不明原因肺炎診治標準及診療規(guī)范

關于不明原因肺炎診治標準及診療規(guī)范內(nèi)容不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的診斷標準不明原因肺炎的處理原則第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進行性加重。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例有流行病學相關性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天目的加強不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和疫情處理的規(guī)范管理；及時發(fā)現(xiàn)SARS；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不明原因肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于傳染病認識“UP”必須先認識普通肺炎第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；2.發(fā)熱或者體溫不升；3.肺實變體征和/或濕性羅音；4.外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病日益增加，傳染性強；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結核及混合感染發(fā)病增加；UP的病因?qū)W復雜－－惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－典型病原體；肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團桿菌－－非典型肺炎，呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強的傳染力；SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視；肺炎病原體日趨復雜化?；旌闲愿腥臼古R床表現(xiàn)多樣化，往往導致了初次治療的失?。魂幮詶U菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)病率增加；真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎；非感染因素可致肺損傷。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲小⑵胀ǜ忻敖?jīng)典非典型肺炎：軍團病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天12大葉性肺炎第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天13肺段實變第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天14男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細菌性肺炎動態(tài)變化第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天157天后，病變部分吸收第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1642天后，病變完全吸收第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天17小葉肺炎第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天18軍團菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側病變。陰影可位于肺野上部或下部。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天19急性軍團桿菌肺炎圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天20軍團菌肺炎－－進展期進展后:引起整個肺葉實變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約50％患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天21例2第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天22病毒性肺炎病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進展為肺泡實變影像。由于細小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天24支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天252天后，病變進展，為磨砂玻璃影第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天26

4天后，病變吸收

血清檢查證實為支原體肺炎

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天27人禽流感肺炎X線表現(xiàn)第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天283天后復查病變進展迅速第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天29SARSX線表現(xiàn)第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天30肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺炎診斷注意事項流行病學：特殊職業(yè)暴露（動物接觸、病原學研究）、傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域既往史與個人史：用免疫抑制劑者，如進行化療、抗移植排斥治療等，應考慮少見病原體可能，如巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲病等癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀體格檢查：肺部羅音、皮疹、淋巴結等WBC計數(shù)和分類影像學特征：暈癥、膿胸、膿腫痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色病情嚴重程度、進展速度、多臟器衰竭抗生素療效第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學檢查細菌學檢查：痰涂片與培養(yǎng)非典型病原體檢查：雙份血清病毒學檢查：血清學、培養(yǎng)病理學：真菌性肺炎第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不明原因肺炎病例同時具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎病例：①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進行性加重。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SARS預警指標符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預警病例：（1）地市專家會診不能排除SARS（2）兩例以上有可疑流行病學聯(lián)系的（3）重點人群發(fā)生：醫(yī)務人員、研究人員、接觸動物人員（4）死亡病例第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天人禽流感預警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例（1）接觸禽類人員（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在性材料人員中發(fā)病（3）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死亡第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范治療建議單用：肺炎鏈球菌廣譜B－內(nèi)酰胺類抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯類對入ICU患者若無綠膿桿菌感染危險者，推薦使用廣