小兒肺系疾病的中醫(yī)藥調(diào)治

關于小兒肺系疾病的中醫(yī)藥調(diào)治概述肺系疾病是兒科臨床最常見的一類病證

其中病毒性感染占優(yōu)勢

中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病的特色第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天概述小兒常見肺系疾病

感冒支氣管炎肺炎哮喘反復呼吸道感染

《小兒藥證直訣·脈證治法》“肺主喘。實則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長出氣。”肺臟病證的病機特點:肺氣失調(diào)主要臨床特征:氣息失調(diào)而喘息證候辨別:虛實辨證為主第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的總病機小兒肺系疾病病機特點為肺氣失調(diào)，宣肅失司肺主氣功能表現(xiàn)為清宣和肅降兩方面向上向外為宣，向下向內(nèi)為肅肺氣宣發(fā)，則呼氣順暢，腠理開合有致，濁氣外泄肺氣肅降，則吸氣平穩(wěn)，氣液通利調(diào)達，清氣內(nèi)收肺吸入自然界之清氣，與脾胃運化水谷之精氣相合布于全身，維持小兒正常生理活動和生長發(fā)育第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的證候特點

肺系疾病辨證之要在虛實辨證發(fā)病之初以實證為主病久及反復發(fā)作者以虛證居多

《小兒藥證直訣·脈證治法》“肺主喘”指出肺系疾病主要證候是呼吸氣息的改變—“喘”

實證證候：氣急喘促,胸悶性情煩亂,傷津

虛證證候：哽氣和呼氣延長第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的早期證候

風寒證和風熱證的區(qū)別

感冒的風寒感冒證和風熱感冒證

支氣管炎的風寒咳嗽證和風熱咳嗽證

肺炎的風寒閉肺證和風熱閉肺證

哮喘的寒性哮喘和熱性哮喘第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的診察要點“喘”的量化指標可確定為呼吸頻率加快

我們在科研中提出正常呼吸頻率：3月～1歲40～30次/分

1～3歲30～25次/分超過相應年齡正常值上限為氣喘輕度≤10次/分，中度11～20次/分，重度≥21次/分第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的診察要點臨床觀察到小兒（尤嬰幼兒）患肺系疾?。ǚ窝?、哮喘）首先表現(xiàn)為呼吸頻率的改變（“喘”）國外資料提出小兒肺炎的診斷和療效評價呼吸頻率增快比肺部濕性啰音、X線胸片的炎性病灶更為重要第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的診察要點在兒科臨床上小兒，特別是嬰幼兒常不能主訴是否惡寒、頭痛不會咯痰，不知痰液是清是黃

風寒證和風熱證的證候鑒別注重采用望診和聞診第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的診察要點望診

惡寒：見風畏縮、蜷縮母懷、欲近暖處寒戰(zhàn)、皮膚起雞皮疙瘩等舌苔：寒證薄白熱證薄黃（初起可薄白）咽部：依據(jù)咽部辨證咽部不紅為風寒證，咽部紅腫為風熱證聞診啼哭不寧：常因疼痛（頭痛、身痛、腹痛）寒證哭聲較突然、間歇而尖厲、陣陣發(fā)作熱證哭聲較持續(xù)、響亮，久哭者聲音沙啞第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的辨證要點肺氣失宣與肺氣失肅的辨證感冒證屬肺氣失宣支氣管炎多屬肺氣失宣肺炎證屬肺氣閉郁（失宣、失肅）哮喘多屬肺氣失肅咳嗽：每咳單聲或二三聲多屬肺氣失宣連咳、嗆咳氣逆，咳劇引吐屬肺氣失肅哮喘：哮鳴喘促屬肺氣失肅而上逆初起鼻塞流清涕、噴嚏咳嗽屬肺氣失宣以上證候也都可以宣肅失司二者兼有第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病的辨證要點小兒肺系疾病病程遷延及反復發(fā)作者主要包括反復呼吸道感染與哮喘緩解期多從肺、脾、腎不足，痰飲留伏辨證我們認為還應結(jié)合氣、陰、陽辨證近年來臨床觀察：該類患兒反復發(fā)病多由肺氣虛弱、衛(wèi)表不固衛(wèi)陽不足、營陰外泄第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺系疾病臨床治療要領

第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天概述小兒肺系疾病的主要病機是肺失宣肅辨證治療以宣肺、肅肺而調(diào)肺氣為綱結(jié)合疾病寒溫屬性而溫肺、清肺小兒肺系疾病多夾痰而溫化、清化臨床總結(jié)感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性期辨證用藥規(guī)律可以用以下圖表歸納第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺系疾病用藥規(guī)律溫

肺

清

肺

宣發(fā)肺氣

桂枝荊芥防風蘇葉羌活麻黃杏仁桔梗百部

薄荷牛蒡子蟬蛻桑葉菊花金銀花連翹大青葉魚腥草生石膏

肅肺瀉肺

麻黃射干旋復花白前紫菀款冬花

桑白皮地骨皮前胡枇杷葉黃芩梔子金蕎麥一枝黃花

燥濕化痰

法半夏陳皮茯苓細辛干姜

浙貝母瓜蔞皮黛蛤散竹瀝僵蠶

滌痰降氣

白芥子蘇子萊菔子沉香

葶藶子青礞石枳殼猴棗

第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻黃既能宣肺，又能肅肺蘇葉、蘇子，桑葉、桑白皮一物兩用其葉輕清宣肺，子、皮質(zhì)重瀉肺若需宣肅兼施，又可二者同用細辛、沉香用量1～3ｇ枳實、枳殼

《本草綱目》：“枳實、枳殼，……大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳殼利胸膈，枳實利腸胃?！?/p>

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒感冒中辛溫解表與辛涼解表藥的運用感冒為外感表證，發(fā)病機理為肺衛(wèi)失宣，故治療當以疏風解表為主屬風寒感冒者，治宜辛溫解表，方選荊防敗毒散加減屬風熱感冒者，治宜辛涼解表，方選銀翹散加減第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天辛溫解表與辛涼解表藥的運用注意事項因小兒體屬稚陰稚陽，無論風寒風熱發(fā)汗不宜太過且小兒為“純陽”之體，感邪之后，容易寒從熱化，或熱為寒閉，形成寒熱夾雜之證。單獨用辛溫解表藥，往往汗出而熱不解；單獨用辛涼解表藥，又常汗出不暢此時常取辛溫、辛涼并用之法配合，方能達汗出表解，熱清正復之目的第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用肅降與宣發(fā)的聯(lián)系在生理情況下二者相互依存和相互制約，在病理情況下又常相互影響二者一升一降，共同完成肺的各種生理功能肅降與宣發(fā)的區(qū)別如疾病初期大多為失宣，后期多為失肅；有表證多為失宣，由表入里后多為失肅；寒邪大多導致失宣，熱邪大多導致失肅；實證大多為失宣，虛證大多為失肅?？人蕴刀嗾邞嗫紤]肺氣失宣，干咳痰多者多考慮失肅第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用

肺氣宣發(fā)與肅降的對立統(tǒng)一關系，通稱為“肺失宣降”。一般來說，外邪犯肺，多以肺氣不宣為主，肺氣不降為輔。內(nèi)傷則常以肺失肅降為主，肺氣不宣為輔。故在治療上也各有側(cè)重，外感咳嗽，治以宣肺散邪；內(nèi)傷咳嗽，治以降肺下氣如外邪犯肺，肺氣不宣，則治宜祛邪宣肺，諸如解表宣肺、化痰宣肺、清熱宣肺、散寒宣肺、潤燥宣肺法等。因肺為嬌臟，不耐藥物氣味之偏，宜輕宣。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用

內(nèi)傷咳嗽以肺的肅降功能失常為主，氣機不降而上逆，肺氣不降，故見胸悶憋氣；肺氣上逆，則咳嗽氣喘；痰隨氣逆，則咳痰量多。治療立足“降”字，采用清熱、養(yǎng)陰、化痰止咳等法，方劑如“蘇子降氣湯”之類，用藥宜苦降酸收、質(zhì)重的沉降之品。由于肺氣的宣降作用是對立統(tǒng)一的，因此宣肺有助于降肺氣，降肺氣也有助于肺氣的宣發(fā)。故“調(diào)肺氣”當也應有“宣肺”與“肅肺”之分，但二者又不能截然分開第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用具有宣肺功能的藥物，大多有宣散肺氣、祛散表邪、祛痰的作用，同時也具有止咳、平喘、利水的作用。例如麻黃、細辛、干姜、生姜、前胡、牛蒡子、桔梗、桑葉、南沙參、白芥子等藥。其中有溫性的，也有偏于涼性的藥物具有肅肺功能的藥物，大多有降肺氣、清肺熱、止咳、平喘、化痰、利水、潤肺、止盜汗的作用。例如杏仁、川貝母、馬兜鈴、旋覆花、枇杷葉、款冬花、桑白皮、地骨皮、麥冬、葶藶子、車前子、椒目等。此外，百部、五味子亦屬于肅肺范圍。還有一些藥物，具有較好的化痰、止咳、平喘的作用，但對肺氣是宣散，還是肅降區(qū)分不太明顯的藥物，如浙貝母、紫菀、白前、蘇子等。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用就方劑的配伍來說，大多方劑中，宣肺藥與肅肺藥同用以調(diào)整肺氣。但何者為主，何者為輔，不同方劑是有明顯區(qū)別如麻黃湯以宣肺為主，但配有杏仁是肅肺的小青龍湯以宣肺為主，用麻黃、細辛、干姜，辛溫宣肺力量很強，但配有五味子是肅肺的。此外，還有芍藥略有收斂作用，甘草緩急，以防發(fā)散太過瀉白散是清肺熱、肅肺氣的藥方。力量不強，未配宣肺藥，只用甘草起緩和作用清燥救肺湯也有清肺熱、肅肺氣與潤肺的功能。方中有杏仁、麥冬、枇杷葉三味肅肺藥，只配一味桑葉，宣肺力量很弱第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宣肺、肅肺法在小兒咳嗽治療中的應用桑杏湯中用桑葉、南沙參宣肺，用杏仁肅肺，象貝母能宣能肅，是輕微的宣肺配輕微的肅肺，所以本方屬于輕清之劑三子養(yǎng)親湯以白芥子為主藥，使痰易于咯出，主要在于宣發(fā)肺氣，雖然蘇子能宣能降，而萊菔子所降的是脾胃之氣，間接影響到肺氣，此方肅肺作用是輕微的己椒藶黃丸中有椒目、葶藶子肅肺利水，使痰飲從小便而去，當然屬于肅肺之方。防己祛風利水，能入肺經(jīng)，亦屬于降。大黃雖不入肺經(jīng)，但瀉火攻下，必然有利于肺氣之肅降第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)藥可以在小兒哮喘的防治中發(fā)揮作用嗎中醫(yī)藥治療兒童哮喘具有獨特的優(yōu)勢，特別是在哮喘緩解期的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，并取得了較好的臨床療效，通過中醫(yī)藥對全身進行調(diào)節(jié)，扶正固本，提高機體抵抗力，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減輕哮喘發(fā)作病情，提高哮喘患兒生存質(zhì)量方面發(fā)揮了重要的作用雖然中醫(yī)藥治療哮喘在我國和世界華人中有很大的影響，但很少能進入西方市場，目前人們認為這與中醫(yī)藥的研究缺乏標準化和科學化的療效評價有很大關系第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥1.過敏學說與祛風西醫(yī)較早提出過敏學說，并強調(diào)抗過敏治療中醫(yī)可歸于“風證”范疇，哮喘的突發(fā)性、反復性符合風證“善行而數(shù)變”的特點風邪外風（既來自自然界的不正之氣），內(nèi)風（人體本身臟腑氣血陰陽的異常變動滋生）第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥治療上不外乎外風宜疏解、內(nèi)風宜鎮(zhèn)攝兩方面如柴胡、蘇葉、荊芥、防風等，疏利上焦之氣鉤藤、蟬衣等防止引動肝風白僵蠶、地龍等可利于通絡中之風痰不少祛風藥具有提高細胞免疫功能、減輕機體對過敏因素的應激反應、拮抗組織胺、抗過敏性炎癥的作用第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥2支氣管痙攣學說與治氣西醫(yī)的支氣管痙攣學（介質(zhì)、β一受體、氣道高反應學說），認為降低氣道高反應是治療哮喘的重要途徑中醫(yī)認為肺氣壅塞、宣肅失司、氣機不利，氣逆于上而致哮喘發(fā)作朱丹溪認為“善治痰者，不治痰而治氣”?！爸螝狻崩谇宄瓡r的氣壅、痰阻、血淤，是降低氣道高反應的有效方法。治肺氣常用方法有開宣、肅降、清瀉、潤斂等，是目前治療哮喘的主流第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥3.炎癥學說與化痰西醫(yī)的支氣管哮喘的炎癥學說已被普遍認同通過研究，現(xiàn)已證實由變應原、病毒、細菌、物理因素及化學因素等誘發(fā)的氣道炎癥是支氣管哮喘的主要病理基礎由氣道炎癥所導致的氣道高反應和氣道通氣障礙是支氣管哮喘發(fā)病的主要原因氣道炎癥產(chǎn)生的滲出物、分泌物與脫落的各種細胞則是產(chǎn)生“痰”的物質(zhì)基礎。因此，西醫(yī)認為消炎治療才是根本，首選糖皮質(zhì)激素，提倡吸人療法

第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥中醫(yī)治認為哮喘專主于痰，有“治哮不治痰非其治也”之說化痰之法主要根據(jù)痰的性質(zhì)，“熱痰清之，濕痰燥之，風痰散之，郁痰開之，硬痰軟之，食積痰消之，在上者吐之，在中者下之，中氣虛者，更宜固中氣以運之”。(清·馮兆張《錦囊秘錄》)另外，小兒哮喘的發(fā)病與“痰蘊狀態(tài)”體質(zhì)(即過敏性體質(zhì))有關，其肺脾腎不足是根本，肺虛有痰宜保肺以滋其津液，脾虛有痰宜培脾以化其痰涎，腎虛有痰宜補腎以引其歸臟，“使欲治痰而不治其所以痰，則痰終不能治而哮喘何以愈哉。”(景岳全書·喘促)第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥4粘附分子學說與化瘀

90年代以來提出的粘附分子學說被稱為繼過敏學說、支氣管痙攣學說、炎癥學說之后的“第四個里程碑”最新研究證實粘附分子能使炎癥細胞附著血管后，發(fā)生血管內(nèi)粘附，進而穿過靜脈端毛細血管后移向氣道粘膜，發(fā)生血管間粘附。認為粘附分子參與介導多種炎癥細胞的粘附和跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)移，是哮喘發(fā)病的重要機制之一西醫(yī)抑制粘附分子表達和合成的藥物主要有糖皮質(zhì)激素，色甘酸鈉，環(huán)飽菌素A、氨甲喋呤，金制劑等第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥中醫(yī)有“久病必有瘀”之說，而瘀與風、氣、痰關系密切治瘀與治風、治氣、治痰結(jié)合，是中醫(yī)的辨證論治方法如古方蘇子降氣湯用當歸就屬痰瘀同治之意。治痰要活血，活血則痰化已知活血化瘀中藥可改善微循環(huán)，改善炎癥病灶，抑制血小板粘附聚集以及血栓素A2的合成，抗炎，抗過敏，穩(wěn)定肥大細胞膜，消除粘膜水腫，修復上皮損傷及氣道重塑，清除氧自由基，改善通氣功能及缺氧狀態(tài)，并有一定的鈣通道阻滯作用?；钛黾罢掣椒肿拥难芯繉槲覀儜梅肿用庖邔W方法治療哮喘提供新思路第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥5免疫調(diào)節(jié)與補虛研究發(fā)現(xiàn)哮喘病人有細胞免疫低下，如玫瑰花結(jié)，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率顯著低于正常；血清補體CH50,C3水平低下;IgE增高等免疫異常。免疫治療采用胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、卡介苗、麻疹疫苗、哮喘疫苗等治療方法中醫(yī)藥的免疫調(diào)節(jié)作用大致歸納為:實則瀉之，為免疫抑制劑；虛則補之，為免疫促進劑；補虛瀉實，為免疫調(diào)節(jié)劑第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒哮喘現(xiàn)代研究與中醫(yī)藥“理虛有三本，肺脾腎是也”，歷代醫(yī)家均主張從肺脾腎三臟著眼施扶正固本之治哮喘有一個從實(肺氣未虛)轉(zhuǎn)虛(肺氣虛)的過程，可表現(xiàn)為肺功能減退及免疫功能低下。肺為氣之主，腎為氣之根，哮喘日久，必延及腎有學者認為，哮喘無論臨床有無腎虛之證，皆存在隱匿性腎虛。腎主骨生髓，為中樞免疫器官，兼有骨髓與胸腺的作用補腎治療可增強抵抗力，減少氣道炎癥第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺炎喘嗽病機演變中的氣血相關論人之氣血互依互用，古云“氣運乎血，血本隨氣周流，氣滯則血亦凝矣”肺炎喘嗽的基本病機是肺氣郁閉，肺氣郁閉必致血運不暢而形成瘀血，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，瘀阻肺絡，可加重肺氣郁閉，肺氣郁閉又進一步產(chǎn)生瘀血，二者互為因果，形成病理循環(huán)第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺炎喘嗽病機演變中的氣血相關論肺炎喘嗽的形成，主要由于外邪侵犯于肺，導致肺閉痰阻初起風邪外襲而為病，風邪多夾熱夾寒而為患，其中以風熱為多見。風熱閉肺，煎熬血液，則血液流動澀滯，運行遲緩，而形成瘀血“血得寒則凝”，風寒閉肺，“寒性收引”，血行不暢亦成瘀血若感邪熾盛，或失于治療，病情進展，則邪郁化熱，熱灼津液成痰，痰熱交阻，閉阻氣道，肺氣為之上逆肺主氣而朝百脈，心主血脈而行血第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺炎喘嗽病機演變中的氣血相關論肺與心的關系，主要是心主血和肺主氣的關系，也即血和氣的關系，誠如《素問·五臟生成論》所言：“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺”。心血和肺氣是相互依存的，血的運行有賴于氣的推動，而氣的運行亦需要血的運載，氣寓于血中，二者不可分離。故有“氣為血之帥，血為氣之母”之說。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺炎喘嗽病機演變中的氣血相關論聯(lián)結(jié)心肺之氣的中心環(huán)節(jié)，主要是宗氣，宗氣為積于胸中之氣，乃肺吸入之清氣與脾胃化生之水谷精氣相合而成，具有“貫心脈以行氣血，走息道以司呼吸”的作用痰熱閉肺，呼吸不利，宗氣生成障礙，則心血運行不暢而產(chǎn)生瘀血。心血瘀阻，心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽不振，又進一步影響肺氣宣發(fā)肅降而加重肺氣閉塞肺與肝的關系主要表現(xiàn)在氣機升降方面。肺氣主降，肝氣主升，二者一降一升，對全身氣機的調(diào)暢發(fā)揮著重要的作用。肺氣郁閉，肅降無權(quán)，肝氣不升，氣機郁滯，肝臟藏血失調(diào)，瘀血乃成肺炎喘嗽后期，肺氣已虛，肺陰亦傷，氣虛運血無力，陰虛火旺灼血，亦可形成瘀血。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺炎的中醫(yī)藥辨治體會急性期病機以痰壅肺閉，宣肅失司為主重暢肺氣，化痰泄?jié)崦鞅婧疅?，?cè)重解毒

兼顧次證，解痙活血第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒肺炎的中醫(yī)藥辨治體會恢復期

小兒病毒性肺炎治療后往往痰熱漸消，而氣虛、陰傷之象顯露，治療當漸轉(zhuǎn)為扶正為主，扶正可清余邪，不可一味拘執(zhí)于邪毒未凈而過用苦寒，損傷小兒正氣健脾益氣，肅肺化痰養(yǎng)陰益氣，潤肺止咳調(diào)和營衛(wèi)，扶正達邪多種療法并舉中藥成藥、藥物外治、針灸推拿等第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒反復呼吸道感染1.診斷標準2.病機證候特點肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和證兼見為多3.治法:補肺固表、調(diào)和營衛(wèi)4.反復呼吸道感染“不是邪多而是正虛”的理解

“四季脾王不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生”5.小兒反復呼吸道感染的中醫(yī)辨治第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天小兒反復呼吸道感染的中醫(yī)辨治反復呼吸道感染營衛(wèi)失和證的辨證及治療臨床表現(xiàn)：關鍵不在邪多而在正虛，以汗出多而不溫，咽紅，扁桃體腫大，或久咳不愈等為辨證要點治療：扶正固表，調(diào)和營衛(wèi)（即溫衛(wèi)陽、斂營陰、固肌腠）選方：黃芪桂枝五物湯加減第42頁,共48頁，2024