瞳孔改變：壓迫動眼神經(jīng)，初期病側瞳孔縮小，繼之散大。晚期

可出現(xiàn)雙側瞳孔散大。④運動障礙：壓迫腦干，初期對側偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去

大腦強直。⑤生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和

體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。

?枕大孔疝：裹現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、害命體征紊亂和頸項強直、疼痛。其特點是呼吸血腫圖解

循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停。

顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間分為青型，72小時以內(nèi)者為急性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超

過3周為慢性型，按解剖部位分下列幾類（圖）。幻燈

?Wwk，■一

1A

不同部位顱內(nèi)血腫的鑒別

血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫（多見）腦內(nèi)血腫

受傷方式多見于加速性損傷多見于減速性損傷見于加、減速損傷

血腫與著力部位血腫多發(fā)生在暴力作多發(fā)生在暴力作用的見于著力部位或對血腫圖片

的關系用部位對沖部位，特別是枕部沖部位

著力時

骨折與血腫關系常伴有骨折，血腫在與骨折關系小，可無骨多有凹陷骨折或穿

骨折處折，若有骨折，血腫多通傷

發(fā)生在對沖部位

出血來源硬腦膜上的血管、靜腦皮質(zhì)血管斷裂腦骨血管斷裂

脈竇和板障血管，其

中最常見的是腦膜中

動脈

血腫好發(fā)部位潁、額、頂潁極頒底、額極額頂額、潁葉，常與硬膜

下血腫并存

原發(fā)性腦傷輕重重

意識變化多有明顯的中間清醒可有中間清醒，但多不昏迷漸深，少中間清

期明顯,甚至無醒

清除血腫后預后最好較好好

教學活動

教學內(nèi)容及時間

（四）診斷

?病史：主要包括：①受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。②傷后意識障礙變化情況。5

③傷后作過何種處理。④傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。

?體格檢查：①意識障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。②頭部檢查，注意頭皮損傷,

耳鼻出血及滲液情況，③生命體征要作重點檢查，以了解顱內(nèi)壓增高，延髓功能狀態(tài)以及有幻燈

無休克等。④瞳孔應注意對比雙側大小、形狀和對光反應情況。⑤運動和反射改變。

?輔助檢查：①顱骨X線平片：應作常規(guī)檢查，照正、側位片或特殊位。開放傷更有必要，

以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。②腰椎穿刺：了解腦脊液壓力和成分改變,

但對已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應視為禁忌。③超聲波檢查：對幕上血腫可借中線波

移位，確定血腫定側，但無移位者，不能排除血腫。④腦血管造影：對顱內(nèi)血腫診斷準確率

較高，是一項可靠的診斷方法。⑤電子計算機斷層（CT）和磁共振（MRI）檢查，對顱腦損

傷診斷，是目前先進的檢查技術。

（五）治療幻燈

?1.輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1?2周，注意觀察生命體征，意識和瞳5

孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。

?2.中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變，清醒

病人可進普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，總量每II2000毫升左右。

顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應用抗菌素。

?3.重型：一

?（1）保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機能障礙，以及頻繁嘔吐等幻燈

因素極易弓!起呼吸道機械阻塞*應及時清除呼吸道分泌物，對預計昏迷時間較長或合并嚴

重頜面?zhèn)约靶夭總邞皶r行氣管切開，以確保呼吸道通暢。

?（2）嚴密觀察病情，傷點72小時內(nèi)每毒小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時檢查

意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。

?（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外頭高位。②脫水治療：常而：速尿幻燈

20?40mg,日3次；20%甘露醇250ml，快速滴注，每日2?4次；③持續(xù)腦室外引流④冬

眠低溫療法⑤巴比妥治療⑥激素治療⑦輔助過度換氣

?（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用

?（5）手術治療：?目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或幻燈

解除腦疝。

?手術包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術和腦組織清創(chuàng)減壓術。手術圖解

?顱內(nèi)鉆孔探查：血腫清除術應注意：1,確診后迅速手術。正確選擇鉆孔部位，據(jù)損傷機理,

瞳孔散大側別，可能發(fā)生的血腫類型等安排鉆孔先后順序。2,鉆孔前應作好骨瓣開顱設計,

以便血腫清除和止血。3,注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。

?清創(chuàng)、減壓術：對腦挫傷、腦水腫嚴重者應進行清創(chuàng)、減壓術。

?（6）防止并發(fā)癥，加強護理：早期應以預防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給,

防止褥瘡和加強功能訓練等。

教學活動

教學內(nèi)容及時間

二、開放性腦損傷

開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。平時以后者為多見，如刀、斧砍傷等，戰(zhàn)時由各種5

火器造成，兩者處理原則基本一致。唯火器性腦損傷的傷情一般更復雜，更嚴重。

-（-）火器性顱腦損傷的分類：幻燈

?非穿透傷：占火器傷總數(shù)的70%,其包括頭皮軟組織損傷、開放性顱骨骨折，但硬腦膜完

整，少數(shù)亦可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。

?穿透性：占火器傷總數(shù)的30%左右，有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較

嚴重，常合并血腫，其死亡率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49.3?60.6%,后期約30%。第二

次世界大戰(zhàn)時降至15%。近年的死亡率仍在10%以上，死亡原因為：①腦部重要區(qū)域損傷;

②并發(fā)顱內(nèi)血腫；③合并傷與休克；④顱內(nèi)感染等.圖解

?據(jù)傷道形狀可分為：

（-）損傷機理和病理：原發(fā)傷道區(qū)。外周為腦挫裂傷區(qū)。腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。

（三）臨床表現(xiàn)：幻燈

?意識障礙：初期多有昏迷，傷后出現(xiàn)中間清醒或好轉期或初期無昏迷，以后出現(xiàn)進行性意

識障礙，再轉入昏迷者，有顱內(nèi)血腫可能。長期昏迷者，多因廣泛腦挫裂傷，腦干傷或長期

腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均

可使腦部傷情加重以致昏迷加深。

?生命體征：重型傷員，多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者，可早期發(fā)

生呼吸緊迫，緩慢或中間歇性呼吸。柯興（Cushing）氏反應是顱內(nèi)壓增高，腦受壓和腦疝

的危象。常示有顱內(nèi)血腫。傷后出現(xiàn)高熱，除丘腦下部損傷外，要警惕顱內(nèi)感染，肺炎和尿

路感染等并發(fā)癥。傷后全身衰竭時，雖有上述感染，體溫不一定升高。

?眼部征象：常出現(xiàn)病側瞳孔進行性散大。腦干傷時，瞳孔可縮小、擴大或時大時.小。

?運動、感覺與反射障礙，取決于具體傷情。

?顱內(nèi)壓增高，早期由于顱內(nèi)血腫、急性腦水腫和顱內(nèi)感染。晚期主要由于腦膿腫所致。

?腦膜刺激征：常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起，也應注意顱頸部傷的可能。

（四）診斷：要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。要強調(diào)頭顱X線檢查。對疑幻燈

有顱內(nèi)感染者，可進行腰穿和腦背液檢查。對腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷

方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。

（五）處理幻燈

1.急救和后送：

2.顱腦清創(chuàng)：

3.特殊類型傷的處理：

三、顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥的防治幻燈

?外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘦

?外傷性動脈性鼻出血：

?腦膨出：

?腦膿腫：

?外傷性癲癇:

?顱骨骨髓炎：

?顱骨缺損：

?顱腦傷后綜合征：

教學活動

教學內(nèi)容及時間

病案

15

?某患者,男28歲，不慎由1.5米高處向后跌倒,左枕部著地,受傷后呼之不應,對

周圍事物及刺激無反應.30分鐘后漸清醒，感頭昏頭痛，嘔吐.1小時后病人再次

進入昏迷.檢查左側瞳孔輕度縮小，光反應遲鈍.右側下肢癱瘓,顱骨X線片發(fā)現(xiàn)

左枕線形骨折,骨折線通過橫竇.

?1.提出診斷及依據(jù)2.提出治療原則

診斷:①左枕線形骨折②左側硬腦外血腫

依據(jù):①中間清醒②左側瞳孔縮?、踃線骨折線通過橫竇.

治療:手術清除血腫，術后按腦挫裂傷處理.

病案2幻燈

10

?患者，男25歲，工人，主訴，頭部外傷2小時。2小時前在建筑工地勞動，不

慎被建筑架上落下的木塊擊中頭部，當時患者即神志喪失，呼之不應，鼻腔流血,

20分鐘后被送到附近醫(yī)院，患者已清醒，能回答醫(yī)生所提問題，檢查，雙測瞳

孔等大，以后又嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，訴頭痛，呈嗜睡，又急診轉來

我院。檢查：T37C,P56次/分，R17次/分，血壓18.09/10.6Kpa,昏

迷，右測額潁部有擦傷，鼻部有血跡，頸部無異常，心率慢，雙肺及腹部未見

異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側瞳孔0.5cm,光反應遲鈍，左瞳孔0.3cm.左例肢體活

動差。超聲波檢查：中線被左移0.7cm,X線檢查：右顆骨線形骨折。

?1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.寫出本病的治療方案。

診斷:①右側硬腦膜外血腫②右顏骨線形骨折

依據(jù):①外傷史②中間清醒③傷側瞳孔大，對側肢癱④超聲波中線移⑤X線顯示骨折線

治療:手術清除血腫，術后按腦挫裂傷處理.

顱內(nèi)腫瘤自學

外科學教案首頁

教師：余峰彬

標題：甲狀腺疾病學時：理論2學時

教學目的：1.列出甲亢手術適應癥、術前準備、術后并發(fā)癥。

2.簡述亞甲炎、慢性淋巴性甲狀腺炎的診斷和治療原則。

3.說出甲狀腺瘤、甲狀腺癌的診斷和治療原則。

+_________

■

教學重點:用盤手術適應癥、術前準備、術后并發(fā)癥W亞甲炎、慢性淋巴性甲

狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌4!

教學難點:甲亢術前準備、術后并發(fā)癥、亞甲炎、甲狀腺癌

教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，并結合有關圖解、圖示，讓學生理

解掌握甲亢手術適應癥、術前準備、術后并發(fā)癥、亞甲炎、慢性

淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌有關理論知識。

教具：powerpoint課件、教材

作業(yè)布置：頸部包塊如何判斷其良惡性？

授課內(nèi)容：見千天

教學活動

教學內(nèi)容及時間

幻燈結合

甲狀腺和甲狀旁腺外科疾病板書

一、甲狀腺的解剖和生理概要5

甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。甲狀腺由兩層被膜包裹；

內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，解剖和生

與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。手術分離甲狀腺時，應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺理圖解圖

借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。示

因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。

甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間幻燈

有廣泛的吻合；故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結扎，也不會發(fā)生缺血。甲狀腺的靜脈幻燈

有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈

的前方，亦導致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導致無名靜脈。

甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結。

喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交

錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，經(jīng)

甲狀舌骨膜進入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布

至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術中應避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）

和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。甲狀腺激素的合成和分泌受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的

促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。

甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都利顯著影響。=幻燈

二、單純性甲狀腺腫5

（-）病因及病理：①合成甲狀腺激素原料（碘）的缺乏；是引起單純性甲狀腺腫的主要原

因，稱為“地方性甲狀腺腫”/②甲狀腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和

絕經(jīng)期、算體的代謝旺盛、甲狀腺激素的需要量增加，促使甲狀腺腫大,③甲狀腺激素很物

合成和分泌中某一環(huán)節(jié)的障礙，隱性遺傳的先天缺陷如過氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏。

單純性甲狀腺腫最顯著的改變是濾泡的高度擴張，充滿大量膠體，而濾泡壁細胞變?yōu)楸馄健?/p>

形態(tài)方面，單純腫可分為彌慢性和結節(jié)性兩種。前者見于青春期，后者多見于流行區(qū)。

結節(jié)性甲狀腺腫常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血）和局部的纖維化和鈣

化等。有惡變可能。

（-）臨床表現(xiàn)：早期，雙側甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無結節(jié)，可隨吞咽上下幻燈

移動。捫及結節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。圖解圖示

結節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。①壓迫氣管：氣管移位或彎曲；扁平。由于內(nèi)腔變窄，呼吸發(fā)生

困難。氣管壁長期受壓，可以軟化，引起窒息。②壓迫食管引起吞咽不適。③壓迫頸深部大

靜脈，可引起頭頸部血液回流障礙，多見于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀

腺腫。臨床出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張。④壓迫喉返神經(jīng)，可引

起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)，可引起霍納氏（Horner）綜合癥。

結節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。

（三）治療：幻燈

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，應多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2.20歲以前年輕人，以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。

3.以下情況應及施行甲狀腺大部切除術。①已發(fā)展成結節(jié)性甲狀腺腫者②壓迫氣管、食管、

喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。③胸骨后甲狀腺腫。④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。⑤結

節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者。⑥結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

教學活動

教學內(nèi)容及時間

三、甲狀腺機能亢進癥（Hyperthyroidism）的外科治療幻燈

（-）外科治療的地位：5'

甲狀腺大部切除術仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法?？辜谞钕偎幬锊荒芨渭?/p>

亢，也不能代替手術，如果用抗甲狀腺藥物治療療效不能鞏固者一，應考慮手術治療。

青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術者外，均可手術治療。

手術適應證：?藥物治療不能緩解,停藥又復發(fā)者；?甲狀腺腫大明顯，伴壓迫癥狀者;?有惡變

可能者；?不能長期服藥，或產(chǎn)生毒性反應者；?繼發(fā)性甲亢者；?高功能性腺瘤。

至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死

亡、妊娠中毒癥等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4?6

個月，仍應考慮手術治療；到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分

娩后再行手術治療。

甲亢類型與癥狀

類型：①原發(fā)性甲狀腺機能